SUPERSALUD - Concepto 0056264de 2014

CONCEPTO 56264 DE 2014 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Número Concepto 2-2014-056264

Tema: E URGENCIAS Y PAGO DE SERVICIOS DE SALUD DE TRÁNSITO La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: En primer lugar, es necesario recordar que de conformidad con los artículos 44

, 48 , 49 , 50 de la Constitución Política, al literal a) del artículo 3 de la ley 10 de 1990, el numeral 2 del artículo 159 de la ley 100 de 1993, el artículo 67 de la Ley 715 de 2001 y el parágrafo del artículo 20 de la ley 1122 de 2007, el Estado tiene el deber de garantizar a todos los habitantes del Territorio Nacional la atención inicial de urgencias. En consecuencia, ninguna Institución Prestadora de Servicios de Salud podrá negarse a prestar la atención inicial de urgencias según se lee de las normas en comento: Así, su prestación será obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud que tengan dicho servicio habilitado, aún sin que medie la existencia de contrato o autorización previa , pues su prestación constituye una garantía a favor del afiliado. (artículo 159 Ley 100 de 1993) En consecuencia, la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las

entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica y del régimen al cual se encuentre afiliado. No se requiere convenio o autorización previa de la Entidad Promotora de Salud respectiva o de cualquier otra entidad responsable o remisión de profesional médico, o pago de cuotas moderadoras. Esta atención, no podrá estar condicionada por garantía alguna de pago posterior, ni afiliación previa al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención en salud integral derivada de accidentes de tránsito con cargo a la Compañía de Seguros que expidió la Póliza del Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito SOAT; dicho SOAT es un contrato bilateral, de carácter obligatorio celebrado entre el propietario del vehículo automotor y una Compañía de Seguros debidamente autorizada por la Superintendencia Financiera. Debe tenerse en cuenta que el SOAT hace parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, razón por la cual se rige por principios como el de la integralidad del servicio, la continuidad del tratamiento, el cual se encuentra reglamentado por el Decreto 3990 de 2007. La citada disposición normativa prevé que se entienden por servicios médico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el

tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Igualmente se entienden losservicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias. La remisión de un paciente a una IPS que no cuente con el nivel de complejidad necesario para suministrar la atención médico-quirúrgica, no generará derecho a reclamación, con excepción de lo relativo a la atención inicial de urgencias. Sólo podrá efectuarse remisión de pacientes a la red de otro municipio en aquellos casos en los cuales se trate de la red más cercana posible o cuando quiera que en el municipio en que ocurrió el evento no se cuente con el nivel de complejidad requerido. Para hechos ocurridos antes de la expedición y vigencia del decreto ley 00 19 de 2012, el artículo 2 º. del Decreto 3990 de 2007 señaló que las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados.

Con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:

1. Servicios médico-quirúrgicos . En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas pol itrau matizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.

Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la entidad administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades.

Dichos servicios comprenden: a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias; b)

Hospitalización; c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; d) Suministro de medicamentos; e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos; f) Servicios de diagnóstico; g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis. Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidospor la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo. Cuando se trate de la población pobre no asegurada, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes. A su vez, respecto al derecho a reclamar el artículo 3 ibídem dispone que tendrán acción para reclamar las indemnizaciones por las coberturas otorgadas, a la entidad aseguradora o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o

privadas habilitadas para brindar los servicios específicos, que hubieren prestado dichos servicios o quienes hubieren cancelado su valor; la víctima que sea declarada incapacitada permanentemente; los beneficiarios en caso de muerte; quienes hubieren realizado el transporte al centro asistencial y quienes hubieren sufragado los gastos funerarios, para tal efecto deberán presentar la reclamación en los formularios establecidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social, acompañados, según sea el amparo afectado, de los anexos respectivos señalados en el decreto relacionado. Para el caso de las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, públicas o privadas, podrán presentar reclamación exclusivamente para los servicios que hubieren prestado , respecto de los cuales, a la fecha de la prestación, se encontraban habilitadas para brindar, de manera que en los casos en que se requiera la prestación de un servicio para el cual no estuvieren habilitadas, deberán remitir al paciente, mediante los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a otra IPS que sí cuente con la citada habilitación, la que contará con acción para reclamar esos servicios. Para la reclamación, se aplican las disposiciones contenidas en el artículo 4 del Decreto 3990 de 2007.Los formularios que adopte el Ministerio de Salud y de Protección Social para las reclamaciones de los beneficios previstos en las normas vigentes así como la exigencia de los documentos correspondientes a cada cobertura, serán obligatorios a más tardar el 1o de junio de

2008. En consecuencia, a partir de la vigencia del Decreto 3990 de 2007 y hasta dicha fecha, se podrán presentar las reclamaciones en los formularios vigentes a la fecha de publicación dicho decreto.

Mediante la Resolución 1915 del 28 de mayo de 2008 el Ministerio de la Protección Social hoy

de 2007 y hasta dicha fecha, se podrán presentar las reclamaciones en los formularios vigentes a la fecha de publicación dicho decreto. Mediante la Resolución 1915 del 28 de mayo de 2008 el Ministerio de la Protección Social hoy Ministerio de Salud y de Protección Social adoptó los formularios para reclamar las indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007. Las IPS habilitadas podrán presentar sus reclamaciones de manera electrónica, con firma digital, con un certificado digital emitido por una entidad certificadora abierta, debidamente autorizada para el efecto por la Superintendencia de Industria y Comercio. A más tardar el 1o de junio de 2008 el administrador fiduciario del Fosyga habilitará este servicio, conforme a las condiciones de operación que determine el Ministerio de la Protección Social hoy Ministerio de Salud y de Protección Social. Las compañías de seguros también podrán habilitar este mecanismo de recepción de las reclamaciones, utilizando para ello las mismascondiciones de operación. El Decreto 3990 de 2007 señala: Artículo 5 CONTROLES “Por tratarse de uno de los planes de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, quienes tienen a su cargo el pago de las indemnizaciones a las que se refiere el presente decreto, deberán objetar las reclamaciones en las cuales no se encuentre debidamente demostrada la ocurrencia del hecho o la cuantía de la indemnización o esta ya se hubiere reconocido. Para el efecto, deberán cruzar los datos que constan en las reclamaciones con

aquella información disponible sobre pagos ya efectuados por el mismo concepto por otra aseguradora o la Subcuenta ECAT del Fosyga, sobre pagos efectuados por las Administradoras de Pensiones y de Riesgos Profesionales, sobre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y aquellas que prestan servicios de ambulancia habilitadas, sobre vehículos automotores, y las demás que se estimen pertinentes.” Artículo 6 “PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN. Las compañías de seguros y la Subcuenta ECAT de Fosyga deberán cancelar el valor de los gastos facturados que no hubieren sido objetados dentro del término previsto en el artículo 1080 del Código de Comercio. Dentro del mismo plazo, deberán poner en conocimiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud las objeciones a los gastos facturados. PARÁGRAFO 1o. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán atender las objeciones dentro del mes siguiente a la notificación, para cuyo efecto deberán soportar debidamente su pretensión. Las compañías de seguros contarán con un plazo de quince (15) días contados a partir de la fecha en que la IPS desvirtúe las objeciones, para cancelar el saldo restante del valor de los gastos reclamados o en su defecto notificar a la IPS que se mantienen los motivos de la objeción. Cuando la IPS no desvirtúe las objeciones dentro del término establecido, se entiende que las acepta y desiste de su reclamación, sin perjuicio de las acciones judiciales a las que hubiere lugar.

PARÁGRAFO 2o. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán adoptar los mecanismos tendientes a garantizar el adecuado diligenciamiento y recopilación de la información requerida en los formularios determinados por el Ministerio de la Protección Social y demás datos necesarios para el pago. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad encargada de vigilar que las precitadas instituciones den observancia a lo ordenado en esta disposición y de imponer las sanciones por el incumplimiento de la obligación anotada. PARÁGRAFO 3o. Las compañías aseguradoras podrán repetir las indemnizaciones pagadas contra la Subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, cuando demuestren que la póliza que ampara el respectivo accidente de tránsito es falsa; de igual manera la Subcuenta ECAT del Fosyga podrá repetir contra la compañía de seguros que corresponda, cuando detecte que el vehículo estaba asegurado para la época del accidente de tránsito.” Respecto a hechos acaecidos una vez entrada en vigencia el Decreto Ley 0019 de 2012, en elCapítulo VIII denominado Trámites, procedimientos y regulaciones del sector administrativo de salud y protección social los artículos 112 a 115 disponen aspectos específicos relativos a la póliza; recursos para el pago de las indemnizaciones por accidentes de tránsito; repetición de créditos a favor del Fosyga y la reclamación de recursos reconocidos por la subcuenta ECAT DEL

FOSYGA.

Por último le informo que en virtud de lo dispuesto en los artículos 38 y 41 de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 126 , 127 y 138 de la Ley 1438 de 2011, le permite a los prestadores de servicios de

Por último le informo que en virtud de lo dispuesto en los artículos 38 y 41 de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 126 , 127 y 138 de la Ley 1438 de 2011, le permite a los prestadores de servicios de salud y a las compañías aseguradoras del SOAT acudir a esta Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o de la facultad jurisdiccional, para dirimir los desacuerdos en materia de glosas, reconocimiento y pago que no hayan sido posible de solución directa. El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente,

MARÍA FERNANDA DE LA OSSA

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)