SUPERSALUD - Concepto 0060138de 2016

CONCEPTO 60138 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

GLOSAS CONTRATO POR CAPITACIÓN Referenciado: 1-2016-079689, 1-2016-079690

Respetada doctora (...): En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: La consulta. “La EPSS (...) ha venido implementando una minuta de contratación para los contratos de cápita, fundamentada especialmente en lo establecido en la Resolución 3253 de 2009 “por la cual se establecen los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad mediante el mecanismo de pago por capitación”. En dicha minuta, las EPSS (...) incluye una cláusula que textualmente dice: “INCUMPLIMIENTO DE METAS. El incumplimiento del Contratista de una de las metas de cobertura, resolutiva u oportunidad pactadas será causal de glosa para dicha meta y dará lugar al descuento de la proporción acordada en el primer pago que se genere con posterioridad a la determinación del incumplimiento, sin perjuicio de la obligación para las partes de realizar un análisis de causalidad de los resultados insuficientes y formular el correspondiente plan de mejoramiento.” sin embargo supeditada la cobertura a “Atender a todos los afiliados remitidos por los funcionarios del Contratante en el marco de su plan de inducción a la demanda” (...) En observancia a esta situación, respetuosamente solicitamos a esa oficina que se permita establecer un análisis de esta situación y se determine si es legal o no la aplicación de la Resolución 3253 de

de su plan de inducción a la demanda” (...) En observancia a esta situación, respetuosamente solicitamos a esa oficina que se permita establecer un análisis de esta situación y se determine si es legal o no la aplicación de la Resolución 3253 de 2009, pese a que es contraria al artículo 52 , de la Ley6 1438; que igualmente se determine si esta práctica de aplicar glosas a un contrato de capitación, se enmarca dentro de las prohibiciones de las que habla el Artículo 53 de la mencionada ley, ya que este mecanismo de contratación de servicios, desconoce el concepto de UPC establecido por la leyes vigentes y los conceptos de la Corte Constitucional en sus sentencias: C-1480/00, C828 /01 y C197 /12 y atenta contra el equilibrio financiero de las entidades contratadas”. Marco normativo y conclusión. La ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otrasdisposiciones”, en el artículo 179 dispone:

“ARTICULO. 179

.- CAMPO DE ACCIÓN DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

Para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control

de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el consejo nacional de seguridad social en salud”. (Subrayado fuera de texto) Es decir, las EPS para garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios de salud contemplados en el POS, prestan directamente los servicios o pueden contratar con IPS suscribiendo diferentes modalidades de pago como es la capitación. Ahora bien, la Ley 1438 de 2011 en su artículo 52 , indicó un conjunto de reglas que deben aplicarse en los contratos de pago por capitación. “ARTÍCULO 52 . CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud: 52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad , siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación. 52.2 La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo. 52.3 La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud. PARÁGRAFO TRANSITORIO. Se podrá hacer contratación por capitación de las actividades de

prevención y promoción, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atención Primaria en Salud y rendición pública de cuentas, hasta el año 2013.” (Negrillas fuera de texto). Conforme con lo anterior, la contratación de la prestación de servicios de salud amparada en la modalidad de pago por capitación, es una figura reglada dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual únicamente puede ser utilizado para los servicios de baja complejidad. Respecto a la capitación, el artículo 2.5.3.4.4 del Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social “, define esta forma de pago de la siguiente manera:“ARTÍCULO. 2.5.3.4.4 MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

A. Pago por capitación. Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas. (...)" A su vez, los artículos 2.5.3.4.6 y 2.5.3.4.7 ibídem, indican las condiciones mínimas que deben incluir los acuerdos de voluntades para la prestación de los servicios de salud mediante el

mecanismo de pago por capitación, indicando:

“ARTÍCULO 2.5.3.4.6

. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN LOS

ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:

1. Término de duración.

2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.

3. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.

4. Servicios contratados.

5. Mecanismos y forma de pago.

6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.

7. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.

8. Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.

9. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.

10. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.

11. Mecanismos para la solución de conflictos.

12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.

(...)ARTÍCULO 2.5.3.4.7

. CONDICIONES MÍNIMAS QUE SE DEBEN INCLUIR EN LOS

ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MEDIANTE EL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACIÓN. Los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios que celebren las entidades responsables del pago de servicios de salud con prestadores de servicios de salud establecidos en su red para la atención de la población a su cargo, mediante el mecanismo de pago por capitación, deberán contemplar, además de las condiciones mínimas establecidas en el artículo 6 o del presente decreto, las siguientes:

1. Base de datos con la identificación de los usuarios cubiertos con el acuerdo de voluntades.

2. Perfil epidemiológico de la población objeto del acuerdo de voluntades.

3. Monto que debe ser pagado por el responsable del pago por cada persona con derecho a ser atendida, en un período determinado, en el marco de los servicios convenidos o pactados con el prestador de servicios.

4. Identificación de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en la capitación, de acuerdo con la codificación que establezca el Ministerio de la

Protección Social.

5. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención, que tengan en cuenta la normatividad vigente .

6. Condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago.

7. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de voluntades, asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago. (...)”(Negrillas fuera de texto).

De acuerdo con lo anterior, uno de las condiciones mínimas que se deben establecer en el acuerdo de voluntades entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago es la modalidad de pago, cuando se dispone la capitación se debe incluir el número de personas a ser atendidas, el paquete de servicios a que tendrían derecho, y entre otros, las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención. En virtud de las disposiciones establecidas en el artículo 2.5.3.4.12 del Decreto Único, al Ministerio de la Protección Social (hoy de Salud y Protección Social) se le asignó la facultad de expedir un manual único de glosas, devoluciones y respuestas, en el que se estableciera la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, que fuera de obligatoria adopción por todas las entidades del SGSSS. De esta forma, fue expedida la Resolución 3047 de 2008, adoptando los formatos y procedimientos para la autorización de servicios de salud y el manual único de glosas, devoluciones y respuestas a que deben sujetarse las relaciones entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud. Posteriormente, el Ministerio realizó unas modificaciones a la Resolución 3047de 2008 a través de las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012. Los artículos 3, 4, 5 y 6 de la Resolución 416 de 2009, “Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la Resolución 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones”, indican: “ARTÍCULO 3. Adicionar a la Tabla No. 2 Codificación Concepto Especifico del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 el siguiente Código y Concepto Especifico:

CÓDIGO

CONCEPTO ESPECÍFICO

54

No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 el siguiente Código y Concepto Especifico:

CÓDIGO

CONCEPTO ESPECÍFICO

54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación ARTÍCULO 4. Adicionar a la Tabla No. 3 Código de Glosa del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 los siguientes Códigos Específicos y descripción:

GENERAL

ESPECÍFICA

DESCRIPCIÓN

Facturación

1 54 Incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactada en el contrato por capitación Autorización

4 38 Traslado en ambulancia. ARTÍCULO 5. Modificar el numeral 1 del Manual de Usa del Anexo Técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará así:

1. Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la capita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

ARTÍCULO 6. Adicionar un código a la tabla que hace parte del Numeral 1 del Manual de Uso del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, con el siguiente contenido: 154 Incumplimiento de las metas pactadas en cobertura,

Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, con el siguiente contenido: 154 Incumplimiento de las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad. Aplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación. El valor de la glosa, será la porción que se haya acordado, de acuerdo con los criterios de evaluación establecidos en el acuerdo de voluntades .“(Negrillas fuera de texto). Así, las situaciones que dan lugar a la configuración de glosas no son susceptibles de definición por las partes que suscriben un contrato; esto no hace parte de lo que puede ser regulado bajo el principio de autonomía de la voluntad. Las causales de glosas son de orden legal, dentro de las cuales se encuentra contemplada el incumplimiento de las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad. Por otro lado, la Resolución 3253 de 2009, “Por la cual se establecen los principios generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en los acuerdos de voluntades mediante el mecanismo de pago por capitación y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 7 , dispone cuales son los lineamientos que se deben utilizar para el seguimiento y evaluación del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad. Igualmente el artículo 8 Ibídem, señala:

“ARTÍCULO 8

. INCUMPLIMIENTO DE LAS METAS. El incumplimiento por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud de una de las metas de cobertura, resolutividad u oportunidad pactadas en los acuerdos de voluntades conforme a lo previsto en la presente resolución, será causal de glosa para dicha meta y dará lugar al descuento de la porción acordada en el primer pago que se genere con posterioridad a la determinación del incumplimiento, sin perjuicio de la obligación para las partes de realizar un análisis de causalidad de los resultados insuficientes y formular el correspondiente plan de mejoramiento. Si luego de tres periodos sucesivos no se logra el cumplimiento de las metas, la entidad responsable de pago, en caso de que el contrato haya sido con una Empresa Social del Estado en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007, podrá solicitar autorización para contratar con una IPS diferente”. De esta manera, se presentan glosas por facturación en los contratos por capitación para el caso de incumpliendo por parte de la IPS de las metas de cobertura, resolutividad u oportunidad, las cuales deben someterse al trámite establecido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011. Igualmente, es importante traer a colación lo dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social en la Circular Externa 20 de 2014, respecto de la aplicación del artículo 52 de la Ley 1438 de 2011, de la siguiente manera: “Conclusiones: (...)

5. Es oportuno señalar que el hecho de contratar bajo la modalidad de pago por capitación no exime a las Empresas Promotoras de Salud y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de dar aplicación a lo establecido en el Decreto número 4747 de 2007, las Resoluciones números 3047 de

a las Empresas Promotoras de Salud y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de dar aplicación a lo establecido en el Decreto número 4747 de 2007, las Resoluciones números 3047 de 2007 <sic, es 2008>, 416 y 3253 de 2009, atendiendo las diferentes etapas que deben cumplir los acuerdos de voluntades a suscribir con los prestadores de servicios de salud”. (Subrayado fuera de texto).De acuerdo con lo anterior, no se encuentran en contravía la Resolución 3253 de 2009 y el artículo 52 de la Ley 1438 de 2011, al contrario, el Ministerio ha sido enfático al indicar que en los contratos por capitación suscritos entre una EPS y una IPS deben cumplir lo establecido en la diferentes normas que regulan este tipo de acuerdo de voluntades. Con todo, en el evento de existir desacuerdo para el reconocimiento de los servicios prestados en salud entre la entidades responsables de pago y el prestador de servicios de salud, las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 en sus artículos 38 y 135 , respectivamente, le otorgan facultades conciliatorias a la Superintendencia Nacional de Salud. De esta manera, si el prestador de servicios de salud decide optar por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos de conciliación podrá realizarse previo el lleno de los requisitos legales, los cuales se encuentran señalados en la página web www.supersalud.gov.co, opción “Delegadas” y luego “función jurisdiccional y de conciliación”. En este mismo sentido, el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, modificatorio del parágrafo 2 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud también podrá, dentro de sus facultades jurisdiccionales, conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo

artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud también podrá, dentro de sus facultades jurisdiccionales, conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del SGSSS. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 - Art. 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)