SUPERSALUD - Concepto 0076162de 2014

CONCEPTO 76162 DE 2014 () <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Número Concepto 2-2014-076162

Tema: E CONCEPTO MECANISMOS PARA EL RECOBRO A LAS EPS La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8, numeral 3, del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la solicitud de la referencia, en los siguientes términos: De acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.

La Ley 100 de 1993, en su artículo 157, y el Decreto 806 de 1998, en su artículo 25, preceptúan que todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud, unos en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados hoy población pobre no asegurada . Existen entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud: Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo. Son las personas vinculadas a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los asociados a

Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales. Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana del país. Y una transitoriedad en el sistema, La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada. Son beneficiarios del régimen subsidiado en salud, es decir, de los subsidios a la demanda en salud , toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, focalización, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en las normas reglamentarias. Conforme lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de 1993, los beneficiarios de éste régimen pueden actuar como afiliados al sistema una vez se identifique el monto de los recursos del subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al Régimen Subsidiadoen el respectivo municipio, se efectúe el proceso de priorización de potenciales beneficiarios del régimen subsidiado y se realice la elección de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado

(EPS-S).

De esta forma, con respecto a la población que transitoriamente no se encuentre vinculada a ninguno de los regímenes el SGSSS, el artículo 43 de la Ley 715 de 2001 y el artículo 8 de la Resolución

3042 de 2007 del Ministerio de la Protección Social (Hoy de Salud y Protección Social), asignan a los Departamentos, entre otras, las competencias de: Ejecución de acciones inherentes a la atención en salud de las personas declaradas por vía judicial como inimputables por trastorno mental o inmadurez psicológica, Gestión de la prestación de los servicios de salud de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre no asegurada y de las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda que resida en su jurisdicción , mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, y la financiación de éstos servicios en los niveles de baja, mediana y alta complejidad y especialidad , en el caso de municipios no descentralizados en salud, y en los niveles de media y alta complejidad, en el caso de municipios descentralizados en salud. En este orden de ideas, el Decreto 196 de 2013 señala que el componente de prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, a cargo de los entes territoriales, involucra la población pobre no asegurada y los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud (POS), requeridos por la población afiliada al Régimen Subsidiado. De acuerdo a lo anterior, en lo referente a la internación para manejo de enfermedades en salud mental, el artículo 24 del Acuerdo 029 de 2011 (vigente durante el periodo Enero 1 de 2012 hasta Diciembre 31 de 2013) disponía que, en caso de que el trastorno o la enfermedad mental pusiere en

peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el POS cubriría la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días , los cuales podían sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente.. Del contenido de la normatividad trascrita se colige que, durante la vigencia del acuerdo aludido, en caso de internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental para periodos superiores a 90 días, le correspondería al ente territorial, la financiación de dicho servicio, en virtud de no encontrarse cubierto por el plan obligatorio de salud. Por su parte, al entrar en vigencia la Resolución 5521 de 2013 (Enero 1 de 2014) se estableció que el POS seguiría cubriendo la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. Asimismo, se dispuso que en la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario y que, en caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes (Art 67).En consecuencia, atendiendo a que la Resolución citada no produce efectos retroactivos, solo a partir

del primero (1) de enero de la presente anualidad la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental para periodos superiores a 90 días, siempre y cuando así lo considere necesario el médico tratante, se encuentra cubierta por el POS, por lo que corresponde a las EPS-S asumir el cubrimiento de dicho servicio, con cargo a las fuentes de financiamiento establecidas en el artículo 11 de la Ley 1122 de 2007, y a los entes territoriales aquellos que se hayan suministrado durante la vigencia del Acuerdo 029 de 2011 (Enero 1 de 2012 a Diciembre 31 de 2013). La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

MARÍA FERNANDA DE LA OSSa

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)