SUPERSALUD - Concepto 0086845de 2014

CONCEPTO 86845 DE 2014 () <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Número Concepto 2-2014-086845

Tema: COPAGOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: Es pertinente señalar que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo definido en el numeral 3º del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, concordante con el Acuerdo 260 del CNSSS, estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.

Para los afiliados cotizantes , estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. Y, en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, y el parágrafo del artículo 3

demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, y el parágrafo del artículo 3 del Acuerdo 260 del CNSSS, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes. Ahora bien, los copagos, a que están obligados los beneficiarios en el régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo 2 del Acuerdo 260 del CNSSS. Estos, según artículo 7 del Acuerdo 260 del CNSSS, se aplican a: Los servicios y procedimientos no quirúrgicos del POS que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada,consulta externa por médico especialista, fórmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante, y exámenes de Diagnóstico por Imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

Los servicios del POS de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, Los procedimiento no quirúrgicos necesarios para rehabilitación, como las Terapias (Física, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras); La imágenes diagnósticas invasivas tales como el procedimiento de Endoscopia, rectoscopia y medios de contraste; Los procedimientos de Odontología diferente a consulta, tales como la obturación y la endodoncia. Por lo que, deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de:

1. Los servicios de promoción y prevención.

2. Los programas de control en atención materno infantil.

3. Los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Las enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artículo 6 del Acerdo 260 del CNSSS, esto es a: La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

La consulta externa por médico especialista. La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La atención en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.7. Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastróficas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

8. Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente, según el artículo 19 de la Ley 1438 de

2011.

9. Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente.

La prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011. El cobro de Copagos en el régimen contributivo aplica de la siguiente manera:

SALARIO BASE

COTIZACIÓN

COPAGO

COPAGO MAXIMO POR

EVENTO

COPAGO MAXIMO

ANUAL

(en SMMLV)

(sobre

(en SMMLV)

(en SMMLV) Menos 2De 2 a 5 Tarifas)11,5%17,3% 28,7 %115% 57,5%230% Más de 5 23% 230% 460% SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitación. Así mismo, en materia de pago de Cuotas Moderadoras y de Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema constituyéndose hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En consecuencia, el monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por los artículos 9 y 10 del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto por la atención de un mismo evento: “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo, artículo 9 Acuerdo 260 CNSSS). El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28

del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente, MARÍA FERNANDA DE LA OSSAJefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)