SUPERSALUD - Concepto 0087987de 2016

CONCEPTO 87987 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONCEPTO SOBRE OBLIGATORIEDAD DEL USUARIO DE ESTAR AFILIADOAL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO PARA CONTRATAR PLANES VOLUNTARIOS EN SALUD Referenciado: 1-2016-106244 Respetado señor, La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. “En los contratos suscritos por las partes, no contemplan cláusulas de permanencia y tampoco causal de terminación por usuarios que no tengan POS, es posible terminar el contrato por parte de las Compañías de Medicina Prepagada? Donde quedaría el derecho fundamental a la salud? Qué pasaría con los servicios  prestados ante enfermedades catastróficas, mientras el usuario surte el trámite? PUNTO 2. “Es de obligatoriedad si se tiene las condiciones de cotizar al sistema, es ilógico pensar que se exonere a los usuarios de esta constitución obligatoria, pero lo que se pretende es tener claridad de la aplicación del decreto o de la ley, y que tiempo se podría suministrar al usuario para aportar la documentación correspondiente sin que medie un retiro inmediato.” Marco normativo y conclusión. Procede este Despacho a dar respuesta a los dos interrogantes del peticionario, informando que el Decreto 780 de 2016, establece la definición para PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD, así:

“ARTÍCULO 2.2.4.2 . DEFINICIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias. El usuario de un plan voluntario de salud podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan. (Artículo 18 del Decreto 806 de 1998)”De conformidad con lo anterior, los Planes Voluntarios de Salud son beneficios opcionales y voluntarios en salud, cuya prestación no es obligación del Estado, toda vez que no forman parte del servicio público esencial en salud y que por tal razón son financiados con recursos propios del usuario que voluntariamente accede a contratarlos. Es así que, el particular que los contrata debe dar cumplimiento a lo pactado con la entidad contratante que ofrece un servicio privado de interés público, advirtiendo que, aun cuando se trate de un contrato privado entre una entidad que ofrece estos servicios y el particular, el mismo sí debe ser vigilado por el Estado y las partes contratantes deben dar cumplimiento a lo pactado en el mismo. Es necesario aclarar que estos servicios en salud son diferentes de los establecidos en el Plan de Beneficios en Salud, anteriormente llamado POS, y que en virtud de los principios de universalidad

y solidaridad se deben prestar a toda la población residente en Colombia sin ninguna distinción. Ahora bien, el artículo 2.2.4.4 ., ibídem, indica que los usuarios que toman estos planes voluntarios de salud, deben estar afiliados al Régimen Contributivo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o de beneficiarios, así como las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993. Así mismo, para su renovación los contratantes deben continuar afiliadas al régimen contributivo, tal como señala el artículo en cita, así: “ARTÍCULO 2.2.4.4 . USUARIOS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Los contratos de Planes adicionales, solo podrán, celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios. Las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan. PARÁGRAFO. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del plan voluntario de salud. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida. (Artículo 20 del Decreto 806 de 1998)”

de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida. (Artículo 20 del Decreto 806 de 1998)” En ese orden de ideas, la norma citada exige que los usuarios que contratan estos servicios voluntarios, cumplan con el deber de estar afiliados en el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud lo cual quiere decir que, además, deben estar cotizando en el mismo, tal y como lo establece el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 que reza “la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo” . Lo anterior, toda vez que, este contrato no reemplaza los servicios del plan de beneficios prestados por las EPS, siendo un contrato paralelo que pagan los usuarios que pueden costear unos servicios adicionales a los que el Estado se encuentra en laobligación de proveer. Así mismo, estos contratos deben cumplir con unos requisitos mínimos que se encuentran establecidos en el artículo 2.2.4.1.16 del Decreto 780 de 2016, así:

“ARTÍCULO 2.2.4.1.16

. CONTRATOS CON LOS USUARIOS.

1. REQUISITOS MINIMOS. Los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada

deberán ajustarse a las siguientes exigencias:

A. Su contenido debe ajustarse a las prescripciones del presente Capítulo y a las disposiciones

legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratación entre particulares;

B. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles;

C. El contrato debe contener mención expresa sobre su vigencia que no podrá ser inferior a un (1) año, el precio acordado su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aquel;

D. Serán anexos obligatorios de cada contrato, la solicitud del contratante, las declaraciones del estado de salud de los usuarios las tarifas vigentes y los directorios médicos de las ciudades donde se prestarán servicios;

E. El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes;

F. De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y número de los contratos que tiene suscritos;

G. Cualquier modificación a un contrato vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes.

No se entenderán como válidas las estipulaciones encaminadas a lograr la renuncia del usuario a derechos que se derivan o pueden llegar a derivarse del programa a través de exclusiones o preexistencias que no estaban previstas en el programa original a menos que se trate de un cambio de programa, aceptado voluntariamente por el usuario. Tampoco podrá ser condición impuesta al usuario para renovar sus contratos, el que acepte

modificaciones al régimen que inicialmente acordó en materia de preexistencias o exclusiones o el que se traslade a un determinado programa;

H. El régimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados.

2. RENOVACIÓN. Las entidades, dependencias o programas deberán renovar los contratos a los usuarios a menos que medie incumplimiento de estos”.

3. DE LA PERMANENCIA. Las entidades que presten servicios de medicina prepagada o los usuarios no podrán dar por terminado los contratos, a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte.4. RESERVA. La información que se relaciona en el numeral anterior relacionada con planes de salud estará sujeta a reserva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y sus funcionarios.

(Artículo 15 del Decreto 1570 de 1993, literales c), d) y g) del numeral 1 modificados por el artículo 7 o del Decreto 1486 de 1994; numeral 2 modificado por el artículo 8 o del Decreto 1486 de 1994).” Bajo este precepto, lo contratos deberán ser renovados a menos que exista un incumplimiento por parte de los usuarios, debiendo recordar que una obligación de los contratantes es estar afiliado en el régimen contributivo, esto implica también la obligación de realizar las cotizaciones de acuerdo a lo indicado en la ley, en caso de existir incumplimiento la Entidad Contratista no debe renovar el contrato, así mismo, se establece la cláusula de permanencia en la cual se indica que las partes no pueden dar por terminado el contrato, a menos que medie incumplimiento en las obligaciones por

una de las dos, lo cual permite a la entidad que en cualquier momento verifique el cumplimiento de la obligación del contratante de estar afiliado al Régimen Contributivo en Salud, además de las verificaciones obligatorias que debe hacer al momento de suscribir el contrato y de renovarlo. En conclusión, la entidad autorizada para vender planes voluntarios de salud queda exceptuada de la obligación de verificar previamente la afiliación del contratista y sus beneficiarios a una EPS, cuando este se desafilie del sistema de salud con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando así el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida. Por tanto, en el momento que una persona afiliada al régimen contributivo pierda la capacidad de pago y, en virtud de ello, pueda perder su pertenencia al mismo y el derecho a suscribir un plan voluntario de salud; esto no significa que vaya a quedar desamparada en la prestación esencial del servicio de salud, toda vez que, debe realizar la novedad de cambio de régimen en salud, es decir informar que pasa del contributivo al subsidiado, en donde se le prestarán los servicios contenidos en el Plan de Beneficios en Salud, incluidos los requeridos para enfermedades catastróficas o de alto costo de acuerdo a las coberturas indicadas en la Resolución 5592 de 2015 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi