SUPERSALUD - Concepto 0090079de 2016

CONCEPTO 90079 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONCEPTO SOBRE OBLIGATORIEDAD DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE

POBLACIÓN NO ASEGURADA.

Referenciado : 12016-116592

Respetada señora: La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. “(...) Decreto que ordena dar asegurabilidad a personas que no la tienen y se encuentran hospitalizados ya sea en una IPS o con Hospitalización PHD; lo anterior debido a que la EPS adece

(sic) o coloca como barrera requerir la presencia de la persona a la que se le dará la asegurabilidad, para realizar el debido proceso de afiliación.” “(...) Decreto que regula dar asegurabilidad a personas que se encuentran con enfermedades crónicas o terminales. Las EPS manifiestan no realizar el debido proceso de dar asegurabilidad debido al alto costo de estas enfermedades.” Marco normativo y conclusiones. De conformidad con las preguntas 1 y 2 de la consulta, esta Oficina Asesora Jurídica procede a pronunciarse informando que la Ley Estaturaria 1751 de 2015, establece en su artículo 2 o, en relación con el derecho fundamental a la salud, lo siguiente:

“ARTÍCULO 2

o. NATURALEZA Y CONTENIDO DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD . El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo

colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.” De lo anterior se puede colegir que el Derecho a la Salud es autónomo e irrenunciable y que en elmismo se encuentra incluido el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, la promoción y el mejoramiento del mismo, siendo obligación del Estado adoptar las políticas necesarias para que se dé cumplimiento a lo mandado en el artículo 49 superior. Ahora bien, el artículo 3 o de la Ley 1438 de 2011, indica la obligatoriedad de afiliación a salud de todos los residentes en el país, así:

“ARTÍCULO 3

o. PRINCIPIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Modifícase el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto: “Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud: (...) 3.4 Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia.” Bajo este precepto, es claro que la afiliación al sistema de salud es obligatoria para todos los

residentes en Colombia, lo cual se constituye en uno de los principios enunciados en la ley que es de obligatorio cumplimiento. Así mismo, el Decreto 780 de 2016, en sus artículos 2.1.1.6 , 2.1.3.2 y 2.1.5.1 indican:

“ARTÍCULO 2.1.1.6

PROHIBICIÓN DE SELECCIÓN DE RIESGO POR PARTE DE LAS EPS.

Las EPS no podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su edad o por su estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios. Tampoco podrán negar la inscripción argumentando limitaciones a su capacidad de afiliación según lo dispuesto en la presente Parte. Todas las acciones orientadas a negar la inscripción o desviarla a otra Entidad Promotora de Salud, así como promover el traslado de sus afiliados se considerarán como una práctica violatoria al derecho de la libre escogencia. Las entidades territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco de sus competencias, adelantarán las acciones de vigilancia y control a que hubiera lugar. (Artículo 6 o del Decreto 2353 de 2015)” “ARTÍCULO 2.1.3.2 . OBLIGATORIEDAD DE LA AFILIACIÓN. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia, salvo para aquellas personas que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los regímenes exceptuados o especiales establecidos legalmente. (Artículo 17 del Decreto 2353 de 2015).”

“ARTÍCULO 2.1.5.1 . AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Son afiliados en el Régimen Subsidiado las personas que sin tener las calidades para ser afiliados en el Régimen Contributivo o al Régimen de Excepción o Especial, cumplan las siguientes condiciones:1. Personas identificadas en los niveles I y II del Sisben o en el instrumento que lo reemplace, de acuerdo con los puntos de corte que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social.

2. Personas identificadas en el nivel III del Sisben o en el instrumento que lo reemplace que, a la vigencia de la Ley 1122 de 2007, se encontraban afiliados al régimen subsidiado.

3. Las personas que dejen de ser madres comunitarias y sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensional, en los términos de lo dispuesto en el artículo 164 de la Ley 1450 de 2011. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar elaborará el listado censal.

4. Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. El listado censal de beneficiarios será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).

5. Menores desvinculados del conflicto armado. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF, será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, (ICBF).

6. Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. El listado censal de beneficiarios de esta población será elaborado por las alcaldías municipales.

7. Comunidades Indígenas. La identificación y elaboración de los listados censales de la población indígena para la asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo previsto en el artículo 5 o de la Ley 691 de 2001 y las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. No obstante, cuando las autoridades tradicionales y legítimas lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisben, sin que ello limite su derecho al acceso a los servicios en salud. Cuando la población beneficiaria identificada a través del listado censal no coincida con la población indígena certificada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), la autoridad municipal lo verificará y validará de manera conjunta con la autoridad tradicional para efectos del registro individual en la base de datos de beneficiarios y afiliados del Régimen Subsidiado de Salud.

8. Población desmovilizada. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de las personas desmovilizadas y su núcleo familiar deberá ser elaborado por la Agencia Colombiana para la Reintegración o quien haga sus veces. Los integrantes del núcleo familiar de desmovilizados que hayan fallecido mantendrán su afiliación con otro cabeza de familia.

9. Adultos mayores en centros de protección. Los adultos mayores de escasos recursos y en

condición de abandono que se encuentren en centros de protección, el listado de beneficiarios será elaborado por las alcaldías municipales o distritales.

10. Población Rrom. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población Rrom se realizará mediante un listado censal elaborado por la autoridad legítimamente constituida (SheroRom o portavoz de cada Kumpania) y reconocida ante la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior. El listado deberá ser registrado y verificado por la alcaldía del municipio o distrito en donde se encuentren las Kumpania. No obstante, cuando las autoridades legítimas del pueblo Rrom lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisben.

11. Personas incluidas en el programa de protección a testigos. El listado censal de beneficiariospara la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población incluida en el programa de protección de testigos será elaborado por la Fiscalía General de la Nación.

12. Víctimas del conflicto armado de conformidad con lo señalado en la Ley 1448 de 2011 y que se encuentren en el Registro Único de Víctimas elaborado por la Unidad Administrativa Especial para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas.

13. Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales del orden departamental, distrital o municipal que no cumpla las condiciones para cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El listado censal de esta población será elaborado por las gobernaciones o las alcaldías distritales o municipales.

14. La población migrante de la República Bolivariana de Venezuela de que tratan los artículos 2.9.2.5.1 a 2.9.2.5.8 del presente decreto.

alcaldías distritales o municipales.

14. La población migrante de la República Bolivariana de Venezuela de que tratan los artículos 2.9.2.5.1 a 2.9.2.5.8 del presente decreto.

PARÁGRAFO 1o. Las condiciones de pertenencia al régimen contributivo o a un régimen exceptuado o especial prevalecen sobre las de pertenencia al régimen subsidiado, salvo lo dispuesto para la afiliación del recién nacido. En consecuencia, cuando una persona reúna simultáneamente las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, a un régimen exceptuado o especial o al régimen subsidiado deberá registrarse en inscribirse a una EPS del régimen contributivo o afiliarse al régimen exceptuado o especial, según el caso. PARÁGRAFO 2o. Las reglas de afiliación y novedades de la población indígena y de las comunidades Rrom se seguirán por las normas vigentes a la expedición del presente decreto hasta tanto el Gobierno nacional reglamente la afiliación y los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud de esta población; evento en el cual, el Gobierno nacional adelantará la consulta previa. PARÁGRAFO 3o. En el evento de que la persona cumpla los requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado y rehúse afiliarse, la entidad territorial procederá a inscribirla de oficio en una EPS de las que operan en el municipio dentro de los cinco (5) primeros días del mes y le comunicará dicha inscripción. Sin embargo, la persona podrá en ejercicio del derecho a la libre escogencia trasladarse

a la EPS de su elección dentro de los dos (2) meses siguientes, sin sujeción al período mínimo de permanencia. PARÁGRAFO 4o. Cuando varíe la situación socioeconómica de las personas beneficiarias del numeral 3 del presente artículo y ello las haga potenciales afiliadas al régimen contributivo, así lo informarán a la EPS respectiva, quien deberá reportar al ICBF lo pertinente para la actualización del listado censal. PARÁGRAFO 5o. Cuando cualquier autoridad nacional o territorial advierta que un afiliado del régimen subsidiado cumpla las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, informará a la entidad territorial para que adelante las medidas tendientes a la terminación de la inscripción en la EPS. La omisión de esta obligación por parte de las autoridades territoriales dará lugar a las acciones disciplinarias, administrativas, fiscales y penales a que hubiere lugar. (Artículo 40 del Decreto 2353 de 2015)”De los artículos anteriormente citados se puede concluir que las EPS no pueden negar la afiliación de los residentes en Colombia, bajo pretextos que incumplen los principios del sistema de salud, toda vez que existe la prohibición expresa de negar la inscripción por razón del estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios de los usuarios, so pena de incurrir en una práctica violatoria al derecho de la libre escogencia, sancionable por las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud de conformidad con las competencias que le asisten a cada una respectivamente. Es necesario indicar que el parágrafo 3o del artículo 2.1.5.1

del Decreto 780 de 2016, establece que en caso de que una persona cumpla con los requisitos para afiliarse al régimen subsidiado, pero no acceda a hacerlo, lo puede afiliar el ente territorial, inscribiéndolo de oficio en una EPS que opere en el municipio, dentro de los cinco (5) días primeros del mes, comunicándole dicha inscripción al nuevo afiliado, con lo cual se puede concluir que una persona con el cumplimiento de requisitos puede ser afiliada al régimen subsidiado, aún si no se encuentra de acuerdo, por lo cual la EPS no puede colocar barreras de acceso como la presentación personal del usuario, toda vez que podría estar incurriendo en una conducta investigable por parte de los Entes de Control del Sistema. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)