SUPERSALUD - Concepto 0090081de 2016

CONCEPTO 90081 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONSULTA COBRO DEL PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN Referenciado: 1-2016-115044

Respetado Señor. La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta: La consulta. “(...) el cobro que según él la Ips le hizo por una sedación en procedimiento que no autorizó la Eps la Ips le hizo por una sedación en procedimiento que no autorizó la Eps (...) si era obligación de la Eps, autorizar el procedimiento con sedación. (...) TIENE PROGRAMADA UN ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD)” Marco normativo y conclusión. El Sistema General de Seguridad Social en Salud es reglado, en consecuencia, los actores que en él intervienen, como es el caso de las Empresas Promotoras de Salud EPS, deben dar cabal cumplimento a la normatividad vigente como a continuación se relaciona: La Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se actualizó integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS” y se dictan otras disposiciones define en su artículo 2 el Plan de Beneficios, con cargo a la UPC, como aquel conjunto de servicios y tecnologías descritas en éste, y que se constituye en uno de los mecanismos para la protección del derecho

fundamental a la salud, para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en dicha resolución. Igualmente, el artículo 3 ibídem, definió como uno de los principios generales para la aplicación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC:

1. Integralidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, debe incluir lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante. (negrilla y subrayado fuera del texto).

A su vez, el artículo 6 ibídem dispone:“Descripción de la cobertura de los servicios y procedimientos. La cobertura de procedimientos y servicios del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se describe en términos de categorías de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPSy se consideran cubiertas todas las tecnologías en salud (servicios y procedimientos) descritas en el articulado y los anexos 2 y 3 del presente acto administrativo, salvo aquellas tecnologías en salud (servicios y procedimientos) que corresponden a otra fuente de financiación o que no sean del ámbito de la salud. PARÁGRAFO. La cobertura de procedimientos de laboratorio clínico en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, se describe en las subcategorías de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS-. Las subcategorías cubiertas son las que están indicadas en el Anexo 3 que hace parte integral del presente acto administrativo.” Ahora bien, el numeral 33 del artículo 8 de la Resolución 5592 de 2015 define los “procedimientos”

Procedimientos en Salud -CUPS-. Las subcategorías cubiertas son las que están indicadas en el Anexo 3 que hace parte integral del presente acto administrativo.” Ahora bien, el numeral 33 del artículo 8 de la Resolución 5592 de 2015 define los “procedimientos” como las acciones que suelen realizarse de la misma forma, como una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento rehabilitación o paliación. A su turno, el Capítulo III de la resolución ya citada, señala como procedimientos en su artículo 30 : “ANALGESIA, ANESTESIA Y SEDACIÓN. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la analgesia, anestesia y sedación, cuando se requieran para la realización de las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, incluida la atención del parto.” Obsérvese que la EPS está en la obligación de practicar los procedimientos que se encuentran incluidos en el Anexo 2 “Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”, así como las subcategorías, en términos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPSestablecidos en la Resolución 4678 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social. Visto lo anterior, es claro concluir que la EPS está en la obligación de suministrar y cubrir los gastos

que se originen por el procedimiento médico del usuario, incluyendo la sedación, siempre y cuando haya sido ordenado por el médico tratante , siendo necesario precisar que el Plan de Beneficios contenido en la resolución en comento se constituye como un mecanismo de protección al derecho fundamental de la salud, toda vez que las EPS en su rol de aseguradoras deben garantizar a los usuarios el acceso a los servicios, procedimientos y tecnologías cumpliendo los estándares de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, integralidad, calidad técnica, gerencia del riesgo, satisfacción del usuario; precisando, que su desconocimiento conllevaría a desconocer el derecho fundamental de la salud, entre ellos, el elemento de accesibilidad, y los principios Pro homine, continuidad, eficiencia y prevalencia de los derechos de que trata el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, y, la imposición de cargas injustificadas al acceso del servicio de salud. Por último, el usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, debe ser responsable de seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional tratante y demás miembros del equipo de salud. La corresponsabilidad implica su autocuidado, el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad y propender por un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para coadyuvar en los resultados obtenidos con laaplicación del mismo (numeral 6 del art. 3 de la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social). El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.- art. 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente

de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.- art. 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)