SUPERSALUD - Concepto 0092408de 2018

CONCEPTO 92408 DE 2018 () <Fuente: Archivo interno entidad emisora> SUPERINTENDENCIA DE SALUD Asunto: Concepto. Reembolso gastos en que incurran los afiliados

1. Consulta.

La consulta por usted elevada se centra en establecer si conforme a los antecedentes expuestos en su comunicación es posible solicitar el reembolso de los gastos en que tuvo que incurrir para asistir a una cita médica que le fue asignada en un lugar distinto y lejano a su sitio de residencia. “ (...) Me sentí frustrada porque mi situación económica me limita y me habían explicado que las eps estaban obligadas a dar viáticos, transporte y alimentación en casos como el mío. Dejé el tema así por el momento, pero una conocida que está en una situación similar me explicó que por lo menos el reembolso lo debe realizar la eps y que me dirigiera a Supersalud. (...)”

2. Marco normativo y conclusiones. 2.1 Marco normativo

1. Ley 1122 de 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones ii. Ley 1438 de 2011 Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones iii. Decreto 2462 de 2013 Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud iv. Resolución 5261 de 1994 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

del entonces Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social 2.2 Desarrollo de la consulta y conclusiones Bajo el entendido que la situación descrita en su comunicación obedece a un evento concreto que usted afronta, esta Oficina no puede pronunciarse sobre la misma de conformidad con lo establecido en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, por lo que las precisiones que mediante el presente concepto se emitan corresponderán a un análisis general de la normatividad aplicable, sin que ello implique una asesoría en asuntos de interés particular, ni defina la situación descrita en su comunicación.La obligación por parte de las Entidades Promotoras de Salud de reembolsar a sus afiliados los gastos en que estos hubieran tenido que incurrir por concepto de salud se encuentra regulado en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 proferida por el entonces Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social, en donde han sido precisados los eventos concretos en los que opera el reembolso, así como el trámite para su obtención. “ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada

de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios . La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.” (Subrayado fuera de texto) En ese orden de ideas, resulta claro que las Entidades Promotoras de Salud se encuentran obligadas por mandato legal a reconocer a sus afiliados los gastos que los mismos hubiesen tenido que asumir en los siguientes eventos:

1. Tratándose de atención inicial de urgencias cuando el afiliado sea atendido en una IPS que no tenga contrato con la EPS a la cual este inscrito. ii. Cuando haya sido autorizada en forma expresa por parte de la respectiva entidad promotora de salud, la prestación de atenciones específicas. iii. En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud en el cubrimiento de las obligaciones para con sus usuarios.

Una vez se determine la ocurrencia de cualquiera de las situaciones antes expuestas, el afiliado está

facultado para solicitar a su correspondiente entidad promotora de salud el reembolso a que haya lugar. Para el efecto, la solicitud de reembolso deberá ser presentada dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente, debiéndose adjuntar a la misma como soportes documentales los originales de las facturas, la certificación emitida por un médico sobre la ocurrencia del hecho y de sus características, así como una copia de la historia clínica del paciente. Luego de recibida la respectiva solicitud, la Entidad Promotora de Salud cuenta con un término de treinta (30) días, contados estos a partir del día siguiente a la recepción de la solicitud del afiliado. El reconocimiento económico que efectúe la entidad promotora de salud se hará conforme a las tarifas que para ese efecto tenga establecidas el Ministerio de Salud y Protección Social para el sectorpúblico. Ahora bien, sobre el asunto expuesto en su consulta el Ministerio de Salud y Protección Social a través del concepto número 105399 del 23 de mayo de 2012 disponible en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Concepto-105399.pdf señaló: “(...) vale la pena citar lo que frente al traslado de pacientes ha previsto el Acuerdo 0 29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud - Cres, así: “ARTÍCULO 43 . TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan

Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.” En este orden de ideas, se tiene que con cargo al Plan Obligatorio de Salud, la EPS se encuentra en la obligación de reconocer el servicio de transporte diferente a la ambulancia, en aquellas zonas geográficas que por dispersión poblacional como lo es San Andrés y Providencia, se reconoce una UPC adicional, conforme lo previsto por el Acuerdo 030 de 2011 de la Cres. En este caso, los gastos reconocidos por servicio de transporte hacen alusión al paciente o usuario del servicio. Hecha la precisión anterior y en cuanto a su primer interrogante, se tiene que conscientes del problema que genera en el usuario la demora en las autorizaciones de citas o procedimientos médicos, se contemplaron en los artículos 120 , 124 y 1251 del Decreto Ley 0019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la administración pública”, unos mecanismos que garantizan una atención oportuna al usuario en cuanto a la autorización de servicios de salud y programación de citas con especialistas. (...)”. Vale la pena señalar que las disposiciones contenidas en el Acuerdo 0 29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud se encuentran actualizadas en la Resolución 5269 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Establecido lo anterior, teniendo en cuenta que la situación expuesta en su comunicación concierne a un asunto relacionado con el reconocimiento de los gastos en que ha incurrido el afiliado por la prestación de servicios de salud a cargo de su entidad promotora de salud, debe señalarse que en atención a lo dispuesto en el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, adicionado y modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud en atención a las funciones Jurisdiccionales que esos artículos le otorgan, conocer y fallar en derecho sobre tales asuntos. “Artículo 41 o. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y conlas facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a. Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario. b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y caso de

incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. c. Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. d. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Parágrafo 1o. La Superintendencia Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones de carácter penal. Parágrafo 2o. El procedimiento que utilizará la Superintendencia Nacional de Salud en el trámite de los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el artículo 148 de la ley 446 de 1998. d. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Parágrafo 1o. La Superintendencia Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de parte . No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones de carácter penal. Parágrafo 2o. El procedimiento que utilizará la Superintendencia Nacional de Salud en el trámite de los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el artículo 148 de la ley 446 de 1998” (Subrayado y negrilla fuera de texto)

“ARTÍCULO 126

los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el artículo 148 de la ley 446 de 1998” (Subrayado y negrilla fuera de texto) “ARTÍCULO 126 . FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Adiciónense los literales e), f) y g), al artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, así: "e) Sobre las prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo. f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en salud. g) Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador" Modificar el parágrafo 20 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, el cual quedará así:"La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de salud se desarrollará mediante un procedimiento preferente y sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción. La solicitud dirigida a la Superintendencia Nacional de salud, debe expresar con la mayor claridad, la causal que la motiva, el derecho que se considere violado, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, así como el nombre y residencia del solicitante. La acción podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o autenticación, por memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito, para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario actuar por medio de

apoderado. Dentro de los diez días siguientes a la solicitud se dictará fallo, el cual se notificará por telegrama o por otro medio expedito que asegure su cumplimiento. Dentro de los tres días siguientes a la notificación, el fallo podrá ser impugnado. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la informalidad ". (Subrayado fuera de texto) Por lo anterior, si es de su interés que la Superintendencia Nacional de Salud en desarrollo de sus funciones jurisdiccionales conozca la situación particular que narra en su comunicación, le invitamos a consultar todos los pormenores relacionados con el acceso a dicha función ingresando a la página web www.supersalud.gov.co/escoopción “DELEGADAS” y luego “Jurisdiccional y conciliación”. Sin perjuicio de lo expuesto en precedencia, bajo el entendido que lo expuesto en su comunicación además constituye una queja expresa contra la EPS a la que se encuentra afiliada, en virtud de lo dispuesto en el artículo 18 del Decreto 2462 de 2013, le informamos que hemos dado traslado de su escrito a la Delegada para la Protección al Usuario de esta superintendencia, para que la misma adopte las medidas pertinentes sobre el particular, en el marco de sus competencias. El presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1 o de la Ley 1755 de 2015, que establece que los conceptos emitidos por las autoridades no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

MARIA ANDREA GODOY CASADIEGO

JEFE OFICINA ASESORA JURÍDICA

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente

Cordialmente,

MARIA ANDREA GODOY CASADIEGO

JEFE OFICINA ASESORA JURÍDICA

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi