SUPERSALUD - Concepto 0121980de 2016

CONCEPTO 121980 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

RESPUESTA A CONSULTA - ATENCIÓN DE URGENCIAS DERIVADO DE

TRATAMIENTOS ESTÉTICOS O SUNTUARIOS Referenciado: 1-2016-153825

Respetada señora: De conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 o del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la petición de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. ¿Qué entidad pública o privada debe cubrir los gastos hospitalarios ocasionados en el marco de una atención inicial de urgencias?

Marco normativo y conclusiones. 2.1 El Sistema General de Seguridad Social en Salud del Sistema de Seguridad Social Integral establecido en la Ley 100 de 1993 consagra que, a los afiliados al mismo, ya sea en el régimen contributivo o subsidiado, se les garantizará la atención de urgencias en todo el territorio nacional. (Cfr. Numeral 2o del Artículo 159 de la Ley 100 de 1993). En tal sentido, el artículo 168 de la Ley 100 de 1993 dispone que “La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos en el artículo anterior (riesgos catastróficos y

accidentes de tránsito), o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento” (Lo subrayado es nuestro). De esta manera, en desarrollo de los derroteros definidos por el legislador en la Ley 100 de 1993, el Gobierno Nacional expidió la reglamentación correspondiente, la cual, ahora se encuentra compilada en el Decreto 780 de 2016, Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección SocialDURSSPS. Así, los artículos 2.5.3.2.1 y siguientes del DURSSPS consagra el régimen de la atención  de urgencias, emergencias y desastres. En consecuencia, todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud están obligadas a prestar atención inicial de urgencia independientemente de la capacidad socioeconómica de los solicitantesde este servicio (Cfr. Art. 2.5.3.2.2 DURSSPS). De ahí que se derive que es deber de toda institución prestadora de servicios de salud prestar la atención inicial de urgencias a quien lo necesita, independientemente de la capacidad socioeconómica del paciente. Para tal empresa, de conformidad con lo establecido en el numeral 2o del artículo 2.5.3.2.3 del DURSSPS, se entiende por atención inicial de urgencia, todas (aquellas) acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los

principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Así, en el marco de la atención inicial de urgencias, surge frente a la entidad prestataria de los servicios de salud que haya dado auxilio a la persona que así lo requiere, la obligación de informar a la entidad responsable del pago (de acuerdo con lo consignado en el artículo 2.5.3.4.3 del DURSSPS pueden ser: las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas o las administradoras de riesgos laborales), el ingreso del paciente al servicio de urgencias, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. (Cfr. Art. 2.5.3.2.6 DURSSPS). Esta notificación debe realizarse mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, definido por el Ministerio de Salud y Protección Social (Cfr. Resoluciones No. 3047 de 2008; 416 de 2009; y, 4331 de 2012 Minsalud). De esta forma, el procedimiento de carácter administrativo con el fin de obtener el reconocimiento y pago de los servicios prestados con ocasión de una atención de urgencias inicia con el reporte de la situación a la entidad responsable del pago, la cual dependerá de dónde se encuentra afiliado el paciente. Para aquellos afiliados en el régimen contributivo o subsidiado, será la entidad promotora de servicios de salud (EPS o EPS-S) correspondiente a la cual el paciente se encuentre vinculado. Adicionalmente, la Resolución 5592 de 2015, corregida por la Resolución No. 00 1 de 2016, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, establece en su artículo 9 o que “De

Adicionalmente, la Resolución 5592 de 2015, corregida por la Resolución No. 00 1 de 2016, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, establece en su artículo 9 o que “De conformidad con la Ley 1751 de 2015, en caso de atención de urgencias, y de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 24 de este acto administrativo, las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizarla en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS habilitadas para tal fin en el territorio Nacional.”. Con todo, se tiene entonces, de conformidad con el marco normativo vigente, que el pago de los servicios de salud prestados con ocasión de una urgencia, son obligación de las EPS o las entidades que hagan sus veces. 2.2 Es del caso señalar que ningún prestador de servicios de salud se encuentra legalmente autorizado para negarle a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud la prestación del servicio, más aún cuando la Constitución Política en su artículo 49 la prevé como un servicio público esencial obligatorio; así mismo, con la expedición de la Ley Estatuaria de Salud -1751 de 2015 se garantizó esté como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, consagrando entreotros como principios el de accesibilidad, Pro homine, calidad y oportunidad, previendo expresamente en su artículo 14 lo siguiente: “PROHIBICIÓN DE LA NEGACIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el

prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia. El Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud. PARÁGRAFO 1o. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias, tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio como de las demás personas que contribuyeron a la misma. PARÁGRAFO 2o . Lo anterior sin perjuicio de la tutela.” Lo anterior conlleva a concluir, como se expuso en el punto anterior, que la atención de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica y del régimen al cual se encuentre afiliado, además, para el suministro de este servicio no se requiere convenio o autorización previa de la EPS. Adicionalmente, si bien es cierto que la atención de urgencias debe ser suministrada en forma obligatoria a todos los habitantes del territorio nacional, indistintamente de que la IPS tenga contrato con la EPS o medie autorización; la atención subsiguiente solo debe ser cubierta por la Entidad Promotora de Salud en la que se encuentre afiliado el usuario y a través de la red de prestadores de servicios de salud con la que esta tenga suscrito acuerdos de voluntades en los términos del Decreto 4747 de 2007, hoy compilado en el Decreto 780 de 2016, y la Resolución 3047 de 2008 con sus respectivas modificaciones, así: Decreto 780 de 2016:

ARTÍCULO 2.5.3.2.6

4747 de 2007, hoy compilado en el Decreto 780 de 2016, y la Resolución 3047 de 2008 con sus respectivas modificaciones, así: Decreto 780 de 2016: ARTÍCULO 2.5.3.2.6 . INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, el cual será definido por el Ministerio de Salud y Protección Social. (Artículo 12 del Decreto 4747 de 2007) ARTÍCULO 2.5.3.2.7 . RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de Salud y ProtecciónSocial. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos:

1. Para atención subsiguiente a la atención de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud.

2. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud.

Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de Salud y Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura. PARÁGRAFO 1o. Cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud, consideren que no procede la autorización de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, deberán diligenciar el Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud. PARÁGRAFO 2o. Si el prestador de servicios de salud que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la entidad responsable del pago, la atención posterior deberá continuarse prestando en la institución que realizó la atención inicial de urgencias, si el servicio requerido está contratado por la entidad responsable del pago, sin que la institución prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago. (Artículo 14 del Decreto 4747 de 2007) ARTÍCULO 2.5.3.1.3 . SOLICITUD DE SERVICIOS ELECTIVOS. Sin perjuicio del artículo 14 de la Ley 1751 de 2015, si para la realización de servicios de carácter electivo, ambulatorios u hospitalarios, las entidades responsables del pago de servicios de salud tienen establecido como

. SOLICITUD DE SERVICIOS ELECTIVOS. Sin perjuicio del artículo 14 de la Ley 1751 de 2015, si para la realización de servicios de carácter electivo, ambulatorios u hospitalarios, las entidades responsables del pago de servicios de salud tienen establecido como requisito la autorización, esta será diligenciada por el prestador de servicios de salud con destino a la entidad responsable del pago, en el formato de solicitud y con los mecanismos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. (Artículo 15 del Decreto 4747 de 2007) ARTÍCULO 2.5.3.1.4 . RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a los usuarios de las solicitudes de autorización de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, dentro de los términos, por las vías y en el formato que determine el Ministerio de Salud y Protección Social, sin que el trámite de la autorización pueda ser trasladado al usuario o su acudiente. Este trámite es deresponsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago, así como la garantía al usuario de la integralidad de la atención, en función del modelo de atención establecido en los acuerdos de voluntades suscritos con los prestadores de servicios de salud. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará los términos y procedimientos de seguimiento que permitan garantizar la oportunidad en la asignación de citas para la prestación de servicios electivos. (Artículo 16 del Decreto 4747 de 2007)

De esta forma, por una parte, resulta pertinente precisar que las EPS no pueden solicitar requisitos adicionales a los establecidos en la norma para proceder con el pago de los servicios de salud suministrados con posterioridad a la atención de urgencias y, por la otra, se recalca que los servicios de salud subsiguientes a esta deben ser suministrados por los prestadores con los que la entidad responsable del pago (ERP) tenga celebrado un contrato. A su vez, laución 3047 de 2008 por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables de pago de servicios de salud señala: “ARTÍCULO 4 . Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 3 que hace parte integral de la presente resolución. La solicitud de autorización para continuar la atención, una vez superada la atención inicial de urgencias, se realizará dentro de las cuatro (4) horas siguientes a la terminación de dicha atención. En caso que se requieran servicios adicionales a la primera autorización en el servicio de urgencias o internación, la solicitud de autorización se deberá enviar antes del vencimiento de la autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación. En caso de que luego de tres (3) intentos de envío debidamente soportados a los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de cuatro (4) horas, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la solicitud de

de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de cuatro (4) horas, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud. Las direcciones territoriales de salud mantendrán un archivo con los informes recibidos y requerirán a las entidades responsables del pago en las que reiteradamente se detecte la imposibilidad de comunicación para solicitar autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. De este trámite deberá remitirse copia a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia. Dicho informe se considera un mensaje de datos y su archivo se realizará de acuerdocon lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan. La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la entidad responsable de pago objetar el pago de los servicios con el argumento de que no le fue solicitada la autorización oportunamente. El prestador de servicios de salud insistirá en la comunicación con la entidad responsable del pago, procurando que los servicios cuenten con la autorización correspondiente.

Parágrafo 1. La responsabilidad de los datos registrados en la solicitud de autorización de servicios es del prestador de servicios de salud solicitante, los cuales serán tomados de la historia clínica que haya sido diligenciada por el médico tratante. (Negrilla fuera de texto) De acuerdo con lo anterior, las autorizaciones de servicios de salud deben ceñirse de manera estricta al procedimiento establecido en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social, así como de las demás normas que la modifiquen, aclaren o adicionen, en virtud de la cual se definieron los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones pactadas en los acuerdos de voluntades celebrados entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud; en consecuencia, tratándose de servicios distintos a la atención de urgencias, las EPS, como aseguradoras del riesgo en salud de sus usuarios y responsable del pago de los servicios del plan de beneficios (Resolución 5592 de 2015) que requieran y les sean brindados a estos, cuentan con la potestad de exigirle a las IPS, para efectos de proceder con el pago, la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera. 2.3 El artículo 154 de la Ley 1450 de 2011 y el artículo 132 de la Resolución 5592 de 2015 “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y se dictan otras disposiciones”, disponen, en lo relativo a las exclusiones del plan de beneficios, lo siguiente: Ley 1450 de 2011. “ ARTÍCULO 154 . PRESTACIONES NO FINANCIADAS POR EL SISTEMA . Son el conjunto de

disposiciones”, disponen, en lo relativo a las exclusiones del plan de beneficios, lo siguiente: Ley 1450 de 2011. “ ARTÍCULO 154 . PRESTACIONES NO FINANCIADAS POR EL SISTEMA . Son el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, servicios, tratamientos, medicamentos y otras tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que elabore la Comisión de Regulación en Salud -CRES-. Esta categoría incluye las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas, las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud. Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos y dispositivos continuarán por fuera del ámbito de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional no reglamente la materia, subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes. “ Resolución 5592 de 2015. “ARTÍCULO 132 . TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC . Sin perjuicio de las aclaraciones de cobertura del presente acto administrativo, en el contexto del Plan deBeneficios con cargo a la UPC deben entenderse como no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación, aquellas tecnologías que cumplan las siguientes condiciones:

1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.

2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.

3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.

4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.

5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011.

De acuerdo con lo anterior, la prestaciones suntuarias y cosméticas, al igual que sus complicaciones, se encuentran expresamente excluidos del Plan de Beneficios, antes denominado POS, sin embargo, existe la excepción respecto a la atención inicial de urgencias, puesto que, esta es un derecho de todos los habitantes del territorio nacional, conforme con lo dispuesto en el parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, el cual dispone: “Se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato...” A su vez, el artículo 24 de la Resolución 5592 de 2015 señala: “ARTÍCULO 24 . ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la

A su vez, el artículo 24 de la Resolución 5592 de 2015 señala: “ARTÍCULO 24 . ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normatividad vigente.” Según las normas transcritas, en el evento en el que una persona acuda ante una Institución Prestadora de Salud (IPS) solicitando la atención inicial de urgencias con ocasión a prestaciones suntuarias y/o cosméticas, la Institución debe aplicar obligatoriamente el procedimiento dispuesto en el artículo 2.5.3.1.1 del Decreto 780 de 2016, compilatorio del artículo 11 del Decreto 4747 de 2007 que reza:

“ARTÍCULO 2.5.3.1.1

La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del usuario en la base de datos provista hasta que el Sistema de Afiliación Transaccional inicie su operación. Dicha verificación, podrá hacerse a través del documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrarla.

No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, así como la fotocopia de ser necesaria. PARÁGRAFO 1o. El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la selección y clasificación del paciente, “triage” y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias (...)” De esta forma, le corresponde a la IPS informar a la ERP el ingreso del afiliado al servicio de urgencias, de conformidad con los procedimientos establecidos en la Resolución 3047 de 2008 y en el Punto 2.2 de este documento, procediendo a prestar los servicios asistenciales de urgencias y, solo en caso de contar con autorización y/o contrato con la ERP, los subsiguientes que requiera el usuario. Para el suministro y pago de los servicios posteriores a la atención de urgencias, le corresponde al prestador identificar la entidad responsable del pago de los servicios que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad para que, en consecuencia, la ERP asuma, con cargo a la UPC, el costo de los servicios del plan de beneficios brindados al usuario. Esto, como se expuso, siempre y cuando se siga el procedimiento establecido en el punto 2.2 de este escrito.

En esa medida, cuando un afiliado ingrese al servicio inicial de urgencias de una Institución Prestadora de Salud (IPS) con ocasión de una intervención estética, esta se encuentra en la obligación de prestar el servicio con cargo a la entidad responsable del pago a la cual se encuentre afiliado el usuario, o entidad territorial en caso que no se encuentre afiliado y carezca de capacidad de pago (Ley 715 de 2001, art 43 , y Ley 1438 de 2011, art 32 ), y, posteriormente, diligenciar los correspondientes formatos de autorización de servicios con la ERP respectiva. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi