SUPERSALUD - Concepto 0123615de 2016

CONCEPTO 123615 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONSULTA SOBRE DERECHOS DE TRANSPORTE Y ALBERGUE PARA PACIENTES Y

ACOMPAÑANTES REFERIDOS A OTRAS CIUDADES PARA RECIBIR SERVICIOS DE

SALUD.

Referenciado: 1-2016-161374

Respetada doctora. Con ocasión del traslado efectuado el 29 de noviembre del año en curso la Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta: La consulta. “(...) transporte y albergue para pacientes y acompañantes referidos a otras ciudades, para recibir servicios de salud (...).” MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES: De conformidad con lo previsto en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 el artículo 1 del Decreto 2462 de 2013, la Superintendencia Nacional de Salud es un organismo técnico que, como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) propugna porque los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios de atención pública, atención al usuario, participación social, acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud; sin que sus facultades impliquen una asesoría a los vigilados para solucionar inquietudes puntuales relacionadas con el cumplimientos de las funciones que, como garantes del SGSSS, les han sido asignadas a los entes territoriales municipales según lo establecido en el artículo 44 de la Ley 715 de 2001 y demás normas concordantes. Sin perjuicio de lo anterior, a continuación se procederá a aportar algunos elementos de juicio en

territoriales municipales según lo establecido en el artículo 44 de la Ley 715 de 2001 y demás normas concordantes. Sin perjuicio de lo anterior, a continuación se procederá a aportar algunos elementos de juicio en relación con el tema objeto de su consulta que sirvan de utilidad a efectos de analizar la situación planteada. 2.1. En primer lugar, es necesario precisarle, que la Resolución 5521 de 2013 citada en su oficio SSM.OE 00986 fue derogada expresamente por el artículo 138 de la Resolución 5592 de 2015 por medio de la cual el Ministerio de Salud y Protección Social actualizó integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y se dictan otras disposiciones.2.2. La Resolución 5592 de 2015 define en su artículo 2 el Plan de Beneficios, con cargo a la UPC, como aquel conjunto de servicios y tecnologías descritas en éste, y que se constituye en uno de los mecanismos para la protección del derecho fundamental a la salud, para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en dicha resolución. Igualmente, el artículo 3 ibídem, definió como principios generales para la aplicación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC entre otros:

1. Integralidad. Toda tecnología en salud contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la

UPC para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, debe incluir lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional tratante.

2. Transparencia. Los agentes y actores del SGSSS que participen en la aplicación, seguimiento y evaluación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, deben actuar de manera íntegra y ética, reportando con calidad y oportunidad la información correspondiente de acuerdo con la normatividad vigente y dando a conocer a los usuarios los contenidos del citado plan, conforme a lo previsto en el presente acto administrativo.

3. Competencia. Para la aplicación del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, el profesional de la salud tratante es el competente para determinar lo que necesita un afiliado al SGSSS, en las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, sustentado en la evidencia científica.

Al mismo tiempo, la Resolución 5592 de 2015 en su Título V, previó: “ARTÍCULO 126 . TRANSPORTE O TRASLADOS DE PACIENTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos: - Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en

unidades móviles. - Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente, para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.”“ARTÍCULO 127 . TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. PARÁGRAFO 2o. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una

UPC diferencial.” (Negrilla y Subrayado fuera de texto) De acuerdo a lo anterior, el transporte de pacientes ambulatorios está cubierto por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para:

I. Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria;

II. movilización entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos en virtud del proceso de referencia y contrarreferencia;

III. en los municipios o corregimientos que devengan la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica se cubre la movilización de los pacientes en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado;

IV. transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios catalogados como puerta de entrada al sistema, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de prestadores. Todos estos servicios deben ser cubiertos por las EPS en las cuales se encuentren afiliados los usuarios.

Sobre las zonas especiales donde se reconoce UPC adicionales por dispersión geográfica, corresponde tener en cuenta lo establecido en la Resolución 5593 de 2015, a través de la cual el Ministerio de Salud y Protección Social fijó el valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado para la vigencia 2016, previendo en su artículo 12 lo siguiente: “A la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado (UPC-S) se le reconocerá una prima

adicional para zonas especiales por dispersión geográfica del 11.47% en los municipios y antiguos corregimientos departamentales listados en el anexo de la presente resolución, dando como resultado un valor de unidad de pago por capitación (UPC-S) anual de seiscientos ochenta y siete mil seiscientos tres pesos con sesenta ($ 687.603,60) moneda corriente, que corresponde a un valor diario de mil novecientos diez pesos con un centavo ($ 1.910,01) moneda corriente.” Es así, como en el Anexo del acto administrativo en cita, en lo relativo al Municipio de Mocoa-Putumayo, con Código del DANE 317, le fue reconocida una prima adicional por tratarse de una zona especial de dispersión, razón por la cual, a los afiliados que residen en ese ente territorial se les debe cubrir la movilización en un medio diferente a la ambulancia para acceder a los servicios del Plan de Beneficios no disponibles en dicha jurisdicción territorial. Al respecto la Honorable Corte Constitucional, mediante Sentencia T206 de 2013 señaló: (...) “El servicio de transporte se encuentra dentro del POS y en consecuencia debía ser asumido por la EPS en aquellos eventos en los que (i) Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido; (ii) Se necesite el traslado del paciente en ambulancia para recibir atención domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y según el criterio del médico tratante. (iii) Un paciente ambulatorio deba acceder a un servicio que no esté disponible en el municipio de su residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a la ambulancia. A partir de esta última situación, las subreglas jurisprudenciales en materia de gastos de transporte intermunicipal se circunscriben a los siguientes eventos:

transportado en un medio diferente a la ambulancia. A partir de esta última situación, las subreglas jurisprudenciales en materia de gastos de transporte intermunicipal se circunscriben a los siguientes eventos:

I. El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente;

II. ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado.

III. De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario;

IV. si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento. (...) “Las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto, de ocurrir la remisión del paciente otro municipio, esta deberá afectar el rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, y en caso contrario es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica.

Ello no puede afectar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso, que ha sido proscrita por la jurisprudencia constitucional. En conclusión, por una parte, en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos

con cargo a ese rubro. Por otra, en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado.” (...)(Negrilla y subrayado fuera del texto) Conforme a los reglamentos legales y al pronunciamiento jurisprudencial transcrito, se colige que el Plan de Beneficios en Salud incluye, por una parte, el transporte de los pacientes en un mediodiferente a la ambulancia para acceder a una atención no disponible en el lugar de residencia del afiliado (municipios o corregimientos que devengan prima adicional para zona especial por dispersión geográfica) y, por la otra, el transporte del paciente ambulatorio cuando deba trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios catalogados como puerta de entrada al sistema, toda vez que, existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de prestadores. Así mismo, en lo relativo al pago de los servicios en salud brindados a la población pobre no asegurada y a aquella afiliada al régimen subsidiado del SGSSS que requiera prestaciones no cubiertas por el Plan de Beneficios, los artículos 43 de la Ley 715 de 2001 y 20 de la Ley 1122 de 2007 estipularon que el financiamiento de los mismos estará a cargo de los Departamentos y Distritos, así: Ley 715 de 2001.

“ARTÍCULO 43

. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (...) 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental” Ley 1122 de 2007. “ARTICULO 20 . PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A LA POBLACIÓN POBRE EN

LO NO CUBIERTO POR SUBSIDIOS A LA DEMANDA.

Las Entidades territoriales contratarán con Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la demanda. Cuando la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o por quien delegue, podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas.” Sobre las prestaciones y servicios no cubiertos por el SGSSS, corresponde traer a colación lo establecido en el artículo 132 de la Resolución 5592 de 2015 y en el artículo 154

de la Ley 1450 de 2011, a saber: “ ARTÍCULO 132 . TECNOLOGÍAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC. Sin perjuicio de las aclaraciones de cobertura del presente acto administrativo, en el contexto del Plan de Beneficios con cargo a la UPC deben entenderse como no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación, aquellas tecnologías que cumplan las siguientes condiciones:

1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,rehabilitación o paliación de la enfermedad.

2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.

3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.

4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.

5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011. “ARTÍCULO 154 . PRESTACIONES NO FINANCIADAS POR EL SISTEMA. Son el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, servicios, tratamientos, medicamentos y otras

tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que elabore la Comisión de Regulación en Salud -CRES-. Esta categoría incluye las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas, las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud. Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos y dispositivos continuarán por fuera del ámbito de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional no reglamente la materia, subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes.” Ahora bien, con relación al albergue y transporte para el acompañante del paciente, cabe señalar que el SGSSS no sufraga dichos servicios, siendo que, la Resolución 5592 de 2015 no lo estipula dentro de sus coberturas. No obstante, la Honorable Corte Constitucional en Sentencia T760 de 2008 señaló: “4.4.6.2. EL TRANSPORTE Y LA ESTADÍA COMO MEDIO PARA ACCEDER A UN

SERVICIO.

Si bien el transporte y hospedaje del paciente no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica. La jurisprudencia constitucional, fundándose en la regulación, ha señalado en varias ocasiones que

toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención requerida. Así, por ejemplo, ha señalado que la obligación de asumir el transporte de una persona se trasladada a las entidades promotoras únicamente en los eventos concretos donde se acredite que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. La jurisprudencia constitucional ha reconocido el derecho a acceder altransporte necesario para acceder al servicio de salud requerido, e incluso a la manutención cuando el desplaza miento es a un domicilio diferente al de la residencia del paciente, si se carece de la capacidad económica para asumir tales costos. Pero no sólo se ha garantizado el derecho al transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto a aquel de residencia, para acceder a un servicio de salud requerido. También se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte y traslado a un acompañante cuando este es necesario. La regla jurisprudencial aplicable para la procedencia del amparo constitucional respecto a la financiación del traslado del acompañante ha sido definida en los siguientes términos, “(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el

ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.” Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. También, como se indicó, tiene derecho a que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud.” En suma, se garantiza el transporte y otros costos al paciente, así como el acompañamiento y alojamiento procediendo así el amparo constitucional siempre y cuando se den las siguientes reglas:(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado; es decir, que el paciente dependa de una tercera persona como sería el caso de los menores de edad, personas en situación de discapacidad y personas de la tercera edad que no cuenten con solvencia económica para el cubrimiento del mismo. Es de señalar, que la Resolución 5592 de 2015 en su artículo 133 incluye dentro del Plan de Beneficios la cobertura de hogares de paso para la población indígena afiliada al SGSSS. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.-art. 28 .

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.-art. 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi