SUPERSALUD - Concepto 0125331de 2016

CONCEPTO 125331 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

RESPUESTA A CONSULTA - ASEGURAMIENTO EN SALUD Referenciado: 1-2016-162300

Respetado señor, De conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 o del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la petición de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. ¿Cuál es la entidad que debe asumir el pago de las cuentas de los pacientes con problemas de aseguramiento - Inconsistencias con su EPS (como lo mencionados en primer lugar)? ¿Cuál es la entidad que debe asumir las cuentas de los pacientes sin aseguramiento, sin encuesta del SISBEN y sin capacidad de pago? Marco normativo y conclusión. En primer lugar, corresponde precisar que dentro del marco de competencias asignados por el Decreto 2462 de 2013, “Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud.” a la Superintendencia Nacional de Salud como entidad de inspección, vigilancia y control del SGSSS, no se encuentra las de asesorar a los vigilados para dirimir casos particulares. Sin perjuicio de lo anterior, se informa: El artículo 44 , parágrafo 1, de la Ley 1122 de 2007 señala que las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar la administración en línea de las bases de datos de los afiliados al SGSSS,

asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades. Estas deben administrarse de acuerdo a los lineamientos técnicos del Ministerio de la Protección Social y estarán al servicio de, entre otros, los prestadores de servicios. En concordancia con lo anotado, el Decreto 780 de 2016, en su artículo 2.5.3.4.6 , parágrafo 1, compilatorio del artículo 6 del Decreto 4747 de 2007, preceptúa que: “Para el suministro de la información de la población a ser atendida, en cumplimiento del Parágrafo 1 del artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, las entidades responsables del pago de servicios de salud, garantizarán la administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades. En caso de no contar con la información actualizada en línea, deberán entregar y actualizar la información por los medios disponibles. De no actualizarse la información en línea o noreportarse novedades, se entenderá que continúa vigente la última información disponible. Las atenciones prestadas con base en la información reportada en línea o por cualquier otro medio, no podrán ser objeto de glosa con el argumento de que el usuario no está incluido” (subrayas y negrillas fuera de texto) Así, sobre la identificación, por parte de los prestadores de servicios de salud, de la entidad responsable del pago de los servicios suministrados a los afiliados al SGSSS, el Decreto 780 de 2016, en su artículo 2.5.3.1.1 , compilatorio del artículo 11 del Decreto 4747 de 2007, establece lo siguiente: “VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS. La verificación de derechos de los

2016, en su artículo 2.5.3.1.1 , compilatorio del artículo 11 del Decreto 4747 de 2007, establece lo siguiente: “VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS. La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del usuario en la base de datos provista hasta que el Sistema de Afiliación Transaccional inicie su operación. Dicha verificación, podrá hacerse a través del documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrarla. No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, así como la fotocopia de ser necesaria. PARÁGRAFO 1o. El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la selección y clasificación del paciente, “triage” y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias. PARÁGRAFO 2o. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá el procedimiento y formato para que los prestadores de servicios e salud informen las posibles inconsistencias que detecten en las bases de datos, al momento de verificar los derechos de los usuarios que demandan sus servicios, sin que su diligenciamiento y trámite afecte la prestación y el pago de los servicios. (Artículo 11 del Decreto 4747 de 2007)” (subrayas y negrillas fuera de texto)

sus servicios, sin que su diligenciamiento y trámite afecte la prestación y el pago de los servicios. (Artículo 11 del Decreto 4747 de 2007)” (subrayas y negrillas fuera de texto) En desarrollo de lo dispuesto en el parágrafo 2 de la norma transcrita, en el Anexo Técnico No. 1 de la Resolución 3047 de 2008 se consagró: “INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD

RESPONSABLE DEL PAGO.

INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO.

Instrucciones generales. Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las bases de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social. Debe ser diligenciado por la personaresponsable de consultar la base de datos durante la verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de datos provista por la entidad responsable del pago o en la base de datos del Ministerio de la Protección Social difieren de los datos que presenta físicamente o informe el usuario, o cuando el usuario no aparece en la base de datos y presenta una documentación que lo acredita como afiliado. Las posibles inconsistencias pueden ser: errores en la escritura de los nombres o apellidos, errores en el tipo y número del documento de identidad, errores en la fecha de nacimiento o inexistencia del usuario en la base de datos. Es importante aclarar que si las diferencias permiten considerar que se trata de dos personas distintas no opera este reporte. La información general del prestador puede estar preimpresa en los formatos. El envío del informe se realizará de acuerdo con las características

definidas en el artículo 10 de la presente resolución.” (subrayas y negrillas fuera de texto). Obsérvese que, es responsabilidad de todo Prestador de Servicios de Salud realizar a través de la base de datos provista por la ERP la verificación de derechos de los usuarios, con el objeto de identificar la entidad responsable de pago de los servicios de salud y el derecho del usuario a ser cubierto por la misma. Las atenciones prestadas con base en información desactualizada o incorrecta que haya sido suministrada por las ERP a los PSS, no pueden ser objeto de glosa con el argumento de que el usuario no está incluido. Adicionalmente, el artículo 4 de la Resolución 4622 de 2016 “Por la cual se establece el reporte de los datos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a planes voluntarios, Regímenes Especial y de Excepción y de las personas privadas de la libertad bajo la custodia y vigilancia del Inpec” expresamente señala que l a actualización de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) , por parte del Administrador Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces, no exime a las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes, de la responsabilidad de mantener actualizadas sus bases de datos con la totalidad de la información generada desde el momento de la afiliación y de reportarla de manera oportuna. No obstante, y sin perjuicio de, por una parte, la responsabilidad que les atañe a los prestadores de realizar la verificación de la identificación y derechos de los usuarios en la base de datos establecida

para ello, con el fin de individualizar a la entidad responsable del pago de los servicios suministrados y, por la otra, la responsabilidad que les atañe a las EPS y demás entidades responsables de pago de mantener actualizada y con información veraz las bases de datos que les suministran a los PSS; resulta pertinente señalar que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12 del Acuerdo 415 de 2009, las Entidades Territoriales son las responsables de los procesos de identificación y selección de la población beneficiaria del régimen subsidiado de salud; a su vez, de acuerdo con lo establecido en los artículos 44 , numeral 2.2, y 45 de la Ley 715 de 2001, los Municipios y Distritos son responsables de identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado. Ahora bien, también corresponde tener en cuenta lo establecido en el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011 sobre atención y pago de los servicios en salud suministrados a población no afiliada al SGSSS y sin capacidad de pago, así: “Cuando una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la siguiente forma:(...) 32.2  Si la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud, verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el

subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud “(subrayas y negrillas fuera de texto). Dentro de este contexto, se considera pertinente aclarar que, tal como lo prevé el artículo 2.1.3.1 . del Decreto 780 de 2016, en el SGSSS no hay afiliaciones retroactivas. Entonces, en caso de que un usuario no se encuentre afiliado, tiene derecho a la prestación de los servicios de salud de manera oportuna, eficiente y con calidad mediante Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas o privadas, con cargo a los recursos de subsidio a la oferta gestionados y financiados por los Departamentos y Distritos, de conformidad con las disposiciones contenidas en los artículos 43 , numerales 43.2.1 y 43.2.2, y 45 de la Ley 715 de 2001. La presente consulta se absuelve en los términos descritos en el artículo 28 o del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido por el artículo 1

o de la Ley 1755 de 2015, y, en consecuencia, salvo disposición legal en contrario, los conceptos emitidos por la Superintendencia como respuesta a la petición realizada en ejercicio del derecho a formular consultas no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)