SUPERSALUD - Concepto 0257960de 2019

CONCEPTO 257960 DE 2019

(enero) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

C ONSULTA SOBRE LAS PREEXISTENCIAS EN EL SGGSS Referenciado: 1-2019-257960

1. Consulta

“(...) COMO SE AGOTA EL MECANISMO ANTE LA SUPERINTENDENCIA

NACIONAL DE SALUD POR LAS DIFERENCIAS QUE SE PRESENTAN EN

MATERIA DE PREEXISTENCIAS EN EL SECTOR SALUD (...)”.

2. Marco normativo y desarrollo de la consulta Con el fin de dar respuesta a la consulta planteada, es importante indicar que de acuerdo con lo establecido en el artículo 164 de la Ley 100 de 1993 “por la cual se crea el sistema de seguridad Social integral y se dictan otras disposiciones”, la aplicación de las preexistencias se encuentra Proscrita para las Entidades Promotoras de Salud; motivo por el cual no resulta posible que estas últimas entidades las apliquen.

No obstante, frente a los Planes Voluntarios de Salud, figuras como las de preexistencias y exclusiones sí resultan predicables, por lo que el presente pronunciamiento versará sobre la procedencia y aplicación de tales figuras en ese tipo de planes. En ese orden de ideas, debe indicarse que los Planes Voluntarios de Salud corresponden a aquella cobertura asistencial de salud contratada voluntariamente y financiada en su totalidad por el afiliado, bien sea, a través de Planes de Atención Complementaria, Planes de Medicina Prepagada o pólizas de seguro del ramo de la salud, cuya reglamentación se encuentra consagrada en la Ley 1438 de 2011 y en el Decreto 780 de 2016, Decreto Reglamentario del Sector Salud. Según lo previsto en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37 de la Ley

de 2011 y en el Decreto 780 de 2016, Decreto Reglamentario del Sector Salud. Según lo previsto en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, consagra: “Artículo 37 . Planes Voluntarios de Salud. Sustitúyase el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto: "Artículo 169 . Planes Voluntarios de Salud. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos alas cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización. La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Tales Planes podrán ser: 169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud. 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. 169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera. 169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud" (Negrilla fuera de texto).

De acuerdo con el primer inciso del artículo 2.2.4.2 del Decreto 780 de 2016, los planes voluntarios

169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud" (Negrilla fuera de texto). De acuerdo con el primer inciso del artículo 2.2.4.2 del Decreto 780 de 2016, los planes voluntarios de Salud se definen de la siguiente manera: “Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria”. Ahora bien, el artículo 2.2.4.1.1 del Decreto 780 de 2016, sobre los Planes de Atención Complementaria, consagra: “Planes de Atención Complementaria . Los PAC son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. Tendrán uno o varios de los siguientes contenidos:

1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud o expresamente excluidos de éste.

2. Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del POS tales como comodidad y red prestadora de servicios”.

Por su parte, el artículo 2.2.4.1.2 ibídem, sobre estipulaciones contractuales, señala: “Los contratos de PAC deberán incluir como mínimo: -Identificación del contratista y de los beneficiarios del plan. -Definición de los contenidos y características del plan.

-Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones.-Término de duración del contrato. -Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos. -Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores. -Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan” (Negrilla fuera de texto). Es así como la descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones hace referencia a las preexistencias y exclusiones, definidas estas en el Decreto 780 de 2016, como: " Artículo 2.2.4.1.17 . Definición de preexistencia . Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se califique una preexistencia. Artículo 2.2.4.1.18 . Exclusiones. Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no será cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podrán oponerse al usuario. No se podrán acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o

enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios de estas”. De conformidad con lo anterior, teniendo en cuenta que las preexistencias y exclusiones son definidas como aquellos servicios que se exceptúan de prestación en los contratos de medicina prepagada, en forma expresa y precisa, al ser estipulaciones contractuales válidas para ambos tipos de PVS (entiéndase los planes complementarios y los planes de medicina prepagada); cada entidad prestadora de dichos servicios tiene la potestad de incluirlas. Ahora bien, las funciones correspondientes a esta entidad se circunscriben a las definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 2462 de 2013, la Ley 1949 de 2019 y sus respectivas normas reglamentarias. Es así como la Superintendencia es un organismo de carácter técnico y máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuya competencia sobre el tema, es la referente a la imposición de sanciones a los sujetos vigilados por la entidad, cuando vulneren disposiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme al artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el artículo 3 de la Ley 1949 de 2019, según el cual: “ ARTÍCULO 3 . Modifíquese el artículo 130 de la ley 1438 de 2011, el cual quedará así : ARTÍCULO 130 . INFRACCIONES ADMINISTRATIVAS . La Superintendencia Nacional de Salud impondrá sanciones de acuerdo con la conducta o infracción investigada, sin perjuicio de lo dispuesto en otras disposiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así:1. Infringir la Ley 1098 de 2006 en lo relativo a la prestación de servicios de salud.

impondrá sanciones de acuerdo con la conducta o infracción investigada, sin perjuicio de lo dispuesto en otras disposiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así:1. Infringir la Ley 1098 de 2006 en lo relativo a la prestación de servicios de salud.

2. No dar aplicación a los mandatos de la Ley 1751 de 2015, en lo correspondiente a la prestación de los servicios de salud.

3. Aplicar preexistencias a los afiliados por parte de la Entidad Promotora de Salud

.

4. Impedir u obstaculizar la atención de urgencias.

5. Incumplir las normas de afiliación o dificultar dicho proceso. (...)” (Subrayado fuera de texto).

Lo anterior, por cuanto están prohibidas la aplicación de preexistencias a los afiliados de una EPS, lo cual puede derivar en un conflicto de cobertura de servicios de salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (Plan Obligatorio de Salud), de acuerdo con lo estipulado en el artículo 41 de la Ley 1949 de 2019, según el cual: “Artículo 41 . FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD . Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de

Beneficios en Salud (plan obligatorio de salud), cuando su negativa por parte de las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario,. consultando la Constitución Política y las normas que regulen la materia. (...)” Es así que la Superintendencia podrá ejercer su función jurisdiccional, conforme al artículo 6 de Ley 1949 de 2019, que establece el procedimiento para llevar a cabo la función jurisdiccional atribuida a esta entidad, el cual es de carácter sumario, donde la demanda podrá ser presentada ante la Superintendencia, “sin ninguna formalidad o autenticación”, y podrá ser impetrada sin que sea necesario actuar por medio de apoderado, donde la entidad emitirá sentencia dentro de los términos establecido en la norma en comento. Por último, es importante mencionar que en la página de la entidad, www.supersalud.gov.co ,en la sección: “Delegadas - Jurisdiccional y Conciliación”, aparece la Función Jurisdiccional y los requisitos para acceder a la misma, así como los formatos guía. La presente consulta se absuelve en los términos descritos en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido por el artículo 1 o de la Ley 1755 de 2015. Atentamente,

MARIA ANDREA GODOY CASADIEGOJEFE OFICINA ASESORA JURIDICA

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)