SUPERSALUD - Resolución 0184 de 2017

REPÚBLICA DE'COLOMBIA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD RESOLUCIÓN NÚMERO 000184 pe 2017 (31 ENE 2017 ) Por medio de la cual se resuelve el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución 2921 de 29 de septiembre de 2016, que modificó la capacidad de afiliación derivada del retiro voluntario parcial solicitado por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., identificada con NIT. 800.251.440-6. LA SUPERINTENDENTE DELEGADA PARA LA SUPERVISIÓN INSTITUCIONAL En uso de sus facultades legales y reglamentarias, en especial las conferidas por el numeral 37 del artículo 21 del Decreto 2462 de 2013, y

CONSIDERANDO

1. ANTECEDENTES.

La Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional mediante la Resolución 2921 del 29 de septiembre de 2016, modificó la capacidad de afiliación derivada de la autorización del retiro voluntario de la operación del Régimen Contributivo en el departamento de San Andrés y Providencia, solicitado por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S. Que la citada decisión se profirió de conformidad con lo establecido en el numeral 15 del artículo 21 del Decreto 2462 de 2013 que faculta a la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional para autorizar las modificaciones de la cobertura geográfica, poblacional o mixta que presenten las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios. Que en la citada Resolución 2921 de 2016, se le ordenó a la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., realizar la asignación de afiliados que tenía en régimen contributivo y por

Que en la citada Resolución 2921 de 2016, se le ordenó a la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., realizar la asignación de afiliados que tenía en régimen contributivo y por concepto de movilidad en régimen subsidiado en el departamento de San Andrés y Providencia a la NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. - NUEVA EPS S.A., identificada con el NIT 900.156.264-2, por ser la única EPS que contaba con autorización para operar en dicha zona y que estaba ejerciendo como asegurador de riesgos en salud en el citado departamento, con excepción de aquellos afiliados beneficiarios de afiliados cotizantes que residieran en municipios en los cuales la EPS SANITAS S.A. continuara operando. Que en el mencionado acto administrativo, la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional ordenó reducir la capacidad total de afiliación de la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S. a 21.000 cupos autorizados en la Resolución 1482 de 2014 en el departamento de San Andrés y Providencia y fijar la capacidad de afiliación autorizada.

2. ANÁLISIS DE LOS ARGUMENTOS DEL RECURRENTE Y CONSIDERACIONES DE

LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.

Que el artículo décimo de la Resolución No. 002921 de 29 de septiembre de 2016, otorgó la posibilidad de interponer recurso de reposición dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a partir de la notificación o del vencimiento del término de publicación del mencionado acto administrativo. Que en el artículo octavo de dicha Resolución, se ordenó comunicar el contenido del acto administrativo entre otros, al Gobernador del Departamento de San Andrés y Providencia, por

administrativo. Que en el artículo octavo de dicha Resolución, se ordenó comunicar el contenido del acto administrativo entre otros, al Gobernador del Departamento de San Andrés y Providencia, por lo que mediante NURC 2-2016-100276 de 11 de octubre de 2016 se envió copia del acto administrativo en 4 folios, oficio que fue recibido el 20 de octubre de 2016. 0>RESOLUCIÓN NÚMERO 000184 DE 2017 HOJA No. 2 “Por medio de la cual se resuelve el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución 2921 de 29 de septiembre de 2016, que modificó la capacidad de afiliación derivada del retiro voluntario parcial solicitado por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., identificada con NIT. 800.251.440-6.”. Que en virtud de lo anterior, mediante radicado identificado con el NURC 1-2016-156436 de 02 de noviembre de 2016, el doctor Ronald Housini Jaller en su calidad Gobernador del departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, interpuso recurso de reposición contra la Resolución No. 2921 de 2016. Que en consecuencia y toda vez que el recurso de reposición fue interpuesto dentro del término legal para hacerlo y cumple con los requisitos previstos para el efecto de conformidad con lo establecido en la Ley 1437 de 2011, este Despacho procede a resolverlo en el presente acto administrativo.

Argumentos del Recurrente: El recurrente solicita revocar la Resolución 2921 de 2016 toda vez que afecta el derecho que tienen los usuarios a la libre escogencia de las entidades promotoras de salud que les van a prestar sus servicios de conformidad con lo establecido en el

El recurrente solicita revocar la Resolución 2921 de 2016 toda vez que afecta el derecho que tienen los usuarios a la libre escogencia de las entidades promotoras de salud que les van a prestar sus servicios de conformidad con lo establecido en el artículo 14 del decreto 1485 de 1994, los artículos 153 y 159 de la Ley 100 de 1993, el artículo 6 literales b, h y n de la Ley 1751 de 2015 y el artículo 45 del decreto 806 de 1998. Adicionalmente señala que en el departamento de Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina existe una población de 77.101 habitantes y que el 57% pertenece al régimen contributivo con una población más o menos del 50% afiliada a SANITAS y que dicha EPS ha demostrado competitividad en el sector y alta satisfacción en sus usuarios por cuanto presentan niveles óptimos en sus indicadores de oportunidad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud que brindan a través de sus prestadores. En virtud de lo anterior, considera que el retiro de la EPS mencionada genera un impacto desfavorable sobre la comunidad raizal que habita el departamento pues se afecta la pluralidad que garantiza la adecuada prestación de los servicios de salud de la comunidad. Así mismo menciona que la entidad territorial en desarrollo de las funciones que legalmente tiene asignadas, ha identificado que de la totalidad de quejas, peticiones y reclamos recibidos y tramitados, el 95% son de usuarios del Sistema en contra de la NUEVA EPS y que, de la totalidad de las acciones de tutela instauradas, el 100% de estas son de usuarios en contra de la NUEVA EPS por motivo de procesos administrativos, accesibilidad, oportunidad y calidad de servicios de salud.

la NUEVA EPS y que, de la totalidad de las acciones de tutela instauradas, el 100% de estas son de usuarios en contra de la NUEVA EPS por motivo de procesos administrativos, accesibilidad, oportunidad y calidad de servicios de salud. Finalmente solicita que se tengan como pruebas del recurso las quejas interpuestas por los usuarios del Sistema en contra de la NUEVA EPS por no conformidad en la prestación del servicio, el informe de gestión de atención al usuario adelantado por la Superintendencia Nacional de Salud y el reporte de fallos de tutela emitidos en contra de la NUEVA EPS. Consideraciones de la Superintendencia Nacional de Salud: Este Despacho considera que los argumentos expuestos por el recurrente versan sobre dos puntos específicos a saber: 1) la afectación del derecho a la libre escogencia de entidades promotoras de servicios de salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud del departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina y el impacto negativo que tiene la salida de una EPS que tenía satisfechos a dichos usuarios en comparación con la insatisfacción identificada de los usuarios de la NUEVA EPS, de conformidad con las peticiones, quejas, reclamos y acciones de tutela presentados en su contra.RESOLUCIÓN NÚMERO 00018 4 DE 2017 HOJA No. 3 “Por medio de la cual se resuelve el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución 2921 de 29 de septiembre de 2016, que modificó la capacidad de afiliación derivada del retiro voluntario parcial solicitado por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., identificada con NIT. 800.251.440-6.”. . Afectación del derecho a la libre escogencia de entidades promotoras de

Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., identificada con NIT. 800.251.440-6.”. . Afectación del derecho a la libre escogencia de entidades promotoras de servicios de salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud del departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina. Después de hacer un recuento de la normativa del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de jurisprudencia de la Corte Constitucional en decisiones adoptadas a través de acciones de tutela, el recurrente solicita que se revoque la resolución 2921. Si bien como lo menciona el recurrente, los usuarios tienen el derecho de escoger la Entidad Promotora de Salud de su preferencia para que les garantice el riesgo en salud, no es menos cierto que ese derecho está limitado a la presencia efectiva de aseguradores en su lugar de residencia, esto es, a la existencia de empresas promotoras de salud que previamente hayan sido habilitadas o autorizadas para operar en dicha zona, por esta Superintendencia Nacional de Salud. En efecto, el artículo 6” del decreto 2462 de 2013 establece en el numeral 17 que es función de esta Superintendencia “Velar por la idoneidad de los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud a través, entre otras, de la autorización o revocatoria del funcionamiento y la habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. (...)”. Subrayas fuera de texto. Lo anterior resulta de gran importancia, toda vez que dentro de los componentes que esta entidad verifica al momento de otorgar una habilitación o una autorización para operar en el

Subrayas fuera de texto. Lo anterior resulta de gran importancia, toda vez que dentro de los componentes que esta entidad verifica al momento de otorgar una habilitación o una autorización para operar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud a un asegurador, se encuentra el componente técnico científico y uno de sus requisitos, es la red de prestadores con la que cuenta la entidad promotora de salud que será la que garantice la calidad y oportuna prestación de servicios de salud que requieran sus usuarios. Es en virtud de esto, que cada vez que una EPS se retira del aseguramiento de una zona geográfica en la que haya sido autorizada para operar, debe tener autorización previa de este ente de control con el fin de garantizar el cubrimiento del riesgo en salud de los usuarios que posteriormente resulten asignados como lo establece el inciso 3 del artículo 2.1.13.8. del decreto 780 de 2016. “Artículo 2.1.13.8. Modificaciones a la capacidad de afiliación. Las modificaciones a la capacidad de afiliación geográfica, poblacional, mixta o de redistribución de una Entidad Promotora de Salud estarán sujetas a dos regímenes de autorización, de autorización general y de autorización previa. (...) Estará sujeta al régimen de autorización previa toda disminución de la capacidad de afiliación de carácter poblacional o de cobertura geográfica. También aplicará este régimen cuando la Entidad Promotora de Salud no cumpla los criterios para acceder al régimen de autorización general, cuando la entidad se encuentre sometida al cumplimiento de algún plan de desempeño o de instrucciones especiales emitidas por algún organismo de inspección, vigilancia y control o cuando así lo disponga la Superintendencia Nacional de Salud. (...)”

cumplimiento de algún plan de desempeño o de instrucciones especiales emitidas por algún organismo de inspección, vigilancia y control o cuando así lo disponga la Superintendencia Nacional de Salud. (...)” De conformidad con lo mencionado, los usuarios solamente podrán escoger como entidad promotora de salud a una que se encuentre dentro de la oferta de aseguradores habilitados o autorizados para operar en el municipio y/o departamento en el cual residan, pues son aquellas las que luego de una verificación efectuada por este ente de control cumplen las condiciones de habilitación para operar en condiciones óptimas dentro del Sistema. Por otra parte, la capacidad de afiliación se determina con la capacidad que tiene una entidad promotora de salud para atender oportunamente y con calidad los servicios de salud del Plan de Beneficios que requieren sus usuarios a través de una red de prestadores que garantice los 09RESOLUCIÓN NÚMERO 09 018 4 DE 2017 HOJA No. 4 “Por medio de la cual se resuelve el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución 2921 de 29 de septiembre de 2016, que modificó la capacidad de afiliación derivada del retiro voluntario parcial solicitado por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., identificada con NIT. 800.251.440-6.”. componentes administrativos, técnico científicos y financieros para operar en condiciones óptimas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. De conformidad con la normativa del Sistema y el decreto 2462 de 2013, a este Despacho le corresponde autorizar todas las modificaciones de la capacidad de afiliación ya sea geográfica, poblacional o mixta de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios que hayan sido habilitadas y/o autorizadas para operar.

corresponde autorizar todas las modificaciones de la capacidad de afiliación ya sea geográfica, poblacional o mixta de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios que hayan sido habilitadas y/o autorizadas para operar. En tal sentido, la Resolución 2921 de 2016 autorizó la modificación poblacional de la capacidad de afiliación por retiro voluntario presentada por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., como lo establece el decreto 3045 de 2013 que fue compilado por el Decreto 780 de 2016 en los artículos 2.1.11.1. y siguientes del título 11, capítulo 5, parte 1, libro 2. Para el efecto y ante la solicitud de la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., de retirarse voluntariamente del Departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes y Beneficios de esta Superintendencia Delegada examinó los requisitos establecidos en el decreto mencionado y que fue compilado en el Decreto Único Sectorial, analizó el Aseguramiento de los usuarios afiliados en dicha zona geográfica y determinó que resultaba viable asignar todos los usuarios de la EPS a la cual se le autorizó el retiro a la NUEVA EPS S.A., debido a que era el único operador que quedaría funcionando en el mencionado departamento. En virtud del concepto positivo, las recomendaciones efectuadas al respecto por la Dirección mencionada y siguiendo los lineamientos establecidos en la normativa vigente, este Despacho autorizó el retiro voluntario de la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. EPS. Del recuento anterior resultan a todas luces claras las razones por las cuales este Despacho

autorizó el retiro voluntario de la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. EPS. Del recuento anterior resultan a todas luces claras las razones por las cuales este Despacho adoptó la decisión impugnada y por ende no se acoge el argumento del recurrente, toda vez que en el departamento sólo aparece una EPS habilitada para operar y era a la cual debían asignarse todos los usuarios que estaban asegurados con SANITAS S.A. EPS. + Impacto negativo de la salida de una EPS que tenía satisfechos a sus usuarios en comparación con la insatisfacción identificada de los usuarios de la NUEVA EPS, de conformidad con las peticiones, quejas, reclamos y acciones de tutela presentados en su contra. : Al respecto, el recurrente manifiesta que la EPS SANITAS S.A. era un operador competitivo y que del informe que le remitió la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y del ejercicio de sus funciones como entidad territorial, existía un porcentaje mayoritario de quejas, peticiones, reclamos y acciones de tutela en contra de LA NUEVA EPS en comparación al porcentaje identificado contra SANITAS S.A., lo que demostraba el grado de satisfacción de los usuarios con la EPS a la cual se le había autorizado el retiro. Es necesario mencionar que si bien, existe un informe emitido por la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario sobre el número de PQRD presentadas por los usuarios en contra de las dos EPS que estaban habilitadas para operar en el Sistema y el porcentaje en contra de la NUEVA EPS es significativo en comparación con el porcentaje identificado en contra de SANITAS S.A., lo cierto es que del análisis efectuado por la Dirección de Inspección y Vigilancia para las Administradoras de Planes de Beneficios de esta Superintendencia

contra de la NUEVA EPS es significativo en comparación con el porcentaje identificado en contra de SANITAS S.A., lo cierto es que del análisis efectuado por la Dirección de Inspección y Vigilancia para las Administradoras de Planes de Beneficios de esta Superintendencia Delegada, no se concluye que se constituya un riesgo del aseguramiento en salud para los usuarios. En virtud de lo anteriormente explicado, la autorización de retiro voluntario que dispuso esta Superintendencia mediante Resolución 2921 de 2016, además de tener sustento legal claro y vigente, resulta una medida necesaria, proporcional y razonable que fue adoptada considerando los riesgos del aseguramiento en salud y la población afiliada como consta en el concepto técnico mencionado y que sirvió de insumo para este Despacho.RESOLUCIÓN NÚMERO 000184 DE 2017 HOJA No. 5 “Por medio de la cual se resuelve el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución 2921 de 29 de septiembre de 2016, que modificó la capacidad de afiliación derivada del retiro voluntario parcial solicitado por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., identificada con NIT. 800.251.440-6.”. Así las cosas y tal como se puntualizó en la parte considerativa del acto administrativo recurrido, la decisión ordenada en la resolución 2921 de 2016, se efectuó con el fin de garantizar la adecuada prestación del servicio de salud a los afiliados en condiciones óptimas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y garantizar con esto el aseguramiento del riesgo de los mismos, así como el goce efectivo de sus derechos fundamentales. En virtud de lo anterior, considera este Despacho que no le asiste razón al recurrente, razón

Sistema General de Seguridad Social en Salud y garantizar con esto el aseguramiento del riesgo de los mismos, así como el goce efectivo de sus derechos fundamentales. En virtud de lo anterior, considera este Despacho que no le asiste razón al recurrente, razón por la cual confirmará integralmente la resolución recurrida. En mérito de lo expuesto este Despacho, RESUELVE ARTÍCULO PRIMERO. CONFIRMAR INTEGRALMENTE la Resolución 002921 del 29 de septiembre de 2016, Por medio de la cual se modifica la capacidad la capacidad de afiliación derivada del retiro voluntario parcial solicitada por la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S — Nit. 800251440-6”, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva del presente acto administrativo. ARTÍCULO SEGUNDO. NOTIFICAR PERSONALMENTE el contenido de la presente resolución al Gobernador del Departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, doctor Ronald Housni Jaller, identificado con la cédula de ciudadanía No. 15.244.179, o a quien haga sus veces o a quien se designe para tal efecto, en la Avenida Francisco Newball, Edificio Coral Palace, en la ciudad de San Andrés, o en el sitio que se indique para tal fin, por el Grupo de Notificaciones de la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos del artículo 67 de la Ley 1437 de 2011. PARÁGRAFO. Si no pudiere practicarse la notificación personal, ésta deberá surtirse mediante aviso, en los términos y para los efectos de los artículos 68 y 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. ARTÍCULO TERCERO. COMUNICAR la presente Resolución al Representante Legal de la

aviso, en los términos y para los efectos de los artículos 68 y 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. ARTÍCULO TERCERO. COMUNICAR la presente Resolución al Representante Legal de la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A. E.P.S., doctora Carolina Buendía Gutiérrez o quien haga sus veces, en la dirección Avenida Calle 100 11B — 95 de la ciudad de Bogotá D.C. ARTÍCULO CUARTO. COMUNICAR la presente Resolución al Ministerio de Salud y Protección Social, al Director Ejecutivo de la Cuenta de Alto Costo y al Director General de la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ADRES. ARTÍCULO QUINTO. PUBLICAR el contenido de la presente resolución en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud. ARTÍCULO SEXTO. La presente Resolución rige a partir de su expedición y contra la misma no procede ningún recurso. Dada en Bogotá, D.C. 3 1 ENE 2017

NOTIFÍQUESE, COMUNÍQUESE, PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE

IEN/ARRASTAL CANTILLO

ADA PARA LA SUPERVISIÓN INSTITUCIONAL

EVA KA SUPERINTENDENTE D Revisó: Harol Andres Martinez Orozco — Coordinador Grupo para Habilitación y Modificaciones de EAPEEf