SUPERSOLIDARIA - Anexo Formato tasa contribución Circular Externa 1 de 2004

SUPERINTENDENCIA DE LA Código Formato:

F SEG 013

ECONOMIA SOLIDARIA

AUTOLIQUIDACIÓN TASA DE CONTRIBUCIÓN PARA LAS ENTIDADES SOMETIDAS A LA SUPERVISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE LA ECONOMÍA SOLIDARIA Para diligenciar el formulario lea cuidadosamente las instrucciones

1. NIT : 2. CONVENIO No. 740

(Incluir dígito de verificación)

3. ENTIDAD

3A Razón Social: 3B Sigla : 3C Registro Cámara Comercio : 3D P.J. : 3E Ciudad y/o Municipio : 3F Dpto. : 3G Dirección : 3H Teléfono : ( ) 3I Fax : ( ) 3J Correo Electrónico :

4. LIQUIDACIÓN TASA DE CONTRIBUCIÓN

4A Cuota : 1 2 Ajuste: 4B Año Contribución 4C Activos a Diciembre 31de (año) $ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 4D Tipo de Entidad : 4E Factor a aplicar por tasa de Contribución:

Primer Nivel : Segundo Nivel : Tercer Nivel :

5. PAGO

5A Contribución ( 4C x 4E ) / 2 : 5B Intereses de Mora : (Estipulados SUPERBANCARIA)

5C TOTAL A CONSIGNAR (5A + 5B)

6. DECLARACION El suscrito Representante Legal de (nombre de la entidad) _______________________________________ _________________________ con NIT ____________________declaro que los valores contenidos en el formulario de autoliquidación, son cifras tomadas fielmente de los libros de contabilidad a 31 de diciembre del año informado en la

casilla 4C y son los valores que se presentan en los estados financieros, debidamente certificados por el Revisor Fiscal y/o el Contador según el caso.

7. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL ESPACIO PARA ENTIDAD RECAUDADORA ______________________________________ Nombre ......................................................

C.C. ....................................................... Señor Cajero, los espacios sombreados son opcionales Proceso(s) Relacionado(s): P Revisó: Jorge Hernando Jaimes Florez SEG 034

Aprobó: Francisco Jose Suarez Montaño Fecha última Actualización: Enero 14 de 2004