SUPERSOLIDARIA - Anexo Formato Tasa Contribución Vigencia 2005

SUPERINTENDENCIA DE LA AUTOLIQUIDACION TASA DE Código Formato:

F SEG 013

ECONOMIA SOLIDARIA CONTRIBUCION

AÑO 2005 Para diligenciar el formulario lea cuidadosamente las instrucciones

1. CONVENIO: 740

2. REFERENCIA DE PAGO - 2 0 0 5 0 1 0 0

Nit Dv Año Contribuc. Nivel Cuota

3. INFORMACION BASICA ENTIDAD

3A Razón Social: 3B Sigla : 3C Tipo de Entidad : 4 3D Ciudad y/o Municipio : 3E Dpto: 3F Dirección : 3G Teléfono : ( ) 3H Fax: ( ) 3I Correo Electrónico :

4. INFORMACION PARA LIQUIDACIÓN TASA DE CONTRIBUCIÓN

4A Año de los Activos 2004 4B Valor de los activos: $ 0 4C Factor a aplicar por tasa de Contribución: Identifique el nivel de Supervisión 0 Primer nivel de supervisión Segundo nivel de supervisión Tercer nivel de supervisión

5. PAGO (Si no está obligado a cancelar la contribución, diligencie el formulario en ceros y envíelo a la Supersolidaria).

5A Fecha de pago: dd/mm/aa 18 de enero de 2005 5B Contribución Primera Cuota Se gun da Cuota Ambas Cuotas $ 0 0 5C Intereses de Mora : 0 (Estipulados SUPERBANCARIA al momento del pago) $ 0

5D TOTAL A CONSIGNAR (5B + 5C) $ 0

5. DECLARACION Los suscritos Representante Legal y Revisor Fiscal de (nombre de la entidad) ______________________________________________

_________________________ con NIT ____________________declaramos que los valores contenidos en el formulario de autoliquidación, son cifras tomadas fielmente de los libros de contabilidad a 31 de diciembre del año informado en la casilla 4B y son los valores que se presentan en los estados financieros.

ESPACIO PARA ENTIDAD

6. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL RECAUDADORA ______________________________________ Nombre ....................................................

C.C. .................................................... Recuerde que la información consignada en este formulario debe coincidir con la registrada en la Cámara de Comercio y la reportada en los Estados Financieros a través de CONFECOOP. Proceso(s) Relacionado(s): P SEG Revisó: Jorge Hernando Jaimes Florez 034 Proceso(s) Relacionado(s): P SEG 034 Aprobó: Hugo Alberto Velasco Ramon Fecha última Actualización: Enero 18 de 2005}