SUPERSOLIDARIA - Anexo Formato Tasa Contribución Vigencia 2007 Circular 2 de 2007

SUPERINTENDENCIA DE LA AUTOLIQUIDACION TASA DE Código Formato: ECONOMIA SOLIDARIA CON T R I B U C I O N F - R E F I - 0 1 0

AÑO 2007 Diligenciar un formulario por cada cuota a cancelar

1. CONVENIO: 740

2. REFERENCIA DE PAGO - 2 0 0 7 0 0 0 0

Nit Dv Año Contribuc. Nivel Cuota

3. INFORMACION BASICA ENTIDAD

3A Razón Social: 3B Sigla : 3C Tipo de Entidad : 6 3D Ciudad y/o Municipio : 3E Dpto: 3F Dirección : 3G Teléfono : ( ) 3H Fax: ( ) 3I Correo Electrónico :

4. INFORMACION PARA LIQUIDACIÓN TASA DE CONTRIBUCIÓN

4A Año de los Activos 2006 4B Valor de los activos: $ 0 4C Factor a aplicar por tasa de Contribución: Identifique el nivel de Supervisión 0 Primer nivel de supervisión Segundo nivel de supervisión Tercer nivel de supervisión

5. PAGO (Si no está obligado a cancelar la contribución, diligencie el formulario en ceros y envíelo a la Supersolidaria).

5A Fecha de pago: dd/mm/aa 17 de febrero de 2007 5B Contribución Primera Cuota Se gun da Cuota $ 0 0 5C Intereses de Mora : 0 (Estipulados SUPERINTENDECIA FINANCIERA al momento del pago) $ 0

5D TOTAL A CONSIGNAR (5B + 5C) $ 0

5. DECLARACION Los suscritos Representante Legal y Revisor Fiscal de (nombre de la entidad) ______________________________________________

_________________________ con NIT ____________________declaramos que los valores contenidos en el formulario de autoliquidación, son cifras tomadas fielmente de los libros de contabilidad a 31 de diciembre del año informado en la casilla 4B y son los valores que se presentan en los estados financieros.

ESPACIO PARA ENTIDAD

6. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL RECAUDADORA ______________________________________ Nombre ....................................................

C.C. .................................................... Recuerde que la información consignada en este formulario debe coincidir con la registrada en la Cámara de Comercio y la reportada en los Estados Financieros a través de CONFECOOP. Proceso(s) Relacionado(s): Elaboró: JORGE HERNANDO JAIMES FLOREZ

Recursos Financieros Revisó: HUGO ALBERTO VELASCO RAMON

Proceso(s) Relacionado(s):

Recursos Financieros Aprobó: SILVIO VALDERRAMA CORREA Fecha última Actualización: Enero 26 de 2007