SUPERSOLIDARIA - Anexo Formato Tasa de Contribución Vigencias Anteriores

SUPERINTENDENCIA DE LA AUTOLIQUIDACION TASA DE Código Formato:

F SEG 013

ECONOMIA SOLIDARIA CONTRIBUCION VIGENCIAS ANTERIORES Para diligenciar el formulario lea cuidadosamente las instrucciones

1. CONVENIO: 740

2. REFERENCIA DE PAGO - 2 0 0 0

Nit Dv Año Contribuc. Nivel Cuota

3. INFORMACION BASICA ENTIDAD

3A Razón Social: 3B Sigla : 3C Tipo de Entidad : 3D Ciudad y/o Municipio : 3E Dpto: 3F Dirección : 3G Teléfono : ( ) 3H Fax: ( ) 3I Correo Electrónico :

4. INFORMACION PARA LIQUIDACIÓN TASA DE CONTRIBUCIÓN

4A Año de los Activos 4B Valor de los activos: $ 4C Factor a aplicar por tasa de Contribución:

Primer Nivel : Segundo Nivel : Tercer Nivel :

5. PAGO (Si no esta obligado a cancelar la contribución, diligencie el formulario en ceros y envielo a la Supersolidaria).

5A Fecha de pago: Año Mes Dia 5B Contribución ( 4B x 4C ) / 2 : 5C Intereses de Mora : (Estipulados SUPERBANCARIA)

5D TOTAL A CONSIGNAR (5B + 5C)

5. DECLARACION Los suscritos Representante Legal y Revisor Fiscal de (nombre de la entidad) ______________________________________________ _________________________ con NIT ____________________declaramos que los valores contenidos en el formulario de autoliquidación, son cifras tomadas fielmente de los libros de contabilidad a 31 de diciembre del año informado en la casilla 4B y son los valores que se presentan en los estados financieros.

ESPACIO PARA ENTIDAD

6. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL RECAUDADORA ______________________________________ Nombre ....................................................

C.C. .................................................... Recuerde que la información consignada en este formulario debe coincidir con la registrada en la Camara de Comercio y la reportada en los Estados Financieros a través de CONFECOOP. Proceso(s) Relacionado(s): P SEG Revisó: Jorge Hernando Jaimes Florez 034 Proceso(s) Relacionado(s): P SEG 034 Aprobó: Hugo Alberto Velazco Ramon Fecha última Actualización: Enero 10 de 2005