SUPERSOLIDARIA - Formato 5. Anexo Circular Externa 04 de 2017

SSUUPPEERRIINNTTEENNDDEENNCICAIA DDEE LLAA EECCOONNOOMMIAIA SSOOLLIIDDAARRIAIA FFOORRMMUULLAARIROIO DDEE VVIINNCCUULLAACCIOIONN DDEELL AASSOOCCIIAADDOO ((CCLLIIEENNTTE)E )

FFOORRMMAATTOO NN° 55

NNoommbrbere ddee llaa CCoooopepreartaitvivaa SSiiggllaa OOffiicciinnaa

AA. . PPEERRSSOONNAASS NNAATTUURRAALLEESS

1. NNoommbrberes s

2. AAppelellliiddooss

3. NN?° IIddeennttiiffiiccaacciióónn [ RRCC [ CccC [| TTiI] CCEE [PPaass]

4. FFeecchhaa ddee EExxppeedidcicióiónn NNoo. . IIddeennttiiffiiccaacciióónn. .

5. LLuuggaar r ddee EExxppeedidcicióiónn

6. NNaacciioonnalailiddaadd

7. FFeecchhaa ddee nnaacciimmieienntoto [ AAAAAAAA/V/MMIM//DDDD |

8. LLuuggaar r ddee nnaacciimmieienntoto DDeeppaarrttaammenetnoto MMuuninciicpipioio

9. Dirección domicilio Departamento Municipio

10. Correo Electrónico

11. Teléfono Residencia

12. Teléfono Celular / Móvil

13. Nombre de la empresa donde labora 14. Cargo

15. Dirección Trabajo Departamento Municipio

16. Teléfono(s) N° de Fax

17. Ocupación, oficio o profesión

18. Administra/administra recursos públicos SI NO

19. Identifique si el solicitante es una PEPs (Persona Expuesta Públicamente) SI NO

20. Descripción actividad económica 21. CIIU

22. INFORMACION FINANCIERA ($) Ingresos mensuales derivados de su actividad principal Otros ingresos (especificar) Egresos mensuales Total activos Total pasivos Total patrimonio

B. PERSONAS JURIDICAS

23. Razón Social

24. NIT

25. Cámara de Comercio

26. País de constitución de la persona jurídica

27. Dirección domicilio Departamento Municipio 28.Teléfono(s) N° de Fax

29. Nombre completo del Representante legal

30. N° Identificación del representante legal CC TI CE Pas

31. Dirección domicilio Departamento Municipio

32. Teléfono (s)

33. Tipo de empresa privada pública mixta

34. Actividad Económica CIIU Nombre o Razón social de los accionistas que tengan una participación mayor al 5% Número de identificación de los accionistas que tengan una participación mayor al 5% Porcentaje de participación de los accionistas que tengan una participación mayor al 5%

35. INFORMACION FINANCIERA ($) Ingresos mensuales derivados de su actividad principal Detalle de otros ingresos no operacionales o derivados de otra actividad (especificar) Egresos mensuales Total activos Total pasivos Total patrimonio

C. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

36. Realiza operaciones en SI Cuáles moneda extranjera NO

37. Posee cuentas en SI Banco Moneda moneda extranjera N° cuenta Ciudad País

NO

38. Declaro que no realizo transacciones en moneda

extranjera FIRMA CLIENTE HUELLA CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERIDICA Y AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE LA VERIFIQUE.

ESTOY INFORMADO DE MI OBLIGACION DE ACTUALIZAR ANUALMENTE LA INFORMACION QUE SOLICITE LA ENTIDAD POR CADA PRODUCTO

O SERVICIO QUE UTILICE.

AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE CONSULTE Y REPORTE INFORMACION A LAS CENTRALES DE RIESGO.

DECLARO QUE MIS INGRESOS Y BIENES PROVIENEN DEL DESARROLLO DE MI ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL. "DECLARO QUE EL ORIGEN DE LOS RECURSOS Y DEMAS ACTIVOS PROCEDEN DEL GIRO ORDINARIO DE ACTIVIDADES LICITAS Y QUE LOS

RECURSOS QUE ENTREGO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: __________________" FIRMA CLIENTE HUELLA inim afajof3[ojo

Dirección domicilio Departamento Municipio

10. Correo Electrónico

11. Teléfono Residencia

12. Teléfono Celular / Móvil

13. Nombre de la empresa donde labora 14, Cargo

15. Dirección Trabajo Departamento Municipio

16. Teléfono(s) N de Fax

17. Ocupación, oficio o profesión =

si E NO

18. Administra/administra recursos públicos

19. Identifique si el solicitante es una PEPs (P ersona Expuesta Públicamente) SI NO

20. Descripción actividad económica 21. CIIU

22. INFORMACION FINANCIERA ($) Ingresos mensuales derivados de su actividad prin cipal Otros ingresos (especificar) Egresos mensuales Total activos Total pasivos

Total patrimonio

B. PERSONAS JURIDICAS

23. Razón Social

24. NIT

25. Cámara de Comercio

26. País de constitución de la persona jurídica

27. Dirección domicilio Departamento Municipio 28.Teléfono(s) N de Fax

29. Nombre completo del Representante legal

30. N” Identificación del representante legal [ cc| TI | CE | Pas]

31. Dirección domicilio Departamento Municipio

32. Teléfono (s)

33. Tipo de empresa privada [ pública [| mixta El

34. Actividad Económica (e/10) Nombre o Razón social de los accionistas que tengan una participación mayor al 5% Número de identificación de los accionistas que tengan una participación mayor al 5% Porcentaje de participación de los accionistas que tengan una participación mayor al 5%

35. INFORMACION FINANCIERA ($) Ingresos mensuales derivados de su actividad prin cipal Detalle de otros ingresos no operacionales o derivados de otra actividad (especificar) |] Egresos mensuales Total activos Total pasivos Total patrimonio

C. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

36. Realiza operaciones en Sl Cuáles moneda extranjera NO |

37. Posee cuentas en sr [] Banco Moneda moneda extranjera N? cuenta Ciudad País

No El

38. Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera FIRMA CLIENTE HUELLA CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERIDICA Y AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE LA VERIFIQUE.

ESTOY INFORMADO DE MI OBLIGACION DE ACTUALIZAR ANUALMENTE LA INFORMACION QUE SOLICITE LA ENTIDAD POR CADA PRODUCTO

O SERVICIO QUE UTILICE.

AUTORIZO A LA COOPERATIVA PARA QUE CO NSULTE Y REPORTE INFORMACION A LAS CENTRALES DE RIESGO.

DECLARO QUE MIS INGRESOS Y BIENES PROVIENEN DEL DESARROLLO DE MI ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL. "DECLARO QUE EL ORIGEN DE LOS RECURSOS Y DEMAS ACTIVOS PROCEDEN DEL GIRO ORDINARIO DE ACTIVIDADES LICITAS Y QUE LOS

RECURSOS QUE ENTREGO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: "

FIRMA CLIENTE HUELLA

FFEECCHHAA DDIILLIIGGEENNCCIIAAMMIIEENNTTOO AAAAAAAA//MMMM/D/DDD

DD. . EESSPPAACCIOIO PPAARRAA UUSSOO LLAA CCOOOOPPEERRATAITVIVAA 3399. . OOBBSSEERRVVACAICOIONENSE:S : 4400. . FFEECCHHAA RREEAALLIIZZAACCIIOONN EENNTTRREEVVISISTTAA AAAAAAAA//MMMM/D/DDD 4411. . NNOOMMBBRREE YY FFIIRRMMAA FFUUNNCCIIOONNAARRIOIO QQUUEE RREEAALLIIZZOO LLAA EENNTTRREEVVISISTTAA 4422. . NNOOMMBBRREE YY FFIIRRMMAA FFUUNNCCIIOONNAARRIOIO RREESSPPOONNSSAABBLELE DDEE VVEERRIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE IINNFFOORRMMAACCIÓIÓNN 4433. . FFEECCHHAA VVEERRIIFFIICCAACCIIOONN IINNFFOORRMMAACCIOIONN AAAAAAAA//MMMM/D/DDD

DDOOCCUUMMEENNTTOOS S AANNEEXXOOSS PN PJ FFoottooccooppiaia ddeel l ddooccuummenetnoto ddee iiddeennttiiffiiccaacciióónn X CCoonnstsatancnicaia ddee iinnggrreessooss ((hhoonnoorarrairoios,s , llaabboorraaleles,s , cceerrttiiffiiccaacciióónn ddee iinnggrreessooss yy rreetteenncciioonnees)s ) X DDeeccllaarraaccióiónn ddee rreennttee ddeel l úúllttiimmoo ppeerrííooddoo ggrraavvaabblele ddiissppoonnibiblele X X Original del certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a 3 meses X Fotocopia del Número de Identificación Tributaria NIT X Fotocopia del documento de identificación del Representante legal X )a2|x|x|x Original del certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a 3 meses Fotocopia del Número de Identificación Tributaria NIT Fotocopia del documento de identificación del Representante legal x|x|x|xX