SUPERSUBSIDIO - Circular externa 0035 de 1995

CIRCULAR EXTERNA No. 0035

(Octubre 19 de 1995) CONSEJOS DIRECTIVOS, DIRECTIVOS ADMINISTRATIVOS Y REVISORESFISCALES DE LAS CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR :

LUIS ALFREDO BAENA RIVIERE - SUPERINTENDENTE SUNTO : INVERSIONES EN SALUD POR PARTE DE LAS CAJAS DE COMPENSACION: FAMILIAR e acuerdo en el artículo 4 del Decreto 1919/94, la afiliación al sistema de seguridad social en salud derá a través de los regímenes contributivo y subsidiado. Según el artículo 6 ibídem el régimenibutivo se aplicará aquellas personas que se afilien mediante el pago de una cotización o un aporteÓmico previo, el cual es financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y suleador. Por otra parte el artículo 9 del Decreto citado, establece que el régimen subsidiado se aplicaráaquellas personas que se afilien a través del pago de una Unidad de pago por Capitación UPCibsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o del Fondo de Solidaridad y Garantía.s Cajas de Compensación Familiar, dentro del régimen de seguridad social en salud, previsto por lay 100/93, podrán realizar inversiones dentro de las dos regimenes de la siguiente forma:

1. REGIMEN CONTRIBUTIVO y este régimen, previsto en el. esquema de seguridad social en salud, podrán realizar una o varias des siguientes opciones, a través de las cuales pueden invertir recursos: 1 Adoptar un programa en EPS (Artículo 240 de la Ley 100/93), transformando un programa 0dependencia preexistente en salud, para io cual tuvieron, de acuerdo con el artículo 234 de la Ley 100/93, plazo hasta el 23 de diciembre de 1994, de expresar tal decisión ante la Superintendencia delSubsidio familiar. Esta opción les permitió a las Cajas operar, como EPS sin la necesidad de una personeríaidica diferente a la de Corporación. 1.2 Constituir EPS, (Artículo 181 de la Ley 100/93) mediante asociación o convenio, para lo cual no hayplazo definido, Dentro de ésta alternativa, podrán constituiria por convenio entre cajas, caso en el cual,anto la aprobación de los aportes, como la personería jurídica se las otorgará la Superintendencia delSubsidio Familiar, o podrán crearla por asociación con otras entidades, caso en que esta Superintendencia,sólo aprobará los aportes a efectuar. (Decreto 1485/94 artículo 3, numeral 1, inciso 4). En ambos casosa autorización de funcionamiento la otorgará la Superintendencia Nacional de Salud. (Los requisitospara estas inversiones están descritos en el numeral 5.4 de esta Circular).funcionamiento, de acuerdo con el Decreta 1918/94, establecer las tarifas y declarar la capacidad deprestación de los servicios. Se debe tener presente que estas entidades están organizadas para lapresentación de los servicios de salud en sus niveles de atención correspondiente. (Los requisitos paraestas inversiones están descritos en el numeral 5.4 de esta Circular).

4.4 Prestar los servicios de salud a los familiares de sus afiliados, a que se refieren el inciso segundo delartículo 240 de la Ley 100/93, mientras no estén-afiliadas a una EPS: El plazo determinado para esteevento es el del régimen de transición, o sea que venció el 23 de diciembre del 1994, (Artículo 234 dela Ley 100 de 1993). Sin embargo, por razones de carencia de cobertura familiar del ISS, este plazo fueprorrogado hasta el mes de Septiembre/95, plazo que se encuentra actualmente vencido.Por circular del 16 de diciembre de 1994, suscrita por los Ministerios de Salud y Trabajo, se dijo alrespecto de este plazo: | :

• .. las cajas deberán garantizar la actual protección a sus beneficiarios a que se refiere el inciso segundodel artículo 69 de Decreto 1298 de 1994 (léase art.240 inciso segundo Ley 100/93), mientras éstos no seencuentren afiliados a una Entidad Promotora de salud E:P:S.- mientras las cajas de compensación familiar, presten servicios subsidiados, en desarrollo de la :expresado en el párrafo anterior, destinarán al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad :Social en Salud, únicamente la diferencia entre el porcentaje obligatorio para dicho régimen 5% o 10% y S—el costo de la atención prestada por esté concepto a los familiares que no estén afiliados al sistema.Por la circular Externa No 0022, del 12 de Julio de 1995, mediante la cual se modificó la Circular ExternaNo 0014 del 4 de abril de 1995, ambas de esta Superintendencia, se determinó: "...como fecha limitepara que las cajas de compensación familiar, pudieran seguir atendiendo a los familiares de sus afiliadosse extendiere hasta la fecha en que estos familiares estén realmente afiliados al 155...”En esta item por regla general, con muy contadas excepciones, de debe establecer, que dado que lacobertura familiar del ISS, se está ofreciendo en la mayor parte del Territorio Nacional, el tiempo detransición ya terminó, por lo que la obligación de la cobertura radica en el usuario que debe proceder aafiliar a su grupo familiar al ISS o la EPS de su elección. Si esto no se da, la responsabilidad de estasituación no radica en las cajas quienes no son las llamadas a responder, sino en el mismo usuario o enia EPS, (que puede ser

ISS), por no solicitar o dar la cobertura familiar, cumpliendo los plazos legales.Para el caso excepcional de las entidades de que trata el artículo 236.en concordancia con el 234 y 240 :de la Ley 100 de 1993 (Cajas de Previsión. Fendos, Entidades de Seguridad Social de Sector público, +empresas y entidades públicas que no ofrezcan cobertura familiar a sus usuarios) y que se encuentren _afiliados a cajas de compensación familiar, estas garantizarán la actual protección a sus beneficiarios _,durante el régimen de transición que vence el 23 de diciembre de 1995.

2. REGIMEN SUBSIDIADO Dentro de éste, las Cajas de Compensación, cuentan con dos posibilidades: 2.1 Administrar directamente los recursos del Régimen Subsidiado de Salud, en los términos del einciso segundo del artículo 217 de la Ley 100/93, el'articulo 20 numeral 2° del Decreto 1895/94 y delas instrucciones de la Superintendencia Nacional de salud con las siguientes alternativas:- Por Administración directa de los recursos del régimen Subsidiado. (5% o 10%), caso en el cual deberán ©crear un programa especial para su administración, constítuir una cuenta independiente del resto de las .rentas y bienes y reportar la ejecución correspondiente al Fondo de Solidaridad y Garantía; dividiendo el |total de sus recursos obligatorios por la UPC-S, o por el valor parcial de la misma correspondiente algrupo de servicios del POS, ofrecido y prestado por las cajas de compensación en estos programas.56 |delstede =

fue | ral. idoSE | 3 lajade.% y manite |dos | ela:«de +a.sta >sen:es. 240 :ico, |tren +tios7> Para efectos de la distribución de los beneficiarios entre las cajas y otros administradores, las cajasconcertarán con los respectivos alcaldes y gobernadores, el alcance de tal distribución.: Suscribir convenios de cofinanciación con las entidades territoriales a fin de recibir recursosadicionales de orden fiscal para ampliar coberturas (art. 26 de Decreto 1895/94).. Acceder a la subcuenta de Solidaridad del Fondo de solidaridad y Garantía a través de convenios decofinanciación con las entidades territoriales en el FOSYGA, dentro de los cuales se estipulen en porcentajes -o partes y de aquellas para ampliar las coberturas poblacionales o niveles de atención dentro del POS-S.Cuando por convenio o por alguna otra modalidad, las cajas estén meneando recursos del Fondo deSolidaridad y garantía destinados al Régimen Subsidiado, podrán deducir de estos recursos, hasta ununo por ciento (1%), para la cooperación con las entidades territoriales en ta práctica del SISBEN, previaaprobación del ordenador del gasto del Fondo de Solidaridad y Garantía. :

2.2 Girar los recursos, de acuerdo al porcentaje establecido por el artículo 127. Primer inciso de la Ley100/93, al FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA. El artículo 20, numeral 2 del Decreto 1895/94, ensu última parte determinó quelas cajas de compensación que no estén dentro de ninguna de las opcionesdescritas en el punto deberán guiar los recursos al fondo. :Por instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud tales recursos se deben girara la subcuentadel FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA que administra el consorcio FOSYGA y remitir dichainformación a la Superintendencia Nacional de Salud, en los formatos y plazos establecidos.

3. OTRAS OPCIONES De conformidad con la CIRCULAR del 16 de diciembre de 1994, expedida conjuntamente por losMinisterios de Salud y Trabajo y en el desarrollo del Decreto 1938/94 reglamentario de fa Ley 100/93, sedan otras alternativas de inversión en salud para las Cajas: :d) Prestar los servicios de salud distintos a los previstos en el plan obligatorio de salud POS altenor de la Ley 21 de 1982, exclusivamente para sus afiliados.' e) Desarrollar programas de medicina prepagada de conformidad con las normas pertinentes.De lo anterior se infiere, que se les da a las cajas otras alternativas para participar dentro del: sistema de seguridad social en salud: d

d 3.1 Prestando a sus afiliados, de acuerdo con la Ley, servicios de salud distintos a los previstosen el POS: A este respecto el artículo 15 del Decreto 1938/94, define jas exclusiones y limitacionesal POS, como ”...todas aquellas actividades, procedimientos intervenciones y guias de atenciónintegral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de laenfermedad, aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios y aquellosque expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud..." y acontinuación presenta una enumeración declarativa de exclusiones y limitaciones.Estos servicios de salud no previstos en el plan obligatorio de salud POS se presentarán por partede la cajas al tenor de la Ley 21 de 1982 y exclusivamente para sus afiliados. Así por tanto,cuando una caja pretenda prestar en forma subsidiada a sus afiliados, algunas de las actividades,procedimientos e intervenciones de las calificadas como exclusiones o limitaciones deberá acogerseen todo, a lo previsto por la Ley 21/82 y en especial al Decreto 0341/88 en lo pertinente a lasinversiones, para lo cual requerirán concepto previo y favorable de esta Superintendencia. (Losrequisitos para este tipo de inversiones se determinan en el numeral 5.4 de esta Circular)

de: promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa,general y especializada en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía,exámenes de diagnóstico y odontología.Estos servicios los podrán prestar en forma directa, a través de profesionales de la salud o institucionesde salud adscritas, o a través de la libre elección por parte del usuario según el artículo 6 Decreto 1570/93. (Los requisitos para este tipo de inversiones se encuentran en numeral 5.4 de esta Circular).

3.3 Prestar los planes complementarios, que se desarrollarán cumpliendo los requisitos de la medicinaprepaga. .De acuerdo con el Decreto 1938/94 en su artículo 39, se entiende por plan de atención complementariaen salud "... el conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral, no -contemplados dentro de POS, ofrecidos bajo la modalidad de un prepago y cuya finalidad básica esofrecer al afiliado al sistema de Seguridad Social de Salud, condiciones altemativas de comodidad,tecnologia y hotelería."El artículo 40 ibídem, señala que estos planes podrán ser ofrecidos por las EPS o por cualquier otraentidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividadvigente exigible para las empresas de medicina prepaga. El artículo 41 ibídem manda que la financiaciónde tales planes se hará exclusivamente en su totalidad con los recursos de los afiliados, lo queexcluye de plano la posibilidad de que sean subsidiados por las cajas, pues de lo contrario, se estaríaentrando en los terrenos de la competencia desleal y de la desnaturalización del sistema. El plancomplementario no se podrá ofrecer a ninguna persona que no este cubierta por el POS. Estos planesse someterán a la aprobación previa de la Superintendencia Nacional de Salud, según el previsto en losartículos 42 y 44 del Decreto 1938/94. ( Los requisitos para este tipo de inversiones se encuentrandescritos en el numeral 5.4 de esta circular).

4. EXCEPCIONES El artículo 279 de la Ley 100/93, de termina que el sistema de Seguridad Social previsto en ella, no seaplica a las Fuerzas Militares, a la Policía Nacional, al Magisterio, los trabajadores de las empresas quese encuentren en concordato, mientras este dure y lós empleados públicos de ECOPETROL.

573.2 Operandó dependencias o programas de medicina prepaga. El Decreto 1570/93 en concordancia :con el decreto 1486/94, por el cual se reglamentó la organización y funcionamiento de la medicina :prepaga, define esta modalidad como"... el sistema organizado y establecido por entidades autorizadas..., para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender oprestar directa o indirectamente estos servicios mediante el cobro regular de un precio pagado poranticipado por los contratantes...”En el artículo 2 del Decreto 1570/93, referente a los requisitos para adelantar operaciones, señala quedeberán constituir una de las tales entidades y obtener el certificado de funcionamiento de laSuperintendencia Nacional de Salud. Dentro de este presupuesto, en el numeral 2 del mismo artículo,expresa que tal procedimiento será aplicable a las cajas de compensación familiar que pretendan operardependencias o programas de medicina prepaga. Esta dependencia o programa debe ser con dedicaciónexclusiva a esta finalidad, sujeto a todos los requisitos y obligaciones de cualquier empresa de medicinaprepaga y designar un funcionamiento responsable de la dependencia y ordenar que el manejoadministrativo, médico, asistencial, presupuestal y contable, sea independiente de las demás actividades.(Parágrafo del artículo 5 ibídem).El parágrafo del artículo 7 ibídem, mandó al respecto que las cajas de compensación que creen estosprogramas o dependencias deberán destinar y mantener en forma exclusiva un monto de recursosdedicados a esta finalidad.Se tendrán como servicios de medicina prepaga, para todos los efectos legales, aquellos que contemplen" uno o más de los servicios de: promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa,general y especializada en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía,exámenes de diagnóstico y odontología.Estos servicios los podrán prestar en forma directa, a través de

58om bh mw— wm WDaTT Oo m@ oowe Ene Naa ay ww w De {o anterior se refiere que el sistema de Seguridad Social en Salud, contemplando en la Ley 100/93,no es el único que existen grupos poblacionales que cuentan con regímenes propios.Con tales poblaciones, no se encuentran dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud de la Ley400/93, podrán acceder a los servicios de salud que brinden las cajas no como servicio subsidiado sinomediante contrato y por lo menos con tarifas al costo. Para este evento, se requiere presentar a laSuperintendencia de Subsidio Familiar, el proyecto de inversión de acuerdo con lo determinado §en elDecreto 0341/88.

5. CONCLUSIONES De lo anterior se sacan las siguientes deducciones: 5.1 Dado que se venció el plazo que tenían las cajas para expresar su intención de adoptar un programade EPS, (23 de diciembre de 1994) como producto de la transformación de una dependencia o programaque viniera funcionando como tal, no se aprobarán proyectos de inversión para estos eventos. 5.2 Para la presentación del servicio subsidiado en salud a sus beneficiarios, según lo previsto en laLey, sólo se considerarán aquellas inversiones cuyo destino sea la presentación de servicios de sáludcontemplados en el artículo 15 del Decreto 1938/94 como limitaciones y exclusiones del POS.Estos servicios de salud subsidiados se presentarán por parte de las cajas al tenor de la Ley 21/82 yúnicamente para sus beneficiarios, en concordancia con el Decreto 341/88 en lo pertinente a lasinversiones, por lo tanto para la ejecución de estos proyectos se requerirá concepto previo y favorablede esta Superintendencia.Igualmente las cajas podrán invertir en los proyectos contemplados como excepción en el numeral 1.4de esta circular.

5.3 Pueden administrar directamente, o por convenios los recursos del régimen subsidiado en salud,para prestar el POS-S a la población definida dentro del régimen subsidiado, de acuerdo con el Decreto1895 de 1994 y las alternativas planteadas por la Superintendencia Nacional de Salud. En estos casosdeben actuar con base en la reglamentación de dicha Superintendencia. Si no administran directamente4, 0 por convenío dichos recursos, deberán girarlos a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía.Esta Superintendencia aprobara las apropiaciones presupuestales que han de acuerdo con el cocientede la respectiva caja, en la presentación anual del presupuesto. 5.4 Se aprobarán inversiones para constitución de EPS (por convenio, asociación o independiente-mente), o creación del IPS, con los debidos estudios de factibilidad. La formación de estos entes, notiene límite en el tiempo. Igualmente dado lo onerosa de la adecuación y puesta en funcionamiento delas IPS, se podrán aprobar inversiones para reforzar su infraestructura. Como estos recursos tienensu origen en los recursos del Sistema del Subsidio familiar, y se destinan a un proyecto que forma partedel Sistema de Seguridad Social en Salud, se revertirán al sistema del cual se originan. Así, por lo tantose deberá precisar en forma detallada para este tipo de inversiones, entre otros aspectos los siguientes:+ Periodo de gracia, si se considera otorgario.. Si se determina un solo contado o varios y los intervalos acordados para realizar los pagos.° intereses, tasa bancaria o cualquier otro tipo del ajuste o corrección que permita conservar el. Poder adquisitivo de los recursos entregados.. El tipo de documento que se firmaría entre las partes en el cual se debe consignar: pólizas de garantía,clase de auditoria y demás términos pertinentes que en un futuro permitan la claridad suficiente.

59. Estados financieros básicos de acuerdo con las normas contables vigentes: Flujos de efectivo,Balances, Estados de cambio y patrimonio.. Movimiento estadistico de afiliados y usuarios. 5.5 En cuanto los planes complementarios de que trata el artículo 39 del Decreto 1938/94 (comodidad,tecnología y hotelería), se deben prestar cumpliendo los requisitos de las empresas de medicina prepaga,estos deben financiarse exclusivamente y en su totalidad con los recursos de sus afiliados, sin ningunaclase de subsidios, por lo tanto, las inversiones para este renglón deberán prever la autofinanciación delproyecto y no requerirán transferencias del Sistema del Subsidio Familiar y en caso de ser necesarias,las mismas deberán revertir en su totalidad al sistema, de acuerdo con los items revertir en su totalidadal sistema, de cuerdo con fos ítems recién indicados. 5.6 De acuerdo con los Decreto 1938/94, 1570/93 y la Circular del 16 de diciembre de 1994 expedidapor los Ministerios de Salud y Trabajo, las cajas podrán operar dependencias o programas demedicina prepaga, evento en el que se aplicará lo previsto en numeral 5.4 de esta circular, en cuantoa los requisitos para inversiones. & 5.7 Las cajas de compensación podrán contratar u ofrecer directamente la presentación delservicio de salud a los afiliados de los Organismos que se. encuentren comprendidos dentro dealguna de las excepciones previstas por el artículo 279 de la Ley 100/93 y requieran de ellas lacontratación del servicio de salud, pero no bajo la modalidad de servicios subsidiados. Para estecasos se requerirá presentar el proyecto de inversión a esta Superintendencia, de acuerdo con loregulado por el Decreto 0341/88.Finalmente los casos excepcionales que se presenten a futuro, esta Superintendencia los resolverácon cada caja en particular.

Cordialmente,

LUIS ALFREDO BAENA RIVIERE

Superintendente 60 Mi