SUPERSUBSIDIO - Estudio especial programa de salud

SUPERINTENDENCIA DE SUBSIDIO FAMILIAR

Estudio de las Cajas de Compensación Familiar (CCF) que tienen habilitada la prestación del servicio de salud mediante la provisión de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que incluye un análisis de los programas de salud mediante Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud propias que tienen estas mismas CCF. Contrato No. 108 de 2019

Elaborado por

SYNERGIA CONSULTORÍA Y GESTIÓN SAS

Bogotá DC Diciembre de 2019Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del SGSSS

Superintendencia del Subsidio Familiar

Paola Andrea Meneses Mosquera Superintendente del Subsidio Familiar

Olga Lucía Agudelo Mahecha. Superintendente Delegada para Estudios Especiales y Evaluación de Proyectos Marcela Doria Gómez Superintendente delegada para la Responsabilidad Administrativa y Medidas Especiales Mauricio González Barrero Superintendente delegado para la Gestión

Gonzalo Suárez Torres Director para la Gestión Financiera y Contable Ana María León Directora para la Gestión de las CCF Juan Fernando Peláez Profesional Especializado, Superintendencia Delegada para Estudios Especiales y Eva luación de Proyectos

Bogotá DC, diciembre 2019.Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento

Juan Fernando Peláez Profesional Especializado, Superintendencia Delegada para Estudios Especiales y Eva luación de Proyectos

Bogotá DC, diciembre 2019.Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del SGSSS

Contenido

1 Presentación ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 18 2 Introducción ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 19 3 Método ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 21 4 PRIMERA PARTE. Aspectos de contexto ................................ ................................ ............................... 28 4.1 Las CCF en el contexto del sistema del subsidio familiar en Colombia.......................................................... 28 4.1.1 Antecedentes del Sistema de Subsidio Familiar ............................................................................................................ 28 4.1.2 Generalidades de las Cajas de Compensación Familiar en Colombia .......................................................................... 31 4.1.3 Las Cajas de Compensación Familiar en el Sistema de Salud Colombiano  ................................................................. 34 4.2 Las EPS del régimen subsidiado y las CCF ........................................................................................................ 40 4.2.1 Desarrollo normativo para el aseguramiento en salud en el régimen subsidiado de salud del SGSSS ...................... 40 4.2.2 Condiciones de habilitación y de permanencia de las EPS ........................................................................................... 48 4.2.3 Desarrollos normativos para flexibilizar el cumplimiento de las condiciones de habilitación de las EPS RS o para otorgar liquidez al SGSSS ................................................................................................................................................................ 51 4.3 Síntesis del proceso de habilitación de Instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS ..................... 57 4.4 Análisis de las vías jurídicas de acción frente a una reorganización de las EPS RS de las CCF ..................... 59 4.4.1 Alternativas de reorganización institucional .................................................................................................................. 59

4.4 Análisis de las vías jurídicas de acción frente a una reorganización de las EPS RS de las CCF ..................... 59 4.4.1 Alternativas de reorganización institucional .................................................................................................................. 59 4.4.2 Antecedentes respecto de los PRI presentados por las CCF que operan EPS-RS ........................................................ 69 4.5 Revisión de las competencias de la SSF y de la SNS frente a las CCF y las EPS RS ........................................ 73 4.5.1 Revisión de las competencias de la Superintendencia del Subsidio Familiar SSF sobre las CCF con EPS RS ............. 73 4.5.2 Revisión de las competencias de IVC de la SNS sobre las EPS RS de las CCF. Marco jurídico normativo ................... 79 5 SEGUNDA PARTE. Valoración de situación corporativa de las 9 CCF que operan “programas de salud”: EPS en el régimen subsidiado de salud ................................ ................................ ................................ ......... 87 5.1 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar de CUNDINAMARCA: COMFACUNDI ..................................... 88 5.1.1 Caracterización básica ..................................................................................................................................................... 88 5.1.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF ................................................................ 90 5.1.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................... 92 5.1.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ......... 95 5.1.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS (2015 -18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................... 98 5.1.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF ........................................ 104

modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................... 98 5.1.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF ........................................ 104 5.1.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 119 5.2 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar de CARTAGENA Y BOLÍVAR COMFAMILIAR (Cartagena de Indias) 124 5.2.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 124 5.2.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 126 5.2.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 128 5.2.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 131 5.2.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS ( 2015-18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 135 5.2.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF ........................................ 141 5.2.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 157 5.3 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar COMFAMILIAR HUILA ........................................................... 163 5.3.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 163Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del SGSSS

5.3.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 165

en el régimen subsidiado del SGSSS

5.3.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 165 5.3.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 167 5.3.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 170 5.3.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS (2015 -18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 173 5.3.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 179 5.3.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 193 5.4 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar COMFAMILIAR NARIÑO........................................................ 198 5.4.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 198 5.4.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 200 5.4.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 202 5.4.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 204 5.4.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS ( 2015-18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 207 5.4.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 213

modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 207 5.4.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 213 5.4.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 227 5.5 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar COMFAGUAJIRA ................................................................... 231 5.5.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 231 5.5.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 232 5.5.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 234 5.5.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 236 5.5.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS (2015 -18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 239 5.5.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 245 5.5.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 258 5.6 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar de SUCRE............................................................................... 264 5.6.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 264 5.6.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 265 5.6.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 267

5.6.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 265 5.6.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 267 5.6.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 270 5.6.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS ( 2015-18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 273 5.6.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF ........................................ 280 5.7 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar de CHOCÓ ............................................................................. 295 5.7.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 295 5.7.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 297 5.7.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 299 5.7.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 301 5.7.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS (2015 -18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2020-2024) ................................................................. 304 5.7.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 315 5.7.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 328 5.8 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar COMFAORIENTE ................................................................... 334

5.7.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 328 5.8 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar COMFAORIENTE ................................................................... 334 5.8.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 334 5.8.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 336 5.8.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 338 5.8.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 340 5.8.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS (2015 -18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2018-25) ..................................................................... 342 5.8.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 354 5.8.7 Valoración técnica y financiera -integraldel negocio de IPS en la CCF ..................................................................... 367 5.9 EPS-RS de la Caja de Compensación Familiar CAJACOPI .............................................................................. 372 5.9.1 Caracterización básica ................................................................................................................................................... 372 5.9.2 Línea de tiempo – principales hitos de la evolución de la EPS-RS en la CCF .............................................................. 374 5.9.3 Valoración del riesgo técnico – condiciones de habilitación de la EPS RS de la CCF ................................................. 375 5.9.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 377Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del SGSSS

5.9.4 Valoración del riesgo financiero de la EPS y del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia ....... 377Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del SGSSS

5.9.5 Valoración integral del cumplimiento de condiciones de habilitación y permanencia de la EPS RS (2015 -18), modelación de escenario base y de escenarios alternativos a 5 años (2018-25) ..................................................................... 379 5.9.6 Valoración integral de las afectaciones que produce el programa de salud sobre la CCF. ....................................... 391 6 TERCERA PARTE. Resultados, conclusiones, recomendaciones ................................ .......................... 404 6.1 Priorización de escenario y plan de acción posible, con recomendaciones a adelantar por parte de la SSF y de cada una de las cajas de compensación sujeto del estudio. ................................................................................. 404 6.1.1 Clasificación del riesgo de afectación de las EPS RS sobre cada una de las CCF........................................................ 404 6.1.2 Priorización y modelación de alternativas técnicas jurídicas y financieras viables para las CCF y sus EPS RS, en el contexto de la situación actual del SGSSS ................................................................................................................................... 410 6.1.3 Modelación básica de alternativas JURÍDICAS ............................................................................................................. 414 6.1.4 Priorización y modelación de alternativas FINANCIERAS viables para las CCF y sus EPS RS, en el contexto de la situación actual del SGSSS ............................................................................................................................................................ 432 6.2 Análisis del programa de régimen subsidiado del régimen subsidiado de salud para las CCF, recomendaciones de política y alternativas de acción propuestas para cada CCF .................................................. 439 6.2.1 Análisis del contexto de operación de las EPS en el régimen subsidiado de salud en Colombia ............................. 439

recomendaciones de política y alternativas de acción propuestas para cada CCF .................................................. 439 6.2.1 Análisis del contexto de operación de las EPS en el régimen subsidiado de salud en Colombia ............................. 439 6.2.2 Recomendaciones, alternativas de solución y plan de acción propuestas para cada CCF ........................................ 453 6.3 Análisis de alternativas de Coordinación interinstitucional entre la SSF y la SNS frente a las EPS RS de las CCF. 470 6.3.1 Opciones de coordinación dentro del marco normativo existente ............................................................................ 470 6.3.2 Alternativas a plantear no existentes de organización para los programas de salud - CCF ...................................... 473 7 Anexos ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 476 7.1 Anexo 1. Distribución de población afiliada a la EPS RS de las CCF por MUNICIPIO ................................... 476 7.2 Anexo 2. Estimativo de valores a pagar por parte de las CCF a ADRES por concepto de “restituciones” . 482 7.3 Anexo 3. Estimativo de valores posibles a recibir por parte de las CCF resultado de la aplicación de la Ley 1929/2018..................................................................................................................................................................... 483 7.4 Anexo 4. Cálculo de indicador “CAMEL”........................................................................................................ 484 7.5 Anexo 5. Indicadores del componente técnico científico del sistema de gestión y control de medidas especiales FENIX ........................................................................................................................................................... 485 7.6 Anexo 6. Valoración de la capacidad técnico-científica de cada EPS RS...................................................... 487 7.6.1 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFACUNDI .................................. 487 7.6.2 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFAMILIAR CARTAGENA ............ 492

7.6.1 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFACUNDI .................................. 487 7.6.2 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFAMILIAR CARTAGENA ............ 492 7.6.3 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFAMILIAR HUILA ...................... 498 7.6.4 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFANARIÑO ................................ 506 7.6.5 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFA GUAJIRA .............................. 509 7.6.6 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFASUCRE .................................. 514 7.6.7 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFACHOCÓ ................................. 519 7.6.8 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS COMFAORIENTE ............................... 520 7.6.9 Criterios y estándares para autorización, habilitación, permanencia. EPS RS CAJACOPI. ......................................... 524 7.7 Anexo 7. Dashboard de los principales indicadores de cada CCF, EPS RS e IPS del estudio....................... 526 7.7.1 Caja de Compensación Familiar de Cundinamarca: Comfacundi ............................................................................... 526 7.7.2 Caja de Compensación Familiar de Cartagena y Bolívar: Comfamiliar ....................................................................... 527 7.7.3 Caja de Compensación Familiar del Huila: Comfamiliar Huila .................................................................................... 528 7.7.4 Caja de Compensación Familiar de Nariño .................................................................................................................. 529

7.7.3 Caja de Compensación Familiar del Huila: Comfamiliar Huila .................................................................................... 528 7.7.4 Caja de Compensación Familiar de Nariño .................................................................................................................. 529 7.7.5 Caja de Compensación Familiar de Guajira: Comfaguajira ......................................................................................... 530 7.7.6 Caja de Compensación Familiar de Sucre .................................................................................................................... 531 7.7.7 Caja de Compensación Familiar del Chocó .................................................................................................................. 532 7.7.8 Caja de Compensación Familiar del Oriente Colombiano: Comfaoriente .................................................................. 533 7.7.9 Caja de Compensación Familiar CAJACOPI Barranquilla ............................................................................................. 534Estudio de las CCF que tienen habilitada la prestación de servicios de aseguramiento en el régimen subsidiado del SGSSS

Lista de Tablas

Tabla 1 ponderación de los criterios para CCF en medida de vigilancia por parte de la SNS ............................................................... 26 Tabla 2 ponderación de los criterios para CCF sin medida de vigilancia por parte de la SNS .............................................................. 26 Tabla 3 Entrega de documentación técnica según norma de habilitación EPS ..................................................................................... 26 Tabla 4 Consistencia técnica de los documentos con los requisitos de la norma ................................................................................. 26 Tabla 5 Ranking según la gestión del riesgo cardiovascular de personas con HTA o DM .................................................................... 27 Tabla 6 Ranking según la gestión del riesgo de personas con cáncer de mama ................................................................................... 27 Tabla 7 Sistema de evaluación y calificación de actores EPS - MSPS 2019 - indicador satisfacción global con la EPS ....................... 27 Tabla 8 Valoración de la SNS avance del componente técnico científico como parte de los indicadores FÉNIX ............................... 27 Tabla 9 Tabla de valoración del riesgo técnico de las EPS RS de las CCF ............................................................................................... 27

Tabla 8 Valoración de la SNS avance del componente técnico científico como parte de los indicadores FÉNIX ............................... 27 Tabla 9 Tabla de valoración del riesgo técnico de las EPS RS de las CCF ............................................................................................... 27 Tabla 10 Distribución de la población afiliada a las EPS-RS de las CCF .................................................................................................. 39 Tabla 11 Distribución de la población afiliada a las EPS-RS de las CCF - distribución por movilidad ................................................... 39 Tabla 12. Estructura de financiamiento del Régimen Subsidiado .......................................................................................................... 45 Tabla 13. Requisitos para solicitar la autorización de funcionamiento ................................................................................................. 46 Tabla 14. Condiciones de Habilitación Técnico-Administrativa ............................................................................................................. 48 Tabla 15. Condiciones de Habilitación Tecnológica ................................................................................................................................ 49 Tabla 16. Condiciones de Habilitación de Capacidad Científica ............................................................................................................. 50 Tabla 17. Condiciones de Habilitación Financiera ................................................................................................................................... 51 Tabla 18. Condiciones de Habilitación Técnico-Administrativa ............................................................................................................. 58 Tabla 19. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera............................................................................................................... 58 Tabla 20. Condiciones de capacidad tecnológica y científica ................................................................................................................. 58 Tabla 21 Requisitos generales establecidos para tener en cuenta en las alternativas de fusión, escisión, creación de nuevas entidades ................................................................................................................................................................................................... 67 Tabla 22 Revisión de las principales causales de negación de los PRI de las EPS RS de las CCF ........................................................... 70 Tabla 23 Análisis documental de la EPS RS de la CCF COMFACUNDI..................................................................................................... 92 Tabla 24 Ranking según la gestión del riesgo cardiovascular de personas con HTA o DM, en la EPS COMFACUNDI ........................ 92

Tabla 23 Análisis documental de la EPS RS de la CCF COMFACUNDI..................................................................................................... 92 Tabla 24 Ranking según la gestión del riesgo cardiovascular de personas con HTA o DM, en la EPS COMFACUNDI ........................ 92 Tabla 25 Ranking seg