TA - 05001333301220130124401-(29-01-2014)

REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO

DE

ANTIOQUIA

SALA PRIMERA DE ORALIDAD MAGISTRADO PONENTE: JORGE IVÁN DUQUE GUTIÉRREZ Medellín, veintinueve (29) de enero de dos mil catorce (2014)

ACCIÓN: TUTELA.

ASUNTO: IMPUGNACIÓN.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS –

SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN

SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05001333301220130124401

PROCEDENCIA: JUZGADO DOCE ADMINISTRATIVO.

INSTANCIA: SEGUNDA.

SENTENCIA: SPO -022Ap.

TEMA: Acción de Tutela / Tratamiento Integral / Derecho a la vida en condiciones dignas / CONFIRMA SENTENCIA.

Decide la Sala la impugnación del Fallo de tutela presentado en contra de la Sentencia proferida por el Juzgado Doce Administrativo del Circuito de Medellín, el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), mediante la cual se concede la solicitud de tutela presentada a favor de la señora VERÓNICA

MARÍA TEJADA.

ANTECEDENTES La señora VERÓNICA MARÍA TEJADA, actuando en nombre propio, presentó acción de tutela en contra de la ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA

EPS SAS, para que se le conceda la protección de los derechos constitucionales fundamentales a que haya lugar, que se garantice su acceso a los servicios de salud, ordenando de manera urgnete el suministro de los insumos formulados por su médico tratante , asi como la continuación del tratamiento integral que se derive de su enfermedad.IMPUGNACIÓN TUTELA.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Y SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01.

2-10

HECHOS.

La accionante interpuso acción de tutela en contra de de la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS, para la protección de los derechos fundamentales que considera le están siendo vulnerado. Indica la actora, que padece de SÍNDROME PATELOFEMORAL e INSUFICIENCIA VENOSA IZQUIERDA;situación que le impide la realización de actividades cotidianas tales como subir y bajar escalas, además de que le implica la utilización de aparato ortopédico en el pie derecho generando a su vez un desgaste en la rodilla izquierda. Ante esta situación le fue ordenada RODILLERA #2 IZQUIERDA EN NEOPROPENO CON ESTABILIZACIÓN DE RÓTULA, RODILLERA PATELA REFORZADA #1, Y MEDIAS DE GRADIENTE DE PRESIÓN A LA RODILLA SOBRE MEDIDA.

La entidad le negó el suministro de dichos implementos por no estar incluídos en el Plan Obligatorio de Salud. Afirmó además, no contar con los recursos necesarios para comprarlos particularmente, pues no cuenta con la capacidad económica suficiente, toda vez que su esposo no dispone de un trabajo estable que les permita adquirir los insumos formulados. Mediante auto del nueve (09) de diciembre de dos mil trece (2013), el Despacho admitió la tutela,donde ordenó vincular a la SECRETARÍA SECCIONAL DE SLUD DE ANTIOQUIA como litisconsorte de la parte demandada.

POSICIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS.

La ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS contestó la tutela el diecinueve (19) de diciembre de dos mil trece (2013), señalando que efectivamente la accionante se encuentra afiliada a la EPS, que la usuaria presenta INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES para lo que requiere el SUMINISTRO DE MEDIAS CON GRADIENTE DE PRESIÓN, las cuales fueron solicitadas por el fisiatra, pero que las mismas no se encuentra incluidas en el plan de beneficios del POS, además de que se encuentran expresamente excluidos en el numeral 5IMPUGNACIÓN TUTELA.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Y SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 3-10 del artículo 49 del acuerdo 29 de 2011. Indica además, que la entidad al no haber podido autorizar el suministro de los insumos requeridos por la

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 3-10 del artículo 49 del acuerdo 29 de 2011. Indica además, que la entidad al no haber podido autorizar el suministro de los insumos requeridos por la actora, los sometió al análisis del Comité Técnico Científico, que los negó por la misma razón.

Solicitó al Despacho que en caso de ordenar tratamiento integral, se circunscriba a la orden sobre la patología de INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES, o se definan de forma clara las enfermedades respecto de las cuales se ordena garantizar atención integral para conocer el alcance de la obligación impuesta. Por su parte, la SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA, responde exponiendo que de acuerdo con la base de datos, la usuaria, es beneficiario del régimen subsidiado, afiliada a la ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS, y que es ésta entidad la obligada a garantizar en los términos de la Ley y los Decretos Reglamentarios, con su propia red o contratada los servicios de salud y el suministro de medicamentos y tratamientos incluidos o no en el POS, para las personas aseguradas en dicho régimen. Solicitando ser exonerados de la presente acción por no ser competentes para la prestación de los servicios solicitados.

LA SENTENCIA IMPUGNADA.

El Juzgado Doce Administrativo de Medellín, mediante Sentencia del dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), tuteló los derechos

fundamentales invocados por la accionante, y en consecuencia ordenó a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia garantice a la señora VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA, la práctica y suministro de los aditamentos denominados RODILLERA Y MEDIAS DE GRADIENTE según fórmula, solicitados por el médico tratante. Se concedió además el tratamiento integral, en lo relacionado con la patología que padece la accionante, a través de la entidad prestadora de salud, siempre y cuando el medico tratante lo ordene y lo considereIMPUGNACIÓN TUTELA.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Y SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 4-10 necesario para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que le impidan llevar una vida en condiciones dignas.

Finalmente, la juez de primera instancia ordena a la SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA, pagar el 100% del valor de los servicios, medicamentos, intervenciones o atenciones que preste la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS, y que ésta tendrá la posibilidad de recobrar ante aquella los servicios NO POS que preste a la usuaria.

LA IMPUGNACIÓN.

LA ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS, impugnó el fallo señalando que el mismo debe ser modificado, en el sentido de que el suministro de los aditamentos que requiere la usuaria, referidos anteriormente, le corresponde a la SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA, en tanto que la EPSS únicamente debe garantizar los servicios que en cumplimiento de sus obligaciones legales le corresponde asumir.

CONSIDERACIONES DE LA SALA.

Se procede a resolver la impugnación interpuesta por la Alianza Medellín Antioquia EPS SAS en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Doce Administrativo del Circuito de Medellín, que tuteló los derechos fundamentales invocados por la parte actora. Frente a la procedencia de la Acción de tutela, el artículo 86 de la Constitución Política establece la acción de tutela para que toda persona pueda: “... reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por si mismo o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. Sobre el tema del derecho a la salud como derecho fundamental, laIMPUGNACIÓN TUTELA.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Y SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 5-10 jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 5-10 jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de tutela, debían tener conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden.

En la Sentencia T-760 de 2008, hizo un estudio sistemático sobre el alcance en general del derecho a la salud que ha sido protegido por la Corte Constitucional en sus primeras sentencias, a saber: “La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad; L a segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; y, la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna. (…).” Frente al tema de las entidades que tienen a su cargo el pago de los

servicios de salud excluidos e incluidos del POS, la Corte ha señalado que de acuerdo con las reglas que rigen el Sistema de Seguridad Social en Salud, las entidades promotoras de salud E.P.S., tienen derecho a solicitar el recobro, por concepto de los costos que les demande la prestación de servicios de salud que se encuentren excluidos en el POS y que hayan sido autorizados por el Comité Técnico Científico de la respectiva entidad, o hayan sido ordenados en decisiones judiciales de tutela1 y, de acuerdo con las obligaciones derivadas del contrato de prestación de servicios, las E.P.S. están obligadas a financiar los servicios de salud incluidos en el POS en los términos que la Ley 100 de 1993 y demás normas complementarias y reglamentarias dispongan. Al respecto la Corte Constitucional en sentencia T-760 de 2008, sistematizó y compiló las reglas jurisprudenciales referidas al derecho a la salud, indicó con relación a la facultad de recobro lo siguiente:

1 Ver entre otras Sentencias SU-819 de 1999, T-760 de 2008 y T-463 de 2008.IMPUGNACIÓN TUTELA.

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RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 6-10 “En conclusión, toda persona tiene el derecho a que se le garantice

el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si (sic) carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS.” “Así, pues, deben cumplirse dos condiciones para que se autorice a la EPS a ejercer la facultad de recobro ante el Estado: (i) por un lado, que el accionante requiera determinado medicamento o tratamiento que no se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud y que este sea esencial para salvaguardar su derecho fundamental a la salud; y por el otro, (ii) que la persona no tenga la capacidad de pago para asumir personalmente el costo del tratamiento o medicamento que requiere”2. Al entrar en vigencia la Ley 1438 de 2011, determinó que el recobro al FOSYGA por prestación de servicios médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, actualmente, opera en un 100% y no por partes iguales entre la E.P.S o E.P.S.-S y el Fondo de Solidaridad Social FOSYGA y las entidades territoriales respectivamente, cuando omitan someter a estudios del CTC los requerimientos excluidos del POS. Por otro lado, en sentencia T-1024 de 2010 la Corte constitucional en cuanto a las reglas para la procedencia de la acción de tutela tratándose de prestaciones excluidas del plan de beneficios, Manifestó: “(…)

Por otro lado, en sentencia T-1024 de 2010 la Corte constitucional en cuanto a las reglas para la procedencia de la acción de tutela tratándose de prestaciones excluidas del plan de beneficios, Manifestó: “(…) 8.- Empero, tratándose de prestaciones excluidas del correspondiente plan de beneficios, las reglas sentadas por la jurisprudencia constitucional para la tutelabilidad del derecho son : i) la falta del servicio médico vulnera el derecho a la salud; ii) éste no puede ser sustituido por uno previsto en el POS, POSS o el respectivo plan obligatorio de salud; iii) la cancelación del servicio no puede ser asumida personalmente por el sujeto interesado; iv) éste fue ordenado por médico tratante adscrito a la empresa demandada regla que, como fue anteriormente señalado, admite ciertas excepciones.

(…)

2 Sentencia T-094 de 2011IMPUGNACIÓN TUTELA.

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PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01.

7-10 Ahora bien, para determinar si un servicio médico es requerido o no por un paciente, esto es, si es vital para la salud del mismo , el concepto del médico tratante resulta el criterio principal, dado que éste es quien conoce a plenitud el estado de salud de la persona y está suficientemente instruido desde el punto de vista técnico y científico. La exigencia en este sentido es que el médico haya prescrito el servicio, mas no que lo haya sugerido. La valoración del médico tratante es de tal relevancia que en eventos

instruido desde el punto de vista técnico y científico. La exigencia en este sentido es que el médico haya prescrito el servicio, mas no que lo haya sugerido. La valoración del médico tratante es de tal relevancia que en eventos en los cuales se ha presentado una discrepancia entre el concepto del médico tratante y el del Comité Técnico Científico se ha dado preferencia al primero, justamente por su pericia y su mayor conocimiento de la evolución médica del paciente. En cuanto al suministro de implementos, medicamentos o procedimientos, la H. Corte Constitucional hizo referencia al respecto, en Sentencia T111 de 2013 se pronunció así: “Ahora bien, teniendo en cuenta las citadas circunstancias, es preciso concluir que la Corte permite un margen de apreciación mucho más amplio, en orden a proteger efectivamente el derecho a la salud de aquellas personas que requieren con necesidad el suministro de elementos, que aunque no sean medicamentos, aparezcan como esenciales para tener una vida en condiciones dignas aun cuando no aparezcan incluidos dentro del POS. Por tanto, las Entidades Promotoras de Salud están obligadas a suministrarlos, siempre y cuando éstos sean vitales para garantizar una vida digna de las personas”. El caso concreto. La parte actora solicitó, se le conceda la protección de los derechos constitucionales fundamentales a que haya lugar y ordenarles a las accionadas que se garantice su acceso a los servicios de salud, asumiendo el suministro de los aditamentos ordenados por el médico tratante, y el tratamiento integral que se derive de la patología por ella padecida. El A quo concedió la tutela por la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, ordenando a la ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS, el suministro de los

padecida. El A quo concedió la tutela por la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, ordenando a la ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS, el suministro de los aditamentos referidos anteriormente, y el tratamiento integral, y laIMPUGNACIÓN TUTELA.

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RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01. 8-10 posibilidad según el caso, a la accionada de reclamar el reembolso a la

SSA Y PSA.

Inconforme con la decisión la accionada, impugnó la tutela, solicitando modificar el fallo de primera instancia e imponer las prestaciones NO POSS a la SSS y PSA. En un pronunciamiento anterior, la Honorable Corte Constitucional en sentencia T-322 de 2012 señaló: “Así las cosas, cuando científicamente no se pueda obtener la recuperación del estado de salud del paciente por el complejo cuadro clínico que éste presenta, se debe entonces propender por garantizarle el nivel de vida más óptimo a través de todos aquellos elementos que se encuentren disponibles, pues con ocasión de sus enfermedades son fácilmente expuestos a afrontar situaciones que atentan contra su dignidad humana, entre otras… Precisamente, en la Sentencia T-899 de 2002, la Corte señaló:

“(…) En segundo lugar, porque el derecho a la vida, como lo ha establecido esta Corporación implica el reconocimiento de la dignidad humana, es decir, no se trata de la mera existencia, sino de una existencia digna, en la cual se garanticen las condiciones que le permitan al ser humano desarrollar en la medida de lo posible sus facultades.”

También cabe citar la Sentencia T-694 de 2009 , en la cual esta Corporación indicó: “(…) esta Corte ha reiterado que el derecho a la vida implica también la salvaguardia de unas condiciones tolerables, que permitan subsistir con dignidad y, por tanto, para su protección no se requiere estar enfrentado a una situación inminente de muerte, sino que al hacerse indigna la existencia ha de emerger la protección constitucional.” Así las cosas, si a las personas que tienen aminoradas sus condiciones de salud no se les salvaguarda su estado bajo unas condiciones tolerables que permitan su subsistencia en forma digna, entonces se les vulneran sus derechos fundamentales, pues no basta que se asuma y se les brinde una prestación de manera simple, sino que ésta debe estar encaminada a asegurar, en todo momento, la dignidad de la persona, razón por la cual no es válido que una empresa prestadora del servicio de salud niegue la autorización y el acceso a un tratamiento, procedimiento, servicio o cualquier otra prestación requerida para, por lo menos, paliar los efectos de la enfermedad”3.

3 Magistrado Ponente: GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELOIMPUGNACIÓN TUTELA.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Y SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01.

9-10 Sobre el tema de los reembolsos de los costos de los servicios de salud excluidos del POS a favor de las E.P.S., siguiendo los lineamientos de las Leyes 100 de 1993 y 175 de 2001, la Corte Constitucional ha concluido en sentencia T727 de 2011, que la obligación de efectuar el reembolso están a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantías - FOSYGA, cuando tales servicios se autoricen dentro del Régimen Contributivo, y a cargo de las entidades territoriales en los casos en que los servicios se reconozcan dentro del Régimen Subsidiado así: “Bajo ese contexto, esta Corporación ha señalado que la distribución de competencias entre el FOSYGA y las Entidades territoriales, para efectos de responder por los servicios médicos no incluidos en el POS, busca mantener el equilibrio financiero del sistema de salud, de manera que los recursos que a ellos se le asignen con suficiencia, mantengan su independencia y sean utilizados y aprovechados en las necesidades de los usuario que cada régimen demanden. Sobre el particular, la Corte en Sentencia T-760 de 2008 sostuvo que: Se advierte que los reembolsos al FOSYGA únicamente operan

frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados el CTC en el régimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al régimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevé que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda.” Bajo estos argumentos, la Sala confirmará el fallo de tutela proferido en primera instancia, pues como bien lo reitera la Corte Constitucional “el derecho a la salud implica no solamente la entrega y prestación de aquellos servicios tendientes a obtener la recuperación del paciente, sino que además, debe prodigársele todos los elementos o insumos que le aseguren una calidad de vida más óptima y un entorno más tolerable” 4. Obligación esta de las EPS, quienes podrán repetir en contra de las Entidades Territoriales, tal y como lo ordena el juez de primera instancia. Por lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA PRIMERA DE ORALIDAD, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,

F A L L A

4 Sentencia T-322 de 2012IMPUGNACIÓN TUTELA.

DEMANDANTE: VERÓNICA MARÍA TEJADA USUGA DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS Y SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05-001-33-33-012-2013-01224-01.

10-10 PRIMERO. SE CONFIRMA la Sentencia del dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), proferida por el Juzgado Doce Administrativo del Circuito de Medellín. SEGUNDO. Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo

de dos mil trece (2013), proferida por el Juzgado Doce Administrativo del Circuito de Medellín. SEGUNDO. Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. TERCERO. Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión y comuníquese la decisión al juzgado de origen. CÓPIESE Y NOTIFÍQUESE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala de la fecha, como consta en Acta Nro ___

LOS MAGISTRADOS,

JORGE IVÁN DUQUE GUTIÉRREZ

YOLANDA OBANDO MONTES

ÁLVARO CRUZ RIAÑO