TA - 05001333301620140163001-(10-12-2014)

REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO

DE

ANTIOQUIA

SALA PRIMERA DE ORALIDAD MAGISTRADO PONENTE: JORGE IVÁN DUQUE GUTIÉRREZ Medellín, diez (10) de diciembre de dos mil catorce (2014)

ACCIÓN: TUTELA.

ASUNTO: IMPUGNACIÓN.

DEMANDANTE: ADRIANA SEPULVEDA DÍAZ agente oficiosa de

ISAÍAS SEPÚLVEDA AGUIRRE.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS –

SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN

SOCIAL DE ANTIOQUIA.

RADICADO: 05001333301620140163001

PROCEDENCIA: JUZGADO DIECISÉIS ADMINISTRATIVO.

INSTANCIA: SEGUNDA.

SENTENCIA: SPO - 599 - Ap TEMA: Acción de Tutela / Tratamiento Integral / Derecho a la Vida En

Condiciones Dignas / Seguridad Social. MODIFICA SENTENCIA. Decide la Sala la impugnación del Fallo de tutela presentado en contra de la Sentencia proferida por el Juzgado Dieciséis Administrativo Oral del Circuito de Medellín, el 11 de noviembre de 2014, que tuteló el derecho fundamental de petición de la parte actora. ANTECEDENTES La señora ADRIANA SEPÚLVEDA DIAZ, actuando en calidad de agente oficiosa de su padre, el señor ISAÍAS SEPÚLVEDA AGUIRRE, presentó

acción de tutela en contra de la ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS, para que se le conceda la protección de los derechos constitucionales fundamentales a que haya lugar, y que se ordene a dicha entidad que de manera inmediata realice proceda a autorizar y realiar el procedimiento médico ordenado por el tratante, al igual que el tratamiento médico integral requerido.ACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01

2-10 HECHOS Manifiesta la accionante su padre se encuentra vinculado al Régimen Subsidiado e Salud a través de la EPSS Savia Salud, nivle 1. Agrega que cuenta con graves problemas de salud (Cirrosis hepática alcohólica), y en la actualidad se encuentra en espera de la aprobacion de transplante ordenado por su médico tratante, sin que las entidades accionadas se hayan pronunciado al respecto, desconociendo con ello su derecho a la salud, dado que se trata de una persona que debe ser tratada de manera prioritaria para evitar poner en riesgo su vida. Por último señala que caecen de recursos económicos para la cancelación de los copagos, así mismo que la subsitencia del hogar depende de su trabajo, el cual realiza de manera independiente.

ACTUACIÓN PROCESAL DE LA A-QUO.

Correspondió por reparto el conocimiento de la presente acción al

Juzgado Dieciséis Administrativo Oral del Circito de Medellín, quien mediante auto del 4 de noviembre de 2014 admitió la acción de tutela en contra de la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS y la SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA, otorgando a las entidades accionadas el térmimo de dos (2) días, para que se pronunciaran al respecto y solicitaran las pruebas que pretendieran hacer valer. POSICIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS La SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA mediante oficio radicado el 7 de noviembre de 2014 manifestó que de acuerdo con la base de datos única de afiliados (BDUA), el señor ISAÍAS SEPÚLVEDA AGUIRRE es beneficiario del Régimen Subsidiado en Salud, afiliado a la EPS COMFAMA (Savia Salud). Señala que la EPSS es quién esta obligada a garantizar los términos de la Ley y los Decretos reglamentarios, con su propia red contratada, laACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01 3-10 prestación de los servicios de salud y el suministro de medicamentos incluidos o no en el POS, a las personas aseguradas en el régimen subsidiado.

Expresa que la atención integral para los afiliados al sistema general de seguridad social en salud del régimen subsidiado, es responsabilidad de la EPS subsidiada, por eso, la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia no puede asumir con su presupuesto, en aras de cumplir un fallo universal sobre la atención integral, el costo que ya se ha pagado a la EPS Subsidiada, toda vez que se estaría efectuando un doble pago con detrimento patrimonial del Estado, para beneficiar a una Entidad que está incumpliendo las obligaciones de su cargo, lo cual constituye delito de peculado por aplicación oficial diferente. Precisa que las cuotas de recuperación con una obligación de carácter económico, que no deben ser pretendidas por vía de tutela, ya que este es un mecanismo de protección para la defensa de derechos fundamentales de los ciudadanos colombianos. Por último solicita exonerar a la SSS Y PSA de todo tipo de responsabilidad, por cuanto no es de su competencia la prestación de los servicios solicitados por el paciente, ya que tales servicios son de resorte de la EPS COMFAMA (Savia Salud) (folio 14 y siguientes). LA SENTENCIA IMPUGNADA El Juzgado Dieciséis Administrativo Oral del Circuito de Medellín, mediante Sentencia del 11 de noviembre de 2014, ordenó a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS (SAVIA SALUD) que en un término de dos (2) días hábiles, contados a partir de la notificación del fallo, autorice y realice al señor ISAÍAS SEPÚLVEDA AGUIRRE la RESONANCIA NUCLEAR

MAGNÉTICA CON GADOLINO, en la forma ordenada por el especialista tratante, exonerándolo de copagos, cuotas moderadoras y/o de recuperación. Así mismo, ordenó a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS (SAVIA SALUD) para que en un término de dos (2) días hábiles contados a partirACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01 4-10 de la notificación del fallo, realice las gestiones administrativas para que el señor ISAÍAS SEPÚLVEDA AGUIRRE sea incluido en el registro de trasplantes de la IPS San Vicente Fundación de la ciudad de Medellín.

De igual manera, ordenó a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS (SAVIA SALUD) prestarle al afectado la atención integral que se derive de la patología que actualmente presenta (CIRROSIS HEPÁTICA

ALCOHÓLICA).

Por último, facultó a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS (SAVIA SALUD) recobrar ante la SSS Y PSA hasta un monto del 100% del valor de los medicamentos, servicios, actividades, intervenciones o atenciones que se suministre como consecuencia del tratamiento integral.

LA IMPUGNACIÓN

La ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS (SAVIA SALUD), impugnó el

fallo mediante escrito radicado el 18 de noviembre de 2014, manifestando que la orden dada por el A quo de incluir al señor ISAÍS SEPÚLVEDA AGUIRRE en el registro de trasplantes de la IPS San Vicente de Paul de la ciudad de Medellín, contraría la libertad que tiene la EPSS de garantizar el servicio con los médicos de dicha especialidad con la red que para ello tiene contratada, siempre y cuando no se desmejoren las condiciones de idoneidad en la atención del paciente. Conforme lo anterior, solicita que se modifique el fallo y se permita a la EPS garantiza el servicio en la IPS y con los especialistas de la red que tengan contrato con la EPS y no exclusivamente en la IPS de atención en la que fuera autorizado el procedimiento (folio 37 y siguientes) CONSIDERACIONES DE LA SALA Se procede a resolver la impugnación interpuesta por la parte accionada en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Dieciséis Administrativo Oral del Circuito de Medellín, que tuteló los derechos fundamentales invocados por la parte actora.ACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01

5-10 Frente a la procedencia de la Acción de tutela, el artículo 86 de la Constitución Política establece la acción de tutela para que toda persona pueda: “... reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un

procedimiento preferente y sumario, por si mismo o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. Sobre el tema del derecho a la salud como derecho fundamental, la jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de tutela, debían tener conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden. En la Sentencia T-760 de 2008, hizo un estudio sistemático sobre el alcance en general del derecho a la salud que ha sido protegido por la Corte Constitucional en sus primeras sentencias, a saber: “La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad; L a segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; y, la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la

Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna. (…).” Frente al tema de las entidades que tienen a su cargo el pago de los servicios de salud excluidos e incluidos del POS, la Corte ha señalado que de acuerdo con las reglas que rigen el Sistema de Seguridad Social en Salud, las entidades promotoras de salud E.P.S., tienen derecho a solicitar el recobro, por concepto de los costos que les demande la prestación de servicios de salud que se encuentren excluidos en el POS y que hayan sido autorizados por el Comité Técnico Científico de la respectiva entidad, o hayan sido ordenados en decisiones judiciales deACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01 6-10 tutela1 y, de acuerdo con las obligaciones derivadas del contrato de prestación de servicios, las E.P.S. están obligadas a financiar los servicios de salud incluidos en el POS en los términos que la Ley 100 de 1993 y demás normas complementarias y reglamentarias dispongan.

Al respecto la Corte Constitucional en sentencia T-760 de 2008, sistematizó y compiló las reglas jurisprudenciales referidas al derecho a la salud, indicó con relación a la facultad de recobro lo siguiente:

“En conclusión, toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si (sic) carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS.” “Así, pues, deben cumplirse dos condiciones para que se autorice a la EPS a ejercer la facultad de recobro ante el Estado: (i) por un lado, que el accionante requiera determinado medicamento o tratamiento que no se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud y que este sea esencial para salvaguardar su derecho fundamental a la salud; y por el otro, (ii) que la persona no tenga la capacidad de pago para asumir personalmente el costo del tratamiento o medicamento que requiere”2. Al entrar en vigencia la Ley 1438 de 2011, determinó que el recobro al FOSYGA por prestación de servicios médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, actualmente, opera en un 100% y no por partes iguales entre la E.P.S o E.P.S.-S y el Fondo de Solidaridad Social FOSYGA y las entidades territoriales respectivamente, cuando omitan someter a

estudios del CTC los requerimientos excluidos del POS. Frente al tema del Tratamiento Integral , l a Corte Constitucional ha dicho, en varias ocasiones, que el principio de integralidad en el tratamiento médico es una característica del Sistema de Seguridad Social en Salud y, por tanto, debe abarcar todas las áreas del bienestar humano; como lo señala la norma, desde una política de prevención, para evitar las enfermedades, hasta la rehabilitación de las mismas, ya que es posible padecer una enfermedad la cual genere secuelas siendo necesario, además de la atención médica inicial, la implementación de otro tipo de tratamiento, dirigido a lograr una rehabilitación satisfactoria

1 Ver entre otras Sentencias SU-819 de 1999, T-760 de 2008 y T-463 de 2008. 2 Sentencia T-094 de 2011ACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01 7-10 de la condición de salud y, en consecuencia, la posibilidad de llevar una vida estable en condiciones dignas3.

Sin embargo, el tratamiento integral no puede concebirse como un derecho absoluto, sino como la garantía para que la enfermedad que se padece, se supere con éxito en cada una de las etapas que pueda acaecerse por dicha enfermedad; al respecto la Corte Constitucional, en

Sentencia T-760 de julio 31 de 2008, expresó:

“En primer lugar, se indicará que el ámbito de protección constitucional en el acceso a los servicios de salud, son aquellos que la persona requiere, según el médico tratante, sin que ello signifique que el derecho a la salud sea absoluto, ilimitado e infinito en el tipo de prestaciones cobijadas (4.4.1.). En segundo lugar, se indicará que el principal criterio para determinar cuáles son estos mínimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho a acceder, es el concepto científico del médico tratante, aunque no de forma exclusiva, pues hay algunos casos en los que es prescindible o puede ser controvertido “Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que el interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de salud que desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado.” En este orden de ideas, la orden de protección dirigida a brindar el tratamiento integral que requiere el paciente, no puede ser entendida como una licencia ilimitada para que se suministren indiscriminadamente servicios NO POS-S formulados por el médico con posterioridad a la ejecutoria de la sentencia de tutela; porque sería ilógico pensar, en aras

de propender por la racionalización permanente del servicio de salud, que el Comité Técnico Científico cumpliera su valiosa misión de depurar las prescripciones médicas inapropiadas, únicamente antes de que se instaure la acción de tutela, y luego perdiera la posibilidad de analizar debidamente cada atención no contemplada en el POS-S que se solicite dentro del tratamiento integral, con el agravante de que a falta de este conveniente control, con el cual no cuentan los Entes Territoriales, los posibles “caprichos y desmanes médicos” que se llegaren a presentar serían sufragados con los recursos públicos. Así las cosas, los Comités Técnico Científicos conservan sus funciones y deberes durante la ejecución del tratamiento integral, y sólo procederá

3 Sentencia T-604 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.ACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01 8-10 para que la enfermedad que se padece, se supere con éxito en cada una de las etapas que pueda acaecerse por esa misma enfermedad.

EL CASO CONCRETO Teniendo en cuenta los hechos y consideraciones anteriormente expuestos, es claro que para la efectiva protección del derecho a la Salud, se deben garantizar los servicios que requiera la persona afectada y que esta no tenga que acarrear con gastos médicos que sean responsabilidad de las entidades prestadoras de salud. En el presente caso, la parte accionada solicita en el escrito de impugnación que se modifique el fallo y se permita a la EPS garantizar el servicio en la IPS y con los especialistas de la red que tengan contrato

responsabilidad de las entidades prestadoras de salud. En el presente caso, la parte accionada solicita en el escrito de impugnación que se modifique el fallo y se permita a la EPS garantizar el servicio en la IPS y con los especialistas de la red que tengan contrato con la EPS y no exclusivamente en la IPS de atención en la que fuera autorizado el procedimiento. Al respecto se debe hacer la aclaración que a diferencia de lo que alega la entidad, la única orden que supeditó el a quo a que se prestara por intermedio de una IPS específica, fue la de realizar las gestiones administrativas para que el accionante fuera incluido en el registro de trasplantes de la IPS San Vicente de Paul de la ciudad de Medellín. Conforme lo anterior, las ordenes dirigidas a realizar la RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA CON GADOLINO, y conceder el tratamiento integral respecto de la enfermedad CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHOLICA; quedaran incólumes, tal cual como se resolvió en primera instancia. Ahora bien, volviendo al tema de la orden dada a la entidad accionada de realizar las gestiones administrativas para que el accionante fuera incluido en el registro de trasplantes de la IPS San Vicente de Paul de la ciudad de Medellín; esta Sala considera que le asiste razón a la entidad accionada cuando solicita que se de la posibilidad de que la entidad pueda elegir con que IPS brindar dicha atención, garantizándole así al afectado una mayor posibilidad de acceso a lo requerido, por cuanto no se supedita a una sola IPS.ACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01

9-10

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01

9-10 Conforme lo anterior, se modificará la sentencia de primera instancia en el entendido de brindar la posibilidad a la entidad de prestar el servicio requerido por intermedio de cualquier IPS que tenga contrato con ella. Sin embargo, se advierte que la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS, debe velar porque la IPS en la cual se realicen las actuaciones tendientes a que el afectado sea incluido en el registro de trasplantes, cuente con la misma idoneidad e infraestructura que la IPS Fundación San Vicente de Paul de Medellín, y se brinde de manera eficaz lo solicitado. Por otra parte, el Magistrado de este Tribunal, Dr. ÁLVARO CRUZ RIAÑO, quien forma parte de esta Sala, manifestó su impedimento en el proceso de la referencia, por cuanto se encuentra incurso en la causal de recusación prevista en numeral 1 del canon 56 de la Ley 906 de 2004, que establece “1. Que el funcionario judicial, su cónyuge o compañero o compañera permanente, o algún pariente suyo dentro del cuarto grado de consanguinidad o civil, o segundo de afinidad, tenga interés en la actuación procesal.” , este impedimento, se configura en la presente acción, toda vez que su pariente dentro del segundo grado de consanguinidad presta sus servicios en calidad de contratista como coordinador en los centros médicos de la entidad accionada. En este orden de ideas, y en aras de la transparencia y la imparcialidad que debe presidir la actuación de quien administra justicia, la Sala de Oralidad ACEPTA EL IMPEDIMENTO propuesto por el Magistrado

En este orden de ideas, y en aras de la transparencia y la imparcialidad que debe presidir la actuación de quien administra justicia, la Sala de Oralidad ACEPTA EL IMPEDIMENTO propuesto por el Magistrado anteriormente citado, toda vez que se encuentra configurada la causal alegada. Por lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA PRIMERA DE ORALIDAD, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, F A L L A PRIMERO. Se acepta el impedimento manifestado por el Magistrado ÁLVARO CRUZ RIAÑO para conocer del proceso de la referencia en esta instancia.ACCIÓN: TUTELA

ASUNTO: IMPUGNACIÓN

DEMANDANTE: ADRIANA SEPÚLVEDA DÍAZ.

DEMANDADO: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS.

RADICADO: 05-001-33-33-016-2014-01630-01

10-10 SEGUNDO. MODIFICAR el numeral segundo de la Sentencia del once (11) de noviembre de dos mil catorce (2014), proferida por el Juzgado Dieciséis Administrativo Oral del Circuito de Medellín, y en su lugar: SEGUNDO: Así mismo, se ORDENA a la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS (SAVIA SALUD), para que en un término que no puede exceder de dos (2) días hábiles, realice las gestiones administrativas para que el señor ISAÍAS SEPÚLVEDA AGUIRRE sea incluido en el registro de trasplantes por intermedio de cualquier IPS que tenga contrato con ella; donde se

determinará conforme a los criterios técnico – científicos y de acuerdo a los pacientes que están en lista de espera, si es posible utilizar el órgano para trasplante ordenado, exonerándolo de copagos, cuotas moderadoras y/o de recuperación, siempre que subsistan las condiciones necesarias para tener derecho a dicha atención. TERCERO. CONFIRMAR en los demás aspectos la sentencia impugnada. CUARTO. Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. QUINTO. Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión y comuníquese la decisión al juzgado de origen. CÓPIESE Y NOTIFÍQUESE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala de la fecha, como consta en Acta Nro. – 160 –

LOS MAGISTRADOS,

JORGE IVÁN DUQUE GUTIÉRREZ

YOLANDA OBANDO MONTES