TA ANT - 05001 33 33 023 2017 00457 01-(23-11-2022)

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR FALLA MÉDICA - la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra. / CARGA DE LA PRUEBA EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA - El Consejo de Estado ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso / DIAGNÓSTICO - La Sección Tercera del Consejo de Estado, ha definido el diagnóstico como el elemento determinante del acto médico, toda vez que es a partir de sus resultados que se elabora todo el tratamiento propiamente dicho. / FASES DEL DIAGNÓSTICO - la fase correspondiente al diagnóstico se encuentra conformado por dos etapas, la primera es aquella donde se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento que va desde la realización del interrogatorio hasta la ejecución de pruebas, tales como palpación,

auscultación, tomografías, radiografías, etc.; y en la segunda corresponde al médico analizar los exámenes practicados y emitir su juicio - el Órgano de Cierre, ha sostenido que para que el diagnóstico sea acertado se requiere que el profesional de la salud sea extremadamente diligente y cuidadoso en el cumplimiento de cada una de las fases anteriormente mencionadas, esto es, que emplee todos los recursos a su alcance en orden a recopilar la información que le permita determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente. En este sentido, si el médico actuó con la pericia y cuidado antes mencionada, su responsabilidad no queda comprometida a pesar de que se demuestre que el diagnóstico fue equivocado, pues es posible que pese a todos los esfuerzos del personal médico y al empleo de los recursos técnicos a su alcance, no logre establecerse la causa del mal, bien porque se trata de un caso científicamente dudoso o poco documentado, porque los síntomas no son específicos de una determinada patología o, por el contrario, son indicativos de varias afecciones. / RESPONSABILIDAD POR ERROR DE DIAGNÓSTICO - para imputar responsabilidad a la Administración por daños derivados de un error de diagnóstico, se requiere acreditar que el servicio médico no se prestó de manera adecuada por alguno de los siguientes motivos: i) El profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban. ii) El médico no sometió al enfermo a una valoración

física completa y seria. iii) El profesional omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente. iv) El médico dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad. v) El galeno interpretó indebidamente los síntomas que presentó el paciente. vi) Existe una omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto.

FUENTE FORMAL: Artículo 90 Constitución Política, Ley 1564 de 2012

NOTA DE RELATORÍA : En este caso, resaltó la Sala que no quedó probada la falla en la atención del servicio de urgencias, -por error en el diagnóstico y tratamiento brindado a la paciente-, prestado por la E.S.E Metrosalud, toda vez que tanto el diagnóstico como el tratamiento obedecieron a los síntomas exhibidos por la señora Amparo Álvarez. Además, de conformidad con los antecedentes clínicos no existían síntomas ni riesgos asociados que permitieran prever, en principio, un deterioro en la salud de la paciente por una patologíaRadicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

Medio de control: Reparación Directa

Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

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P. cardiaca, pese a que el médico tratante con el fin de descartarla ordenó un

electrocardiograma que consideró arrojó un resultado dentro de los límites permitidos, sin que se haya probado lo contrario o que se requiriera un actuar diferente al realizado conforme a los protocolos médicos vigentes para la fecha de los hechos (2015); por lo que se pudo concluir que, en el servicio de salud brindado a la señora Álvarez, se cumplió con la diligencia y el cuidado que la ciencia médica aconseja, y que se demostró durante el transcurso del proceso. En ese sentido, no fue posible atribuir fáctica o materialmente el daño causado a los demandantes en cabeza de la entidad demandada, dado que la señora Álvarez fue atendida oportunamente, se le realizaron exámenes, se valoró dentro de los cánones médicos que eran aplicables al caso y se le brindó el tratamiento necesario para manejar la sintomatología que presentaba, tal como se desprende de la historia clínica. En consecuencia y según lo expresado en líneas anteriores, se confirmó la sentencia de primera instancia, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.Radicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

Medio de control: Reparación Directa

Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

3 P.

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA

SALA QUINTA DE DECISIÓN

MAGISTRADO PONENTE: JORGE LEÓN ARANGO FRANCO

Medellín, veintitrés (23) de noviembre de dos mil veintidós (2022) RADICADO 05001 33 33 023 2017 00457 01 DEMANDANTE Rafael Antonio Londoño Soto y otros DEMANDADOS E.S.E Metrosalud ACCIÓN Reparación Directa INSTANCIA Segunda

RADICADO 05001 33 33 023 2017 00457 01

DEMANDANTE Rafael Antonio Londoño Soto y otros DEMANDADOS E.S.E Metrosalud ACCIÓN Reparación Directa INSTANCIA Segunda

SENTENCIA N° 159

TEMA Responsabilidad médica. Teoría de la Falla en el servicio. Carga de la Prueba. Necesidad de probar la falla en el servicio y el nexo causal.

DECISIÓN CONFIRMA

I. ANTECEDENTES.

Pasa la Sala a decidir el recurso de apelación interpuesto por LA PARTE DEMANDANTE contra la sentencia proferida el catorce (14) de mayo de dos mil veinte (2020) por el JUZGADO VEINTITRÉS (23) ADMINISTRATIVO ORAL DEL CIRCUITO DE MEDELLÍN, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

1. PRETENSIONES.

La parte actora solicita que se declare la responsabilidad administrativa y extracontractual de la E.S.E METROSALUD, por los perjuicios ocasionados a los demandantes con ocasión de la atención médica recibida por la señora AMPARO DE LA CRUZ ÁLVAREZ LONDOÑO quien falleció el 23 de agosto de 2015.

Como consecuencia de la anterior declaración, solicita que se condene al pago de las siguientes sumas de dinero: Demandante Parentesco Perjuicio Moral Daño a la salud Lucro cesante Amparo de la Cruz

Álvarez Londoño (Masa sucesoral) Víctima 100 SMLMV 100 SMLMV Rafael Antonio Londoño Soto Cónyuge 100 SMLMV $66.428.000 Evelyn Elena Londoño Álvarez Hija 100 SMLMVRadicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

4 P. Tomás Quintero Londoño Nieto 50 SMLMV Karolyne Londoño Álvarez Hija 100 SMLMV Olga Álvarez Londoño Hermana 50 SMLMV José Domingo Álvarez Londoño Hermano 50 SMLMV

2. FUNDAMENTOS DE HECHO.

Manifiesta la parte demandante que la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño acudió al servicio de urgencias de la Unidad Hospitalaria San Javier de la E.S.E Metrosalud, el 23 de agosto de 2015 a las 8 am, por un cuadro clínico de 12 horas de dolor torácico y abdominal, quemante, asociado a vómito y pirosis, por lo que se le ordenó un electrocardiograma para descartar una patología cardiovascular. Señala que acorde con el resultado del electrocardiograma se registró una alteración; sin embargo, el médico que la atendió le dio de alta con un diagnóstico de gastritis y reflujo gastroesofágico, ordenándole milpax como

antiácido, e indicándole signos de alarma de dolor torácico, disnea y vómito con sangre. Indica que el mismo día a la 1:30 pm la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño presentó en su casa un episodio de mareo o síncope, tornándose morada o cianótica, por lo cual de inmediato la trasladaron al servicio de urgencias de la Unidad Hospitalaria San Javier de la E.S.E Metrosalud, donde fue llevada a sala de reanimación donde no se le encontraron signos vitales, certificando la muerte con un diagnóstico de choque cardiogénico, infarto agudo al miocardio masivo, y edema agudo de pulmón.

3. POSICIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA.

La E.S.E METROSALUD dio respuesta a la demanda manifestando que en la atención de urgencias del 23 de agosto de 2015 a las 8 am, la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño refirió que el día anterior había sido evaluada por EMI en su casa, quienes le habían realizado un electrocardiograma, el cual fue revisado y comparado por el galeno tratante con el ecocardiograma realizado en la E.S.E Metrosalud, en el cual no se encontraron hallazgos compatibles con una patología de origen cardiaco, toda vez que el mismo reportó un ritmo sinusal, frecuencia cardiaca conservada, sin desviación del eje, con elevación delRadicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

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P. segmento ST en derivadas V1-V2 pero no mayor a 2mm, no se evidenció

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

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P. segmento ST en derivadas V1-V2 pero no mayor a 2mm, no se evidenció inversión de la onda T, sin QS, por lo que dado los síntomas y el resultado del electrocardiograma fue diagnosticada con reflujo gastroesofágico y gastritis.

Indica que la atención brindada a la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño estuvo ajustada a los síntomas y signos que presentó al momento de la consulta inicial de urgencias el 23 de agosto de 2015 a las 8 am, donde además le fue ordenado y realizado un electrocardiograma para descartar patología cardiovascular, y fue dada de alta por mejoría en su cuadro clínico con signos de alarma. Afirma que la entidad cumplió con sus deberes como prestadora de servicios de salud en cuanto a sus competencias y capacidad, poniendo a disposición de la paciente todo lo requerido para la recuperación de su salud, lo que no se logró pero no por causas imputables a la entidad sino por razones que escapan al personal médico y que tienen que ver con la gravedad de la patología que presentaba.

4. LLAMAMIENTO EN GARANTÍA.

La E.S.E Metrosalud llamó en garantía a la sociedad PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil N° 1011403. La sociedad llamada en garantía dio respuesta a la demanda señalando que, a

pesar de los lamentables padecimientos que haya podido sufrir la paciente, ellos no fueron consecuencia de ningún acto, omisión o error de la institución accionada, basta con revisar las notas de la historia clínica para concluir que la actuación fue conforme a la lex artis, como quiera que se realizó el diagnóstico acorde con los síntomas y hallazgos médicos que tenía, y se le ordenaron los medicamentos, exámenes y procedimientos pertinentes. Indicó que la entidad accionada es un primer nivel de atención en salud para la comunidad vulnerable, por lo que el servicio de urgencias debe prestarse conforme al nivel de complejidad y la capacidad instalada que tiene la red hospitalaria de Metrosalud.Radicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

6 P. Respecto al llamamiento en garantía manifestó que en cuanto a la vigencia formal y técnica del contrato de seguro, amparos y coberturas, se atienen a lo que resulte debidamente probado en el proceso, dadas las múltiples vicisitudes que pueden surgir en desarrollo de un contrato de tracto sucesivo. Indicó que la aseguradora solo está obligada al pago de indemnización siempre y cuando se cumplan con todos los requisitos y exigencias legales y contractuales, y que el asegurado no haya incurrido en violación de las condiciones generales y particulares del contrato de seguro, de la ley comercial que lo rige, así mismo que no se encuentre inmerso en exclusiones,

prohibiciones o limitantes de la póliza.

5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA.

Mediante sentencia emitida el 14 de mayo de 2020, el Juzgado Veintitrés (23) Administrativo Oral del Circuito de Medellín, negó las pretensiones de la demanda, de acuerdo con las siguientes consideraciones: Manifestó que de acuerdo con las pruebas aportadas la atención inicial brindada a la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño, en lo que se refiere al examen físico, interrogatorio a la paciente y los tratamientos y terapias emprendidas, fueron acordes al dolor abdominal que refirió la paciente, incluso el médico tratante optó por descartar una patología de origen cardiovascular, ordenando la realización de un electrocardiograma, pese a ello los resultados de los exámenes realizados llevaron a la convicción al médico tratante que la patología de la afectada se relacionaba con una gastritis y un reflujo gastroesofágico, para lo cual recetó la terapia correspondiente. Señaló que, no tiene razón la parte actora cuando considera que el médico tratante desobedeció las guías del Ministerio de Salud y Protección Social, sobre la atención a los pacientes con síndrome coronario agudo posible o definido, puesto que, el diagnóstico del médico tratante no se inclinó por una patología de origen coronario, pese a que la indagó a través de un electrocardiograma, sino que a su vez realizados ciertos exámenes, su diagnóstico se orientó hacia una patología de origen gástrico, no siéndole imputable el diagnóstico en sí, sino las

actuaciones emprendidas para determinar la causa de las dolencias de la afectada.Radicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

7 P. Indicó que, acorde a las guías para el manejo de urgencias del Ministerio de la Protección Social, la alteración por debajo de 2 mm entre los segmentos V1 hasta V3, no es un signo de infarto agudo de miocardio, por lo que el presente caso, siendo el resultado de la paciente, una elevación por debajo de 2 mm entre los segmentos V1 y V2, los resultados del electrocardiograma, no hacían exigible al médico tratante continuar descartando una enfermedad cardiovascular, máxime que tal como se relata en la historia clínica, la paciente presentó mejoría al tratamiento adoptado, y como lo indicó el perito, el dolor torácico y de abdomen obedece a diversas causas, siendo el manejo dado por el médico tratante acorde al diagnóstico emitido. Agregó que si bien el perito indicó que acorde a los resultados del electrocardiograma debió seguirse indagando por una enfermedad de origen cardiovascular, dichas afirmaciones se quedan sin sustento cuando queda en evidencia que el punto de comparación se encuentra en unas guías médicas del año 2018, por lo que es incierto si para el año 2015 las mismas directrices se encontraban vigentes. Adujo que tampoco puede concluirse que acorde a la literatura médica el deber

ser de la enfermedad de origen cardiovascular exigía la realización de electrocardiogramas seguidos y otro tipo de exámenes, puesto que tal como lo indicó el perito, el médico tratante en el presente caso, se inclinó por una patología de origen gástrico, sin que para ese momento inicial le sea imputable un error inexorable, sin el cual su diagnóstico hubiere arrojado la causa de las dolencias como de origen cardiovascular, por lo que el diagnóstico estuvo acertado y el tratamiento emprendido acorde al deber ser. Concluyó que tampoco está probado que de haberse diagnosticado la patología de origen cardiovascular, se hubiera evitado el hecho dañoso respecto del cual se reclaman los perjuicios.

6. RECURSO DE APELACIÓN.

La PARTE DEMANDANTE interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, argumentando que el juez de primera instancia arribó a una valoración inadecuada de las pruebas arrimadas al proceso, y la completa descontextualización del informe pericial, toda vez que considera que no es cierto que el perito haya manifestado que se emprendieron todas lasRadicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

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P. actuaciones encaminadas para emitir un correcto diagnóstico, el cual se inclinó a una patología de origen gástrico, por el contrario, que no se realizó a la paciente una historia clínica meticulosa y detallada sobre la evolución del dolor torácico,

la localización, irradiación, calidad, intensidad y duración de los episodios, pues se enfocó más el dolor abdominal y una patología gastrointestinal como el causante de los síntomas, y frente al dolor torácico no se ahondó como el causante de la clínica de la paciente; concluyendo que, el abordaje clínico que realizó el médico tratante no fue el correcto, lo que se traduce en un error de diagnóstico inexcusable. Adujo que tal como lo indicó el perito, a la paciente no se le realizaron exámenes de laboratorio, porque al parecer el médico asumió que el dolor era a causa de una gastritis y reflujo gastroesofágico, por lo que no se profundiza en más exámenes a nivel cardiovascular y se dio manejo sintomático a los diagnósticos que él consideró, conducta que considera desacertada toda vez que se limitó a referir en la historia clínica que la paciente tenía un dolor abdominal localizado en epigastrio, cuando ésta ingresó a urgencias de la entidad con un cuadro clínico de 12 horas de dolor torácico y abdominal, quemante, asociado a vómito y pirosis, lo que prueba que el abordaje clínico no obedeció a una interpretación idónea y adecuada al dolor, tanto torácico como abdominal. Agregó que si el médico sospechó una gastritis o reflujo gastroesofágico, el enfoque diagnóstico debió ir encaminado a la realización de una endoscopia digestiva superior y una ph metría de 24 horas, y a sabiendas que el diagnóstico

que se realizó de gastritis y reflujo gastroesofágico fue presuntivo, no se confirmó durante el tiempo que estuvo hospitalizada la paciente. Afirmó que no es cierto que el perito haya dicho que se emprendieron todas las actuaciones encaminadas para emitir un correcto diagnóstico, el cual se inclinó a una patología de origen gástrico, descartando la patología de origen coronario. Anotó que el perito fue claro al afirmar que el electrocardiograma realizado fue anormal por las alteraciones de la repolarización, toda vez que en la lectura se evidenciaban dos alteraciones inespecíficas de la repolarización, la elevación del segmento ST de 1 mm en V1 y V2, y el infradesnivel del segmento ST de 1 mm en la pared inferior; sin embargo, el juez de primera instancia se contentó con solo relacionar que acorde a las guías para el manejo de urgencias del Ministerio de la Protección Social, la alteración por debajo de 2 mm entre los segmentosRadicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

9 P. V1 hasta V3, no es un signo de infarto agudo de miocardio, a sabiendas que existía otra alteración inespecífica de la repolarización, esto es el infradesnivel del segmento ST de 1 mm en la pared inferior, que hacía que el electrocardiograma, para el año 2015, sí fuese anormal por las alteraciones de

la repolarización, tal como lo afirmó el perito. Resaltó que dado los síntomas de la paciente y los hallazgos del electrocardiograma, era importante la realización de electrocardiogramas seriados y de troponinas, para descartar o confirmar un síndrome cardiovascular, como el causante de la clínica de la paciente. Concluyó que si se hubiese valorado adecuadamente el informe pericial, contextualizando cada una de las respuestas, integrando la valoración del acervo probatorio contenido en la historia clínica, y los documentos aportados como pruebas, no queda ninguna duda que sí existió un error de diagnóstico inexcusable que conlleva a determinar la responsabilidad de la entidad demandada. Por lo anterior, solicita que se revoque la sentencia de primera instancia y se acceda a las pretensiones de la demanda.

7. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA.  La PARTE DEMANDANTE presentó alegatos de conclusión reiterando los argumentos expuestos en el recurso de apelación.  La E.S.E METROSALUD y la PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS, presentaron alegatos de conclusión reiterando los argumentos de defensa plasmados en la contestación de la demanda.

8. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO.

La Agente del Ministerio Público se abstuvo de emitir concepto en esta oportunidad.

II.CONSIDERACIONES.

1. Competencia.Radicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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10 P. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento

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Demandado: E.S.E Metrosalud

10 P. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, es competente esta Sala del Tribunal Administrativo de Antioquia para resolver el recurso de alzada presentado en contra de la sentencia de primera instancia. Así mismo es procedente emitir un pronunciamiento de fondo, teniendo en cuenta que el medio de control de reparación directa fue ejercido en forma oportuna, esto es, dentro de los 2 años siguientes al tratamiento médico brindado a la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño el 23 de agosto de 2015, y del cual se predican los perjuicios sufridos por la parte demandante, puesto que la demanda fue presentada el 31 de agosto de 2017 , incluso luego de la suspensión de los términos por la solicitud de conciliación extrajudicial.

2. Problema Jurídico.

En los términos del recurso de apelación, corresponderá a la Sala determinar si existe responsabilidad de la entidad demandada, por los perjuicios sufridos por los demandantes con ocasión de la muerte de la señora Amparo de la Cruz Álvarez Londoño, los cuales aseguran son consecuencia de la atención médica prestada por parte del personal asistencial de la E.S.E Metrosalud, afirmando que se presentó un error en la prestación del servicio médico.

3. Régimen Jurídico Aplicable. 3.1 El régimen de falla en el servicio, en la responsabilidad médica.

Hasta antes del año 1992 la jurisprudencia del Consejo de Estado había definido bajo el régimen de la falla del servicio probada, tanto los supuestos en que el daño antijurídico alegado era consecuencia del deficiente funcionamiento de los servicios hospitalarios y asistenciales de salud a cargo de la Administración Pública, como por los daños causados por actos médicos propiamente dichos. Luego se dijo que no era posible considerar que el régimen de responsabilidad por uno y otro factor de imputación fuera el mismo, dadas las ostensibles diferencias que en materia probatoria implicaba una u otra situación. Se empezó a considerar entonces a partir de 1992, que la entidad demandadaRadicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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P. era la que, sin lugar a dudas, estaba en mejores condiciones de aportar la prueba en los actos médicos propiamente dichos, con la que acreditaría en últimas, la diligencia, oportunidad, eficiencia y cuidados en los procedimientos médicos, según las reglas tanto científicas como técnicas propias de la profesión médica, ya que eran los profesionales de tales áreas, quienes se encontraban capacitados para explicar cómo se llevó a cabo el procedimiento, la intervención quirúrgica, en fin, el acto médico practicado.

Por lo anterior, se pasó entonces de la doctrina de la falla probada del servicio a la de la falla presunta en los eventos relacionados con los

actos médicos propiamente dichos , lo cual implicaba liberación parcial de la prueba en favor de la parte demandante , para quien resultaba suficiente demostrar tan sólo dos (2) y no los tres (3) elementos de la proverbial doctrina de la falla del servicio, esto es, con que sólo demostrara el daño y el nexo de causalidad de éste con el servicio, podía sacar triunfante su reclamación indemnizatoria en contra del Estado, pues la entidad demandada era quien debía probar que el servicio fue prestado debidamente para poder exonerarse de responsabilidad. Ya en sentencia del Consejo de Estado del 10 de febrero de 2000, se consideró que “la aplicación en términos tan definitivos del principio de las cargas probatorias dinámicas, tal y como se venía manejando por la jurisprudencia, podía conducir a desvirtuar su propio fundamento, porque existían casos en los cuales “...los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente...” no tenían implicaciones técnicas o científicas, estando el paciente en mejores condiciones para probarlos, por lo cual lo procedente era que él lo hiciera y no que también en estos casos se invirtiera la carga de la prueba, porque precisamente en eso era que consistía la mencionada teoría de las cargas probatorias dinámicas”.1 Así las cosas, se trató de morigerar o suprimir el régimen de la falla presunta al estricto sistema de la carga dinámica de la prueba , donde en principio al actor le incumbe demostrar la falla, la negligencia de la

administración, a menos que por la naturaleza de la prueba sea muy difícil aportarla; debiendo entonces en éste hipotético caso, allegarla quién sí la tiene, esto es, la parte demandada.

1 Sentencia 11878 sección 3ª, 10 febrero 2000. M.P: Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez.Radicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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12 P. Ahora, se advirtió en la práctica jurisprudencial que la aplicación de esa regla probatoria traía mayores dificultades de las que podría ayudar a solucionar, pues la definición de cuál era la parte que estaba en mejores condiciones de probar determinados hechos relacionados con la actuación médica, sólo podía definirse en el auto que decretara las pruebas y nunca en la sentencia. Lo contrario implicaría sorprender a las partes atribuyéndoles los efectos de las deficiencias probatorias, con fundamento en una regla diferente a la prevista en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, en un momento procesal en el que ya no tenían oportunidad de ejercer su derecho de defensa aportando nuevas pruebas. Pero, señalar en el auto de decreto de pruebas la distribución de las cargas probatorias es en la práctica sumamente difícil, dado que para ese momento el juez sólo cuenta con la información que se suministra en la demanda y su contestación, la que regularmente es muy incipiente. Por ello, más tarde, en la sentencia del 31 de Agosto de 2006 2 se resquebrajó la

carga dinámica de la prueba como modalidad de carga procesal para decidir los casos de responsabilidad administrativa por la actividad médica, considerándose que en adelante las decisiones se tomarían con fundamento en la regla de prueba de falla probada, tomando especial relevancia la prueba indiciaria. Se excluyó, entonces, la carga dinámica de la prueba toda vez que se advirtió que el acogimiento de esa regla probatoria traía mayores dificultades que soluciones, a su vez que, con la aplicación de la falla presunta en determinados casos, se marginaban del debate probatorio asuntos muy relevantes. Se volvió, por ende, a la exigencia de la prueba de la falla del servicio por parte del actor como regla general. Igualmente, en esta sentencia se plantea que cuando resultare imposible esperar certeza o exactitud del vínculo causal, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”. Se han recogido, pues, las reglas jurisprudenciales de presunción de falla médica o de la distribución de las cargas probatorias, para acoger nuevamente la regla general de falla probada, donde la prueba indiciaria cobra particular importancia, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el

2 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera. M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Bogotá, D.C., 31 de agosto de 2006. Expediente N° 15772.Radicado: 05001 33 33 023 2017 00457 01 P.

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Demandado: E.S.E Metrosalud

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P. daño. Se aduce que con este criterio, además de ajustarse a la normatividad vigente, el proceso resulta más equitativo.

Demandante: Rafael Antonio Londoño Soto y otros

Demandado: E.S.E Metrosalud

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P. daño. Se aduce que con este criterio, además de ajustarse a la normatividad vigente, el proceso resulta más equitativo.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada ; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra. Así las cosas, la S