TA ARA-81001-3333-004-2023-00046-01-(19-12-2023)

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ARAUCA

SALA DE DECISIÓN

MAGISTRADA PONENTE: GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE

Arauca, Arauca, diecinueve (19) de diciembre de dos mil veintitrés (2023)

Radicado : 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante : MIRIAM JOSEFINA VARGAS INFANTE EN

REPRESENTACIÓN DEL MENOR S.R.S.V.

Accionado : NUEVA EPS

Vinculado : SOCIEDAD DE SERVICIOS O CULARES S.A.S –

OPTISALUD y UNIDAD ADMNISTRATIVA ESPECIAL

DE SALUD DE ARAUCA -UAESA

Providencia : SENTENCIA DE TUTELA DE SEGUNDA INSTANCIA

Decide la Sala la impugnación interpuesta por la representante judicial de la Nueva EPS, en calidad de acciona do, en contra de la sentencia proferida el 30 de noviembre de 2023, por el Juzgado Cuarto Administrativo de Arauca, que tuteló el derecho fundamental invocado por la accionante.

ANTECEDENTES

1. Pretensiones1

La señora Miriam Josefina Vargas Infante, de na cionalidad venezolana , quien actúa en representación de su hijo menor de edad S.R.S.V., presentó acción de tutela en contra de la Nueva E.P.S , por considerar vulnerados los derechos fundamentales de su menor hijo a la salud, igualdad y dignidad humana, elevando las siguientes pretensiones:

“PRIMERO: Con humilde respeto solicito que la Nueva Eps se haga cargo de la alimentación, transporte intermunicipal, transporte dentro de la ciudad,

las siguientes pretensiones:

“PRIMERO: Con humilde respeto solicito que la Nueva Eps se haga cargo de la alimentación, transporte intermunicipal, transporte dentro de la ciudad, hospedaje y todo lo necesario para cubrir de manera integral el tratam iento del menor de edad S . R. S. V., así mismo se le preste estos mismos servicios a un acompañante.

SEGUNDO: que la presente tutela sirva para otras similares situaciones y no tenga que acudir de nuevo a esta vía jurisdiccional para salvaguardar los derechos fundamentales de mi hijo el menor S. R. S. V.”.

2. Hechos Relevantes2

La accionante relató, en síntesis, en su escrito de tutela los siguientes hechos:

1 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo 04. SAMAI. Primera instancia 2 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo 04. SAMAI. Primera instancia2

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

2.1. Indicó ser la madre del menor de edad llamado S.R.S.V., quien tiene afectación de salud en sus ojos, recibiendo tratamiento y evaluación óptica por parte de la Nueva E.P.S.

2.2. Manifiesta que en el mes de enero se le autorizó al menor la prestación de los servicios en la ciudad de Yopal - Casanare, solicitando por medio de derecho de petición el reconocimiento de viáticos necesarios para poder asistir a la respectiva cita médica, recibiendo respuesta negativa por parte de la Nueva

servicios en la ciudad de Yopal - Casanare, solicitando por medio de derecho de petición el reconocimiento de viáticos necesarios para poder asistir a la respectiva cita médica, recibiendo respuesta negativa por parte de la Nueva E.P.S.

2.3. La señora Vargas Infante manifestó que el menor, tenía programada una cita para el 23 de noviembre de 2023, a las 11:00 a.m., en la ciudad de YopalCasanare, en la Sociedad de Servicios Oculares S.A.S – OPTISALUD, ante lo cual la Nueva E.P.S., le manifestó de manera verbal que no asumiría el costo de los viáticos necesarios para que el menor pueda acudir a su tratamiento, sin contar con los recursos necesarios que lleven a cubrir los costos de desplazamiento.

2.4. Aseguró que no cuentan con los recursos económicos para sufragar los gastos de desplazamiento para asistir a la cita asignada en la ciudad de Yopal – Casanare, lo que implica la pérdida de la misma y la imposibilidad de recibir el tratamiento necesario para la condición de salud del menor.

3. Trámite procesal de primera instancia

El conocimiento del asunto correspondió por reparto automático al Juzgado Cuarto Administrativo de Arauca, donde el 1 7 de noviembre de 2023 se admitió la tutela 3; concediendo el término de 2 días para que los vinculados se pronunciaran. Posterior a lo cual, el día 30 de noviembre del presente año, se emitió la sentencia.

3.1. Contestación de la acción

3.1.1. Por parte de la Nueva E.P.S. 4 : A través de apoderada, la accionada en su

sentencia.

3.1. Contestación de la acción

3.1.1. Por parte de la Nueva E.P.S. 4 : A través de apoderada, la accionada en su oportunidad procesal, se refirió a la subsidiariedad de la Acción de Tutela, en atención a que la acción sólo es procedente en caso de no existir otro medio de defensa.

3 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 06. SAMAI. Primera instancia 4 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 10. SAMAI. Primera instancia3

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

Añadió que la Corte Constitucional, ha determinado tres situaciones en las que la acción de tutela es procedente, siendo los siguientes: (i) [cuando] los medios ordinarios de defensa judicial no son suficientemente idóneos y eficaces para proteger los derecho s presuntamente conculcados; (ii) aun cuando tales medios de defensa judicial sean idóneos, de no concederse la tutela como mecanismo transitorio de protección, se producirá un perjuicio irremediable a los derechos fundamentales; y (iii) el accionante es u n sujeto de especial protección constitucional (personas de la tercera edad, personas discapacitadas, mujeres cabeza de familia, población desplazada, niños y niñas), y por lo tanto la situación requiere de particular consideración por parte del juez de tutela”.5

Respecto a la condición del afiliado, afirma que se encuentra en estado activo,

cabeza de familia, población desplazada, niños y niñas), y por lo tanto la situación requiere de particular consideración por parte del juez de tutela”.5

Respecto a la condición del afiliado, afirma que se encuentra en estado activo, para recibir la asegurabilidad y atención por parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud del régimen subsidiado, señalando que la Nueva E.P.S., le ha brind ado al paciente los servicios requeridos, conforme a la competencia y la prescripción médica en atención a la red de servicios contratada y que el concepto del médico tratante, es el principal criterio para establecer si se requiere o no un determinado ser vicio de salud, aunque no es exclusivo. Ello, en consideración a que por sus conocimientos científicos es el único llamado a disponer sobre las necesidades médico-asistenciales del paciente.

En lo referente a la solicitud del tratamiento integral, argumenta que el juez de conocimiento, no puede exceder los lineamientos de la normatividad vigente, por lo que al evaluar la procedencia del tratamiento integral, se deben valorar los requisitos previstos en la sentencia T -760 de 2008, agregando que dicha sentencia definió además las reglas para la provisión de medicamentos o servicios que se encuentran fuera del PBS.

Lo anterior para concluir, que el juez de tutela no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden del médico tratante, toda vez que no es admisible que sustituya el criterio de los profesionales de la medicina, enfatizando que el fallo no puede ir más allá de la amenaza o vulneración o protegerlos a futuro.

En lo que tiene que ver con el servicio de transporte, la entidad accionada, indicó

medicina, enfatizando que el fallo no puede ir más allá de la amenaza o vulneración o protegerlos a futuro.

En lo que tiene que ver con el servicio de transporte, la entidad accionada, indicó que no se allegó prueba de la falta de capacidad económica, ya que solo obra la manifestación, considerando que esto no es suficiente para que el juez de tutela

5 Ibidem.4

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

concluya que el usuario o su núcleo familiar carecen de capacidad económica para solventar los gastos de traslado a otra ciudad.

Adicionó que el servicio de transporte debe ser prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS, teniendo en cuenta la patología y necesidades médicas del paciente, lo que permite determi nar el tipo de transporte a suministrar (aéreo, terrestre, puerta a puerta, intermunicipal, entre otros), de igual forma, si el paciente requiere acompañamiento. Señaló que el servicio de transporte no está relacionado con la salud, así como tampoco representa una actividad médica.

Señaló que el departamento de Arauca no se encuentra contemplado dentro de los territorios que reciben el UPC diferencial, por lo que Nueva EPS no está en la obligación de costear el transporte al paciente. De igual forma, esti mó que no se encuentra acreditado que el accionante no cuente con las condiciones económicas para sufragar los gastos.

Frente al tema del alojamiento y alimentación, dijo que cada persona es responsable de suministrarse lo necesario para la alimentación, aunado al hecho

encuentra acreditado que el accionante no cuente con las condiciones económicas para sufragar los gastos.

Frente al tema del alojamiento y alimentación, dijo que cada persona es responsable de suministrarse lo necesario para la alimentación, aunado al hecho que esta solicitud no guarda relación directa con la prestación del servicio de salud que el accionante está solicitando. Además, estimó que el llamado a realizar este tipo de aporte, para el caso en concreto, es el municipio de Arauca, a través de la Secretaría de Desarrollo Social o la que haga sus veces, en conjunto con el ente territorial a nivel departamental.

Indicó que Nueva E.P.S., conforme a las normas legales vigentes y a la jurisprudencia de las altas Cortes, atendiendo a los m andatos y directrices trazadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y en calidad de aseguradora, tiene claro que los recursos destinados a salud, solamente pueden y deben ser utilizados en servicios de la salud, y que estos servicios deben de ser suministrados a los pacientes , siempre que la iniciativa o mandato nazca del concepto del médico tratante por ser este el conocedor del estado clínico del paciente, y aun así, siempre se le brindará al médico el apoyo científico de otros especialistas de las mismas calidades a fin de garantizar la alta efectividad y la calidad de los tratamientos médicos.

Por lo anterior, pidió lo siguiente: (i) DENEGAR POR IMPROCEDENTE la presente acción de tutela contra NUEVA EPS S.A. toda vez que NO se ha vulnerado derechos, omitido o restringido el acceso a los servicios en salud de la parte accionante, (…); (ii) Ante un fallo extra petita SE DENIEGUE LA SOLICITUD5

vulnerado derechos, omitido o restringido el acceso a los servicios en salud de la parte accionante, (…); (ii) Ante un fallo extra petita SE DENIEGUE LA SOLICITUD5

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

DE ATENCION INTEGRAL toda vez que lo solicitado hace referencia a servicios futuros e inciertos que no han sido siquiera prescritos por los galenos tratantes y se anticipa una supuesta prescripción, cuando pueden resultar aun en servicios que no son competencia de la EPS, como los no financiados por los recursos de la UPC;.(iii) Ante un fallo extra petita SE DENIEGUE LA SOLICITUD DE SUMINISTRO DE TRANSPORTE, ALIMENTACION Y HOSPEDAJE FUTUROS, toda vez que no se evidencia solicitud médica especial de transporte referida por los galenos. conforme lo anterior, es improcedente tutelar dicho derecho fundamental cuando no se está violentando los respectivos y mucho menos, no se evidencia radicación en el sistema de salud en cuanto a transportes ordenados por la lex artis de los médicos, (…) Menester, TRANSPORTE PARA ASISTENCIA A CITAS MEDICAS Y VIATICOS PARA EL PACIENTE Y SU ACOMPAÑANTE al ser servicios que no se encuentran incluidos dentro del plan de beneficios en salud, sumado al hecho que el municipio de residencia de la usuaria no cuenta con UPC adicional, no se evidencia solicitud médica especial de transporte re ferida por los galenos(…)”

SUBSIDIARIA:

PRIMERA: En caso de ser concedida, con el debido respeto se solicita

adicional, no se evidencia solicitud médica especial de transporte re ferida por los galenos(…)”

SUBSIDIARIA:

PRIMERA: En caso de ser concedida, con el debido respeto se solicita ADICIONAR en la parte resolutiva del fallo, en el sentido de FACULTAR a la NUEVA EPS S.A., según se colige del art. 5º de la Resolución 1139 de 2022… se ordene a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES), reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asig nado para la cobertura de este tipo de insumos.”

3.1.2. Por parte de la Sociedad de Servicios Oculares S.A.S. -OPTISALUD 6: A través de su representante legal, la vinculada en su oportunidad procesal señaló que no es competencia de dicha empresa, el suministro d e transporte, alojamiento y alimentación a los accionantes, en atención a que dicho requerimiento debe ser presentado de manera directa a la entidad prestadora de salud a la cual se encuentra afiliado el menor.

Precisó que en su momento la empresa Optisa lud S.A.S., realizó la reprogramación de la cita para Valoración Ort óptica para el día martes 05 de diciembre 2023, hora 08:00 am, en la sede de YOPAL, en atención a criterios de oportunidad y accesibilidad conforme a la modalidad de los servicios y la trazabilidad del caso.

6 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 09. SAMAI. Primera instancia6

oportunidad y accesibilidad conforme a la modalidad de los servicios y la trazabilidad del caso.

6 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 09. SAMAI. Primera instancia6

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

3.1.3. Por la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca 7: La Jefe de la Oficina de Jurídica de dicha entidad, emite pronunciamiento en los siguientes términos:

Revisada la base de datos única de afiliados del sistema de seguridad social en salud de la administradora de los recursos del sistema de seguridad social en salud - ADRES, se encontró que el menor está afiliado a la Nueva E.P.S., teniendo derecho a recibir los beneficios de la E.PS., sin tener el ente territorial obligación alguna.

Precisó que c on fundamento en lo dispuesto en la Resolución No 2481 de 2020, es responsabilidad de las E.P.S., la atención en todas las fases, para todas las enfermedades y condiciones clínicas, en atención que es la EPS, la entidad que debe autorizar y garantizar la atención correspondiente a la atención integral en salud, estando obligada a autorizar los servicios así el evento sea NO PBS y luego efectuar los respectivos recobros, sustentando dicha tesis en lo pronunciado por la Corte Constitucional en Sentencia T 760 de 2008, T 1056 de 2001, C 463 de 2008, T 243 de 2013, T 259 de 2019 y C 313 de 2014 entre otras.

Corte Constitucional en Sentencia T 760 de 2008, T 1056 de 2001, C 463 de 2008, T 243 de 2013, T 259 de 2019 y C 313 de 2014 entre otras.

Indicó que las E.P.S., al tener encomendadas las labores de administración en salud, no debe someter a los usuarios a demoras excesiva s en la prestación de los mismos, dado que ello vulnera las reglas de continuidad y oportunidad.

Argumentó que la UAESA, no se es sujeto pasivo llamado a cumplir con la atención integral en salud, correspondiendo en el caso particular a la Nueva E.P.S. la responsabilidad, por ser la entidad a la que se encuentra afiliad o el menor, solicitando por lo anterior la desvinculación del trámite constitucional.

3.1.4 Ministerio Público : El agente del Ministerio Público no emitió pronunciamiento alguno.

4. La sentencia impugnada

El Juzgado Cuarto Administrativo de Arauca, en providencia del 30 de noviembre de 20238, resolvió:

7 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 11. SAMAI. Primera instancia 8 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 12. SAMAI. Primera instancia7

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

“PRIMERO: TUTELAR el derecho a la salud del menor SRSV, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia.

en representación del Menor S.R.S.V.

“PRIMERO: TUTELAR el derecho a la salud del menor SRSV, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia.

SEGUNDO: ORDENAR a la NUEVA EPS que, dentro de los dos (2) días siguientes a la notificación del presente proveído, autorice y suministre de manera inmediata los servicios complementarios de pasajes de ida y retorno a la ciudad de Yopal - Casanare, alojamiento y alimentación, durante el tiempo que deba permanecer el menor y su acompañante para la realización de la «valoración ortoptica» ordenada por su médico tratante, reprogramado para el 5 de diciembre de 2023 a las 8:00 a.m.

TERCERO: ORDENAR a la accionada NUEVA EPS que, al vencimiento de los términos señalados anteriormente, proceda a rendir informe a este Despacho judicial en el que relacione y acredite las gestiones desplegadas para el cumplimiento de las órdenes impartidas.

CUARTO: ABSTENERSE de emitir pronunciamiento sobre la facultad de recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social, solicitada por la accionada Nueva EPS, de conformidad con lo establecido en las Resoluciones 205 y 206 de 2020 profe ridas por el Ministerio de Salud.

QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la solicitud de amparo, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia. (…).”

Como sustento de la anterior decisión, se expuso en la parte considerativa de la

QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la solicitud de amparo, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia. (…).”

Como sustento de la anterior decisión, se expuso en la parte considerativa de la providencia, entre otras, las siguientes razones:

“(...)46. Entonces, la controversia gira en cuanto a la negativa de la NUEVA EPS de suministrar los servicios complementarios consistentes en transporte intermunicipal, alojamiento, ali mentación y transporte interurbano para el menor S. R. S. V. y su acompañante. (…)

49. Ahora bien, en el asunto que convoca la atención del Despacho, se evidencia que, si bien no se cumple con la exigencia del tiempo de duración mayor a un día en el lugar de la cita por valoración, en atención a que se trata de un menor de 11 años de edad, afiliado al régimen subsidiado, circunstancias que lo convierten en un sujeto de especial protección, y que, adicionalmente, la referida valoración se requiere para continuar con un tratamiento por un diagnóstico denominado «estrabismo concomitante convergente», y hacer seguimiento a sus afecciones visuales, este Despacho considera que se debe brindar la protección constitucional solicitada con la tutela.8

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

50. No debe perderse de vista que el no garantizar la asistencia del menor a la cita en la que se le efectuará la valoración médica, limita su recuperación, en la medida que le impide al médico especialista continuar

50. No debe perderse de vista que el no garantizar la asistencia del menor a la cita en la que se le efectuará la valoración médica, limita su recuperación, en la medida que le impide al médico especialista continuar con el tratamiento del diagnóstico del niño, y, por lo tanto, no le sería posible seguir con un plan médico que busque su recuperación.

Circunstancia que podría afectar de manera irreversible la condición médica de S. R. S. V.

51. Así las cosas, en criterio de este Despacho, emerge con claridad la necesidad que surge de que la EPS suministre los servicios complementarios de alojamiento, alimentación y transporte intermunicipal de S. R. S. V. y un acompañante, pues es claro que el menor de 11 años de edad requiere de la compañía de un adulto responsable que garantice su integridad física9.

52. Por otra parte, cabe mencionar, que aun cuando, mediante auto del 17 de noviembre de 2023, se decretó medida provisional en la cual se ordenó a la Nueva EPS que, de manera inmediata y urgente, realizara las gestiones administrativas necesarias para que se autorizara y suministrara los servicios complementarios como los pasajes de ida y retorno a la ciudad de Yopal - Casanare, alojamiento y alimentación, durante el tiempo que durara la cita médica ordenada; la EPS, ven cido los términos concedidos para proceder de conformidad, no acreditó el cumplimiento de tal mecanismo cautelar, circunstancia por la cual se hace un llamado de atención a dicha EPS, en la medida que, con esa omisión, transgredió los derechos fundamentales del menor.

tal mecanismo cautelar, circunstancia por la cual se hace un llamado de atención a dicha EPS, en la medida que, con esa omisión, transgredió los derechos fundamentales del menor.

53. En virtud de lo anterior, se tutelará el derecho fundamental a la salud del menor y, en consecuencia, se ordenará a la NUEVA EPS, que dentro de los dos (2) días siguientes a la notificación del presente proveído, autorice y suministre lo s servicios complementarios de transporte de ida y regreso, alojamiento y alimentación, para el menor SRSV y su acompañante durante el tiempo en que este se encuentre en la «valoración ortoptica» en la ciudad de Yopal (Casanare), la cual fue reprogramada para el 5 de diciembre de 2023.

54. Por lo anterior, el Despacho ordenará a la EPS garantizar el tratamiento al menor S. R. S. V., en relación con su diagnóstico de «estrabismo concomitante convergente», con el fin de que se plantee un procedimiento que procure mejorar las afectaciones visuales del menor.

(…)

56. Por lo anterior, con relación a la solicitud de transporte interurbano, el Despacho no accederá a la misma, por cuanto, además de que este tiene

9 Corte Constitucional. Sentencia T-409 de 2019 M.P. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. Referencia: Expediente T-7.318.0369

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

el carácter de costo fijo, debe ser asumido por la accionante incluso en la

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

el carácter de costo fijo, debe ser asumido por la accionante incluso en la ciudad de su domicilio, de conformidad con la jurisprudencia vista en el párrafo anterior de esta providencia, pues éste no se encuentra enunciado dentro de los servicios complementarios a cargo de las EPS.

57. Por último, el Despacho se abstendrá de pronunciarse sobre la facultad de recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social solicitada por la accionada NUEVA EPS, por concepto de los servicios de salud que ésta última preste para el c umplimiento de la presente decisión judicial. Ello, porque de conformidad con lo establecido en las Resoluciones 205 y 206 de 2020, el Ministerio de Salud fijó los presupuestos máximos trasferidos a las EPS, para financiar, entre otros, los servicios compl ementarios asociados a una condición de salud autorizada por una autoridad judicial”.

5. La impugnación

En la oportunidad, la Nueva EPS, mediante apoderada en es crito10 de 06 de diciembre de 2023, remitido vía correo electrónico, solicit ó que se revoque por improcedente la tutela contra NUEVA EPS S.A., respecto a la orden de tratamiento integral, en cuanto se ordena la prestación de servicios por fuera del PBS y en tanto hace referencia a servicios futuros e inciertos que no han sido siquiera prescritos por los galenos tratantes y se anticipa una supuesta prescripción, cuando pueden resultar aun en servicios que no son competencia de la EPS, como los no financiados por los recursos de la UPC.

siquiera prescritos por los galenos tratantes y se anticipa una supuesta prescripción, cuando pueden resultar aun en servicios que no son competencia de la EPS, como los no financiados por los recursos de la UPC.

Como pretensión subsidiaria, reclam ó que en caso de ser confirmada la tutela, solicita ADICIONAR en la parte resolutiva del fallo, en el sentido de FACULTAR a la NUEVA EPS S.A. y en consecuencia se ordene a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES), reembolsar todos aquell os gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos”.

Lo anterior lo sustenta en lo normado en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 , que de manera expresa prohíbe la financiación con recursos de salud, los servicios y tecnologías suministradas a los usuarios que están excluidos del Plan de beneficios, existiendo dicha prohibición con el fin de estandarizar los criterios científicos y técnicos de orden de servicios.

10 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 14. SAMAI. Primera instancia10

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

Manifestó que en el caso en particular, la Nueva E.P.S., no esta en las condiciones de asumir la responsabilidad de suministra r lo requerido, so pena de incurrir en una desviación de recursos públicos, al saber que los recursos d e salud

Manifestó que en el caso en particular, la Nueva E.P.S., no esta en las condiciones de asumir la responsabilidad de suministra r lo requerido, so pena de incurrir en una desviación de recursos públicos, al saber que los recursos d e salud tienen una destinación específica y en el caso en particular los mismos, estaría n cubriendo un tipo de servicio no contemplado y no autorizado por la ley.

En lo que hace referencia al tratamiento integral, precisó que los servicios que son ordenados por parte de los médicos de la red de Nueva E.P.S., son y serán cubiertos con base en la normatividad vigente, incluyendo el acceso al Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC de que habla la Resolución 2808 de 2022, es así como la integralidad de la que habla la accionante, se debe cubrir conforme a las necesidades médicas y la cobertura que establezca la Ley para el plan de beneficios de salud.

Enfatizó que la Corte Constitucional ha determinado que en el Sistema de Salud quien tiene la compet encia para determinar cuándo una persona requiere un procedimiento, tratamiento o medicamento para promover, proteger o recuperar su salud es, prima facie, el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser qu ien conoce de primera mano y de manera detallada la condición de salud del paciente ; de allí que la orden del Juez, debe ir encaminada y relacionad a con lo prescrito por el médico tratante, quien es el especialista para dictaminar el tratamiento idóneo seg ún el cuadro clínico del paciente y no la emisión de órdenes basadas en expectativas o hipotétic as en la tutela de derechos.

especialista para dictaminar el tratamiento idóneo seg ún el cuadro clínico del paciente y no la emisión de órdenes basadas en expectativas o hipotétic as en la tutela de derechos.

Añadió que la importancia que le ha otorgado la jurisprudencia al concepto del médico tratante se debe a que éste “(i) es un profesional científicamente calificado; (ii) es quien conoce de manera íntegra el caso de su paciente y las particularidades que pueden existir respecto de su condición de salud y (iii) es quién actúa en nombre de la entidad que presta el servicio.”11

Relacionó la posibilidad de facultar a la Nueva EPS, para solicitar reembolsar todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos, lo que indicó deviene de la Resolución 1139 de 2022.

11 Expediente Rad. No 81001333300420230004600, Archivo No. 14. SAMAI. Primera instancia11

Radicado: 81001-3333-004-2023-00046-01

Accionante: Miriam Josefina Vargas Infante en representación del Menor S.R.S.V.

Resaltó que si bien el tema del recobro aludido es un asunto de carácter económico que escapa de la órbita del Juez constitucional, en la medida que la Nueva EPS puede realizar el trámite administrativo interinstitucional, lo cierto es que la importancia de aclarar ese aspecto es con el fin de no afectar el derecho a la salud de los demás afiliados por el déficit producido por el ADRES, por ello pidió

Nueva EPS puede realizar el trámite administrativo interinstitucional, lo cierto es que la importancia de aclarar ese aspecto es con el fin de no afectar el derecho a la salud de los demás afiliados por el déficit producido por el ADRES, por ello pidió que como Jueces de Tutela, se emitan las órdenes o autorizaciones del respectivo recobro a favor de las Entidades Prestadoras de Salud, condicionadas eso si a que la entidad brinde servicios médicos que escapan a lo cubierto por el PBS o PBS-S y que legalmente no deben asumir.

CONSIDERACIONES

1. Competencia

Esta Sala es competente para conocer de la impugnación de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 de la Constitución Política, 32 del Decreto Ley 2591 de 1991, del Decreto Reglamentario 1382 de 2000, Decreto 1983 del 2017 y Decreto 333 de 2021.

2. Hechos probados relevantes

Para resolver la impugnación, la Sala tendrá en consideración los siguientes hechos relevantes, los cuales se encuentran debidamente acreditados en el expediente, así:

2.1. Que el menor S.R.S.V., de 11 años de ed ad, se encuentr a afiliado (activo) al Sistema General de Seguridad Social en Salud con la Nueva EPS S.A., como beneficiar