TA ATL - 08001333300420180040901-(04-11-2021)

Rama Judicial del Poder Publico Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo del Atlántico

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL ATLÁNTICO

SECCIÓN C

SIGCMA-SGC Barranquilla D. E. I. y P. cuatro (4) de noviembre de dos mil Veintiuno (2021)

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO, RADICACIÓN Y PARTES INTERVINIENTES Radicado 08-001-33-33-004-2018-00409-01

Medio de control Reparación Directa Demandante Mariela Villero Yodera y otros Demandado NaciónMinisterio de DefensaPolicía Nacional Magistrado Ponente JORGE ELIECER FANDIÑO GALLO

II.- PRONUNCIAMIENTO

La Sala procede a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Barranquilla el 30 de junio de 2020, mediante la cual negó las súplicas de la demanda.

III. ANTECEDENTES

DEMANDA

En ejercicio del medio de control de reparación directa, los señores Mariela Villero Yodera, Carlos Monterroza Villero, Jorge Luis Monterroza Villero, Wilmer Ramos Villero, Mercedes Yodera de Villeros y Luis Carlos Monterroza Villero , por conducto de apoderado judicial present aron demanda contra la NaciónMinisterio de DefensaPolicía Nacional, solicitando:

PRIMERO: Que se declare administrativamente responsable a la entidad demandada por falla en la prestación del servicio de salud por el indebido y mal procedimiento en la realización de una operación en ESPIN CLINICA REGIONAL DEL CARIBE ubicada en

PRIMERO: Que se declare administrativamente responsable a la entidad demandada por falla en la prestación del servicio de salud por el indebido y mal procedimiento en la realización de una operación en ESPIN CLINICA REGIONAL DEL CARIBE ubicada en el Municipio de Soledad a la señora Mariela Villero Yodera.

SEGUNDA. Condenar a la demandada, como reparación del daño ocasionado, a pagar a los actores, los perjuicios de orden material (daño emergente y lucro cesante), moral y daño a la salud.

La parte actora sustentó la demanda en los supuestos fácticos que se sintetizan como sigue:Medio de Control: Reparación Directa

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Indica el libelista , que la señora Mar iela Villero Yode ra, presentó un do lor a nivel abdominal, por lo que se dirigió al Hospital Amor de Patria de la Policía Nacional en San Andrés, ya que se encuentra registrada como beneficiaría en esta entidad, y luego de una anamnesis y una exploración física donde presentaba el dolor , el médico le detectó una hernia umbilical.

Señala que, l a señora Marie la Villero Yodera decide operarse en el Municipio de Soledad, en la ESPIN Clínica Regional Ca ribe, entidad de salud pública dependiente de la Policía Nacional, al contar con la ayuda de su madre pa ra el post operatorio que vive en la ciudad de Barranquilla , razón por la que tuvo que abandonar su propio

Soledad, en la ESPIN Clínica Regional Ca ribe, entidad de salud pública dependiente de la Policía Nacional, al contar con la ayuda de su madre pa ra el post operatorio que vive en la ciudad de Barranquilla , razón por la que tuvo que abandonar su propio negocio en San Andrés, con el cual se sostenía económicamente, generándole unos perjuicios.

Afirma que, la operación fue realizada el 10 de octubre del 2016, para la reparación de hernia y colocación de una malla, aparentemente sin complicaciones le dieron recomendaciones post quirúrgicas y tuvo el alta médica el mismo día.

Sostiene que, a los pocos días de la intervención quirúrgica, la señora presentó vómitos, sentía malestar en el estómago, dolor en el a bdomen acompañado de una secreción fétida por la herida, con un hedor que los médicos no podían aguantar.

Manifiesta que, le tomaron muestras de dicha secreción y le comentaron que lo que estaba votando por la he rida era materia feca l a causa de la mala intervención quirúrgica que le habían realizado y por esto tenían que realizarle un lavado quirúrgico, pero consideraron que debido al estado de la seño ra Mariela Villero Yodera , lo más prudente era que se manejara en un cuarto nivel, p orque se requiere cuidados intensivos previamente y posteriormente a los lavados quirúrgicos y solicitan su remisión a la Clínica de la Costa.

Aduce que, la señora Mariela Villero Yodera fue remitida a la Clínica de la Costa por urgencia, le abren la herida durante varios días para realizarle el lavado de la peritonitis

remisión a la Clínica de la Costa.

Aduce que, la señora Mariela Villero Yodera fue remitida a la Clínica de la Costa por urgencia, le abren la herida durante varios días para realizarle el lavado de la peritonitis fecal por causa de la mala praxis en la operación de reparación hernia.

Relata que, luego de varios lavados, drenajes y liberación de adherencias los médicos vieron que la situación es aún mucho más grave de lo que tenían en mente ya que tenía el abdomen muy comprometido , por la situación deciden hacer una colostomía yMedio de Control: Reparación Directa

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remover el pedazo de abdomen, puesto que se encontraba en descomposición por toda la materia fecal que acumuló.

Que, por lo anterior, permaneció aproximadamente 10 días en la unidad de cuidados intensivo de la Clínica de la Costa, posteriormente la sala general y luego le dieron el alta médica, con sus recomendaciones y una cita para control las cuales han sido cumplidas a cabalidad.

Agrega que, o casionalmente se dirige a la clínica para recibir l os implementos correspondientes para el cuidado de la colostomía que tiene hasta la fecha.

CONTESTACIÓN

Mediante apoderad o especial, la Nación -Ministerio de Defensa - Policía Nacional , contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones de la misma, al considerar en resumen que, no existen tales negligencias médicas debido que no hay pruebas de los

Mediante apoderad o especial, la Nación -Ministerio de Defensa - Policía Nacional , contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones de la misma, al considerar en resumen que, no existen tales negligencias médicas debido que no hay pruebas de los hechos expuestos que permitan inferir los elementos estructu rales de la responsabilidad administrativa del Estado, ya que no solo debe existir el daño, sino que también, debe darse y probarse el nexo causal, como también puede presentarse una exoneración cuando no se haya establecido la falla a legada y/o se demuest re que en la producción del daño intervinieron hechos ajenos a la voluntad.

Señala que, no existe prueba alguna que permita inferir que , de hecho, hubo una deficiencia en la atención y servicio médico por parte de la entinad prestadora del servicio de salud demandada , ya que en la historia clínica de la Policía Nacional aparece que la señora Mariela Villero Yodera venía siendo tratada desde el 10 de abril del 2014 por una herniorrafía umbilical que presentaba desde hace más de 19 años a esa fecha, a la cual sólo el 21 de julio de 2016 , se le ordenan valoraciones, siendo operada el 14 de octubre de 2016 , encontrando Her nia ventra l línea media supraumbilical de más o menos 20 cm, siendo dada de alta el 15 de octubre de 2016 y reingresó por urgencias el 19 de octubre de 2016.

Afirma que, conforme a lo descrito en la historia clínica lo presentado por la demandante fue una complicación durante y después de una cirugía y no una falla en el servicio por cuanto habría que establecerse a qué se debió la presunta perforación intestinal que

Afirma que, conforme a lo descrito en la historia clínica lo presentado por la demandante fue una complicación durante y después de una cirugía y no una falla en el servicio por cuanto habría que establecerse a qué se debió la presunta perforación intestinal que conllevó a una peritonitis y a una nueva cirugía de resección intestinal más colostomía,Medio de Control: Reparación Directa

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sumado a la enfermedad adicional padecida como la diabetes, l o cua l no dejaba cicatrizar la lesión de la cirugía.

Añade que, no está demostrado a qué se debió la perforación del colon, siendo claro que en un procedimiento quirúrgico intra -abdominal sobre todo con adherencias p or cirugía previa, hace que siempre existan riesgos de perforación intestinal asociados, pues si es un hecho que el colon se encontró perforado pero no hay una certeza que haya sido sólo a consecuencia de la cirugía, debido a que existen otras causas de perforación de colon des critas en la literatura médica, que pudieron coincidir con la cirugía, razón por la que se opuso a las pretensiones de la demanda.

Asimismo, alega que los médicos de la Clínica Regional del Ca ribe de la Policía Nacional con sede en Barranquilla y Soledad y la Clínica de la Costa, actuaron conforme a los protoco los necesarios para casos como e l que nos ocupa, razón por la cual no existe suficiente materia l probatorio que conduzca a probar la falla de servicio de la

a los protoco los necesarios para casos como e l que nos ocupa, razón por la cual no existe suficiente materia l probatorio que conduzca a probar la falla de servicio de la salud.

En ese mismo sentido y luego de hacer un análisis de la historia clínica, manifestó que la actora tiene antecedentes de diabetes, lo que indica un daño prolongado de tejido por altas fibras de glucosa en sangre, documentada en la historia clínica por lo que la atención que se le dio, fue en procesos seguros, garantizándole los servicios de salud y su continuidad, logrando a la fecha reestablecer la salud de la paciente recordando que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado, las cuales se encuentran demostradas en la historia pues utilizó los medios adecuados y oportunos para ello, proponiendo la excepción de “cumplimiento de las obligaciones a su cargo en el proceso de atención en salud c inexistencia de falla en el servicio de salud por la Clínica de la Policía Seccional de la ciudad de Barranquilla y Soledad ".

SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

El Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Barranquilla, mediante sentencia del 30 de junio de 2020, negó las pretensiones de la demanda.

Para adoptar tal decisión, planteó como problema jurídico determinar, si es procedente declarar administrativamente responsable a la entidad demandada , de los dañ osMedio de Control: Reparación Directa

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antijurídicos reclamados por los demandantes por la presunta falla en la prestación del servicio médico de la que fue objeto la señora Mariela Villero Yodera.

Frente a lo anterior y l uego de analizar las pruebas decretadas y practicadas, sostuvo que el daño antijurídico está acreditado con la H istoria Clínica correspondiente a la señora Mariela Villero Yodera , seguida en la Clínica de la Costa , en la que se dejó constancia que ingresó el 19 de octubre de 2016, con diagnóstico de complicaciones de procedimientos, NQ clasificadas en otra parte - T81x, así como lo reportado en la historia clínica seguida en la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, en la que se indicó que se trataba de pa ciente con herniorrafía umbilical en octubre de 2016, con pos-operatorio tórpido presentó infección de sitio opera torio y foco séptico abdominal por lesión de asa intestinal, fue remitida a la Clínica de la Costa donde le realizan cirugía colostomía Hartman abordada en flanco derecho, celiostomia continente y lavados quirúrgicos, tiene colon por enema y tránsito intestinal.

Indica que, la complicación médica presentada por la señora Mariela Villero Yod era, por la cirugía de eventrorrafia con colocación de malla, que fue realizada el 14 de octubre de 2016 en la Clínica Regiona l del Caribe de la Policía, tuvo su origen en una

por la cirugía de eventrorrafia con colocación de malla, que fue realizada el 14 de octubre de 2016 en la Clínica Regiona l del Caribe de la Policía, tuvo su origen en una perforación colonica que posteriormente produjo una peritonitis fecal y consecuentemente una sepsis de foco abdominal con un score de sofa de 4 puntos con una posibilidad de mortalidad de un 33%, la cual según la prueba indiciaria fue causada durante la cirugía en mención t oda vez que conforme a la Historia Clínica, la a ctora presentó un cuadro clínico caracterizado por vómitos de contenido gástrico acompañado de secreciones fétidas por el sitio quirúrgico desde el día siguiente que fue dada de alta, esto es, el 15 de octubre de 2016, es decir que la manifestación de la perforación colónica se dio como hecho a continuación de la realización del procedimiento causando en la pac iente una peritonitis e infección del sitio operatorio . Lo anterior sumado a que los datos de la historia clínica seguida en la Clínica de la Costa dan cuenta que la afección fue secundaria a pos -operatorio de he miorrafia umbilical.

Considera la a quo que, conforme a la literatura médica , en tratándose de cirugías abiertas de eventración , la lesión visceral se encuentra establecida como uno de los riesgos establecidos para dicho procedimiento quirúrgico, que aunque es rara su ocurrencia, existe la posibilidad de su materialización tal y como ocurrió en e l caso deMedio de Control: Reparación Directa

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la señora Mari ela Villero Yodera , lo que implica que su padecimiento se debió a la concreción de uno de los riesgos propios del acto quirúrgico que le fue realizado.

Sostiene que, si bien es cierto, se encuentra demostrado que por la cirugía de eventrorrafia con colocación de malla, que le fue realizada a la señora Mariela Villero Yodera, el 14 de octubre de 2016, se le causó una perforación colonica, ello no implica per se, que se configure una falla en la prestac ión de servicio médico que deba ser indemnizado, toca vez que, la concreción de una complicación médica, en palabras del Consejo de Estado, es un hecho que al paciente le corresponde soportar como riesgo previsible conocido y consentido del acto médico a través del consentimiento informado, al margen del fracaso terapéutico que no ha podido ni podrá ser desterrado por completo del arte de la medicina.

Afirma que , en el presente caso no hay lugar a imputar falla alguna a la entidad demandada, pues del material probatorio obrante en el proceso puede inferirse que el actuar del personal médico no fue erróneo ni descuidado, pues se probó que desplegó toda la actividad médica necesaria de manera adecuada, oportuna y de conformidad con la 'lex artis" para atender un cuadro clínico como el que presentó la paciente pero que por circunstancias ajenas a la prestación del servicio médico, este presentó

toda la actividad médica necesaria de manera adecuada, oportuna y de conformidad con la 'lex artis" para atender un cuadro clínico como el que presentó la paciente pero que por circunstancias ajenas a la prestación del servicio médico, este presentó complicaciones, lo cual demuestra que para el sub examine no existen pruebas que lleven a esta autoridad jurisdiccional a l convencimiento de que el padecimiento de la señora Mariela Villero hubiese sido consecuencia de la conducta negligente del personal médico de la entidad demandada tal y como lo calificó la parte actora.

En ese orden, concluye que no se encuentra configurada la falla en la prestación del servicio médico que se le imputa a la Policía Nacional por cuanto las complicaciones postquirúrgicas padecidas por la señora Villero Yodera, constituyen la materialización del riesgo propio que debe asumir el paciente con ocasión del procedimiento quirúrgico de eventrorrafia con colocación de malla que le fue realizado, razón por la que negó las pretensiones de la demanda.

RECURSO DE APELACIÓN

La parte demandante, dentro del término de ejecutoria interpuso recurso de apelación contra el fallo de primera instancia, al considerar que, de acuerdo a las historias clínicas aportadas y el testimonio del señor Gabriel Ángel Villegas Lozano, se puede concluirMedio de Control: Reparación Directa

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que hubo una negligencia y por consiguiente una falla en el servicio médico en las

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que hubo una negligencia y por consiguiente una falla en el servicio médico en las etapas previa, perioperatoria y operatoria que ocasionaron que estos riesgos que son propios de este tipo de procedimientos, fueran más propensos como ocurrió en la materialización de estos en la etapa postoperatoria , ya que no se diagnosticó de manera oportuna la diabetes mellitus que según las guías para prevención de la infección del sitio operatorio de la Asociación Colombiana de Cirugía , es un factor fundamental que afecta la incidencia de infección del sitio operatorio.

Agrega que, no hay prueba en el expediente que indique que la mala praxis en la cirugía no fue la causa de la perforación del colon, como si es concluyente la materia fecal que emergía por la herida de la cirugía y el diagn óstico dado por el servicio de cirugía general de la Clínica de la Costa, que se encuentra en la historia clínica.

ACTUACIÓN PROCESAL DE LA INSTANCIA.-

El recurso interpuesto fue admitido mediante proveído del 27 de agosto de 2020.

Por auto de 28 de enero de 2021, se corrió traslado para alegar de conclusión.

Alegatos parte demandante : Reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación.

Alegatos parte demandada: Sostiene que, del material probatorio tanto documental como testimonial , se puede inferir que lo presentado con la señora Mariela Villero Yodera fue una complicación durante y después de la cirugía, más no falla en el servicio, por cuanto habría que establecerse a que se debió la presunta perforación

como testimonial , se puede inferir que lo presentado con la señora Mariela Villero Yodera fue una complicación durante y después de la cirugía, más no falla en el servicio, por cuanto habría que establecerse a que se debió la presunta perforación intestinal de manera dolosa o culposa que conllevó a una peritonitis; y si bien remotamente en caso de que existiera una perforación durante la cirugía, de acuerdo a la literatura médica es muy raramente que se lesione el intestino grueso o delgado, siendo un riesgo propio que entre otros se podrían presentar en los actos quirúrgicos. Insiste que, ante la existencia del hecho que el colon se encontró perforado, no hay una certeza que haya sido a consecuencia de la cirugía ya que existen otras causas de perforación del colon descritas en la literatura que pueden coincidir con el tiempo de la cirugía realizada como la presencia de enfermedad diverticular, cuerpos extraños punzantes como espinas de pescado, tumores, eventos isquémicos postoperatorios que conlleven a una necrosis de la pared del colon, como causas más frecuentesMedio de Control: Reparación Directa

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CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Ministerio Público delegado ante esta Corporación no emitió concepto dentro del sub judice.

IV.- CONTROL DE LEGALIDAD

El trámite procesal se adelantó con observancia de los preceptos de orden constitucional y legal sin que se advierta causal de nuli dad que pueda invalidar lo actuado.

judice.

IV.- CONTROL DE LEGALIDAD

El trámite procesal se adelantó con observancia de los preceptos de orden constitucional y legal sin que se advierta causal de nuli dad que pueda invalidar lo actuado.

En cuanto a la eficacia del proceso, se encuentran cumplidos los presupuestos para resolver la apelación interpuesta.

V.- CONSIDERACIONES

COMPETENCIA

Esta Corporación es competente para conocer en segunda instancia de las apelaciones interpuestas contra las sentencias dictadas por los jueces administrativos, al tenor de lo previsto en el artículo 153 del CPACA.

PROBLEMA JURÍDICO

El problema jurídico se contrae en determinar, si se ocasionó una falla en la prestación del servicio por negligencia médica por parte de la entidad demandada, cuando con posterioridad al procedimiento quirúrgico de eventrorrafia con colocación de malla realizado a la señora Mariela Villero Yodera , se evidenció una perforación del colon seguido de peritonitis fecal, o si, por el contrario, dicha consecuencias son la concreción de un riesgo inherente a la intervención quirúrgica. TESIS La Sala confirmará la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda, por cuanto si bien se evidencia que se presentó una perforación colonica seguida de la cirugía de eventrorrafia con colocación de malla, ello no significa que hubo una mala praxis médica, pues dicho riesgo, es inherente al marco de riesgos del acto quirúrgico, puesto que en el expediente no hay prueba que demuestre que esasMedio de Control: Reparación Directa

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acto quirúrgico, puesto que en el expediente no hay prueba que demuestre que esasMedio de Control: Reparación Directa

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complicaciones se suscitaron como consecuencia de una actuación tardía, irregular o negligente de la entidad demandada.

La anterior tesis se sustenta en los argumentos que se exponen a continuación.

MARCO NORMATIVO Y JURISPRUDENCIAL – REGIMEN JURIDICO APLICABLE

En primera medida, el medio de control de reparación directa permite que quien haya recibido un daño o perjuicio en desarrollo de la actividad estatal, ya sea, originado en un hecho, una omisión o en una operación administrativa, pueda acudir directamente ante esta jurisdicción para obtener el resarcimiento del mismo.

Bajo la cláusula general de responsabilidad consignada en el artículo 90 de la Carta Política, siempre que se infiera daño antijurídico imputable por acción u omisión de autoridades públicas, el Estado se encuentra en la obligación de responder patrimonialmente.

Constantemente la jurisprudencia del Consejo de Estado en materia médicoasistencial, ha determinado que la responsabilidad del Estado puede surgir en distintos momentos y estadios de la atención y en términos generales el régimen aplicable es el subjetivo, bajo el título de imputación de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título

subjetivo, bajo el título de imputación de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria1. De allí que se haya precisado, que todas aquellas actuaciones del servicio médicoasistencial componen el denominado "acto médico complejo", que está integrado por (i) los actos puramente médicos, como intervenciones, suministro de medicamentos y demás procedimientos realizados directamente dentro del proceso de atención; (ii) los actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico (incluyendo las obligaciones de seguridad); y (iii) los actos extramédicos, que

1 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 12 de mayo de 2011, expediente 19835, CP. Hernán Andrade Rincón.Medio de Control: Reparación Directa

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comprenden los servicios complementarios pero necesarios para adelantar la atención médica, como el alojamiento y la alimentación2. En tal sentido, se puede precisa r que al adentrarse al juicio de responsabilidad es necesario verificar, dependiendo de la faceta del servicio, cuál fue el contenido obligacional en el que fallo el Estado, a través de sus centros prestadores del servicio

En tal sentido, se puede precisa r que al adentrarse al juicio de responsabilidad es necesario verificar, dependiendo de la faceta del servicio, cuál fue el contenido obligacional en el que fallo el Estado, a través de sus centros prestadores del servicio de salud púbicos. Por esa razón, en primer lugar, resulta indispensable aclarar que las obligaciones de los profesionales de la salud en términos generales son de medios y no de resultados. En este orden, independientemente de que al finalizar la atención no se haya logrado la curación efectiva y/o definitiva del paciente, o incluso aquel haya perdido la vida, lo verdaderamente relevante es indagar si la prestación del servicio de salud, se suministró en forma eficiente, oportuna y de calidad, además determinar si se hizo uso de todos los mecanismos que estaban a su alcance al realizar el tratamiento para mejorar la salud del paciente, de acuerdo a la lex artis ad hoc y los protocolos médicos aplicables para el caso concreto. Sobre este aspecto, el Consejo de Estado se ha pronunciado como sigue: "(...) Ha sido reiterada la jurisprudencia que apunta a señalar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que por regla general conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance conforme a la lex artis para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los

obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance conforme a la lex artis para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho. (...)"3 (Negrilla fuera del texto original) En consecuencia, es relevante la naturaleza de la actividad, para determinar la responsabilidad, en la medida que la atención médica parte de la existencia de un curso causal negativo frente al paciente, ya sea natural o causado por agentes externos, que es la enfermedad, el cual se enfrenta a un curso causal positivo que se traduce en el tratamiento médico.

2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 03 de octubre de 2016, expediente 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), C.P Ramiro Pazos. 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 27 de enero de 2016, expediente 20001-23-31-000-2001-01559-01(29728), C.P Hernán Andrade Rincón.Medio de Control: Reparación Directa

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Así el tratamiento tiene la finalidad de anular o, por lo menos, aminorar los efectos de

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Así el tratamiento tiene la finalidad de anular o, por lo menos, aminorar los efectos de la patología y mejorar el estado de salud del paciente, pero n o está bajo el absoluto control del galeno ya que no opera de forma "matemática" sino que obedece a la situación particular de cada caso, incluyendo la respuesta fisiológica particular del afectado. En efecto, del contenido obligacional en materia médico -asistencial se sustenta en el principio de confianza4, la posición de garantía5 y el fin de protección de la norma, donde el fallador debe ubicarse en el lugar en el que se encontraba el médico al momento de atender al paciente para determinar las posibilidades con que contaba, y no cuestionar el suministro o no de algún servicio sin atender esa realidad material. Aunado a lo anterior, no puede perderse de vista que uno de los principios generales del derecho es aquel que reza que "nadie está obliga do a lo imposible", así que resultaría ilógico y desproporcionado obligar indirectamente al médico a que sea infalible en todas las etapas del proceso de atención y que, además, tenga certeza absoluta de la efectividad de los procedimientos y medicamentos que suministre. Esta premisa también tiene sustento en la demarcación de los límites de la institución de la posición de garantía e incluso en la conceptualización de la teoría de la causalidad adecuada, donde no se considera constitutiva de responsabilida d la concreción de daños a partir de cursos causales atípicos o imprevisibles en razón de la esencia de aquella, que no es otra que las reglas de la experiencia6.

adecuada, donde no se considera constitutiva de responsabilida d la concreción de daños a partir de cursos causales atípicos o imprev