TA CAL - 17-001-33-33-001-2021-00224-02-(11-11-2021)

17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS

SALA PRIMERA DE DECISIÓN

MAGISTRADO PONENTE: CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES

Manizales, once (11) de noviembre de dos mil veintiuno (2021) - RADICADO 17-001-33-33-001-202100224-02

CLASE: TUTELA

ACCIONANTE: ANA VICTORIA DÍAZ DE VERDUGO

ACCIONADAS: NUEVA EPS Y CENTRO VISUAL MODERNO

Procede la Sala Primera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas a proferir sentencia de segunda instancia, con ocasión a la impugnación que presentara la NUEVA EPS, contra la sentencia dictada el 11 de octubre de 2021 por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Manizales, en la cual protegió los derechos fundamentales del actor.

PRETENSIONES

Solicita la parte actora , se tutelen sus derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana, y en consecuencia se ordene a la accionada realizar los procedimientos médicos de remisión dermatología prioritario , remisión genética humana, biopsia incisional , resección de tumor benigno o maligno, además se ordene el tratamiento integral.

HECHOS

Refiere el accionante que, está afiliada a la Nueva EPS, en calidad de beneficiaria Sisben 1, que tiene 72 años de edad, padece cáncer, enfermedad considerada como degenerativa e invasiva, le fue ordenado por su médico tratante, remisión dermatología prioritario”,

que tiene 72 años de edad, padece cáncer, enfermedad considerada como degenerativa e invasiva, le fue ordenado por su médico tratante, remisión dermatología prioritario”, “remisión genética human a”, para realizar procedimientos denominados, “biopsia incisional”, “resección de tumor benigno o maligno”.

Indica además que se le está tratando un tumor maligno, y que no cuenta con los recursos económicos para sufragar los gastos por su propia cuenta de los procedimientos ordenados.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

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INFORME DE LAS DEMANDADAS

La Nueva EPS: manifestó que la encargada de dar cumplimiento y verificación de los requerimientos en salud de sus usuarios, ya sea por ruta ordinaria, ruta MIPRES, o por órdenes judiciales, es el área técnica de salud en cabeza de los respectivos Gerentes Zonales, Regionales y la Vicepresidencia Nacional de Salud, de acuerdo con el sistema de organización administrativa y de gestión definida por esa entidad.

Indica igualmente que, hasta la fecha que emite la respuesta, el área técnica de salud se encuentra validando la informac ión suministrada por parte de la accionante, a fin de determinar lo pertinente a la prestación del servicio, y que el mismo haga parte del Plan de Beneficios en Salud requerido, para entrar a intervenir en dicho trámite y actuar según corresponda.

Que respecto a lo que tiene que ver con la solicitud de tratamiento integral, este es futuro e incierto, ya que a la afiliada le está limitada la prestación de tecnologías en salud; indica que por tecnologías en salud se entienden; actividades, intervenciones, i nsumos,

Que respecto a lo que tiene que ver con la solicitud de tratamiento integral, este es futuro e incierto, ya que a la afiliada le está limitada la prestación de tecnologías en salud; indica que por tecnologías en salud se entienden; actividades, intervenciones, i nsumos, medicamentos, dispositivos.

Finalmente, indica que en atención al artículo 154 de la Ley del Plan Nro. 1450 de 2011, los recursos del sistema de seguridad social en salud, no pueden financiar prestaciones suntuarias, exclusivamente cosméticas, experimentales sin evidencia científica, y aquellas que se encuentran por fuera del territorio de la salud. Agrega que la orden de tutelar un servicio indeterminado, futuro e integral, no significa que el mismo deba cubrirse con los recursos de la Seguridad Social, ya que la ley lo prohíbe, y que en caso de que así lo considere el despacho, este deberá ser ordenado en el fallo de tutela.

EL CENTRO VISUAL MODERNO: manifestó que efectivamente la señora Ana Victoria Diaz de Verdugo , tenía pendiente procedimientos dermatológicos, que son por evento y necesitan ser autorizados por la entidad, ya que Informan del área de programación de cirugías, que cuenta con cantidades erróneas en las autorizaciones de la Biopsia y en el Colgajo, que generó la Nueva EPS, por lo cual deben ser nuevamente autorizados, para entrar a programar los procedimientos.

Por tal motivo considera que se deben negar las pretensiones solicitadas por la accionante, teniendo en cuenta que no existe violación alguna de los derechos f undamentales, por parte de la entidad que él representa.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

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PROVIDENCIA IMPUGNADA

parte de la entidad que él representa.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

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PROVIDENCIA IMPUGNADA

Una vez de hacer un recuento de los hechos probados, de la jurisprudencia por la Corte Constitucional sobre el derecho fundamental a la salud , sobre el tratamiento integral, y sobre los eventos en que se puede ordenar la exoneración de copagos, decidió:

PRIMERO: TUTELAR LOS DERECHOS FUNDAMENTALES invocados por la señora DÍAZ DE VERDUGO, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de la presente decisión.

SEGUNDO: SE ORDENA a la NUEVA EPS a que, si aún no lo han hecho, y dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas, contados a partir de la notificación de esta providencia, autorice nuevamente y ordene a la IPS Centro Visual Moderno IPS, con la cual tiene la contratación de la prestación de los servicios para que realice, los procedimientos denominados; DERMATOLOGÍA PRIORITARIO”, “REMISION GENETICA HUMANA, igualmente para que en el mismo término se le ordene la BIOPSIA INCISIONAL”, RESEC CION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO., conforme con lo prescrito por el médico tratante.

TERCERO: SE ORDENA , Igualmente al Centro Visual Moderno, de acuerdo con la contratación de servicios, médicos y quirúrgicos, que tiene con la Nueva EPS, si aún no lo ha h echo que realice, todos y cada uno de los procedimientos ordenados por el médico tratante de la señora ANA VICTORIA DÍAZ DE VERDUGO, denominados;

tiene con la Nueva EPS, si aún no lo ha h echo que realice, todos y cada uno de los procedimientos ordenados por el médico tratante de la señora ANA VICTORIA DÍAZ DE VERDUGO, denominados; DERMATOLOGÍA PRIORITARIO”, “REMISION GENETICA HUMANA, igualmente para que en el mismo término se le ordene la BIOPSIA

INCISIONAL”, RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO.

CUARTO: ORDENAR a la NUEVA EPS, prestarle a señora ANA VICTORIA DÍAZ DE VERDUGO, el TRATAMIENTO INTEGRAL, para manejo de sus patologías y padecimientos, brindándole todos los servicios médicos que sean ordenados por su médico tratante, de conformidad con la parte motiva de esta providencia.

QUINTO: EXONERAR a la señora ANA VICTORIA DÍAZ DE VERDUGO de los pagos por concepto de copagos y/o cuotas de recuperación del procedimiento médico aquí ordenado, del servicio requerido y de los demás servicios que necesite derivados del actual padecimiento, siempre y cuando se mantenga la ausencia de capacidad económica.

IMPUGNACIÓN

Notificada la tutela, y dentro de la oportunidad legal, se recibió escrito de la NUEVA EPS, en la que argumenta:

Manifiesta su inconformidad con la sentencia de primera instancia en haber ordenado el tratamiento integral, sostiene que brindar un tratamiento integral, futuro e incierto a la Afiliada está limitada a la prestación de tecnologías en salud.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

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Afiliada está limitada a la prestación de tecnologías en salud.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

4 De otra parte, en atención al artículo 154 de la Ley del Plan No. 1450 de 2011 los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –SGSSSno pueden financiar prestaciones: suntuarias, exclusivamente cosméticas, las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan fuera del territorio de la salud y las que no sean propias del ámbito de la salud.

Que conforme a lo expuesto, en las normas citadas la orden de tutelar un servicio indeterminado, futuro e integral en ningún caso significa que deben cubri rse por cuenta de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud servicios que la ley prohíbe se asuman con recursos de la salud y si el Despacho así lo determina deberá ordenar en forma expresa en el fallo de tutela, que es importante aclarar que este tratamiento integral va en contra de los pronunciamientos de la Corte Constitucional T-230 de 2002.

Por otro lado, también manifiesta su desacuerdo con la exoneración de copagos, pues afirma todos los pacientes deben aportar los copagos para recibir s us tratamientos en salud.

Por lo anterior solicita se revoque el fallo, o en subsidio se ordene la facultad de recobro a la entidad que corresponda.

CONSIDERACIONES

Conforme a los planteamientos de la impugnación, la Sala debe resolver los siguientes problemas jurídicos.

¿Están dado los parámetros en el presente caso, para que el Juez de primera instancia hubiese otorgado el tratamiento integral y la exoneración de copagos a la actora?

problemas jurídicos.

¿Están dado los parámetros en el presente caso, para que el Juez de primera instancia hubiese otorgado el tratamiento integral y la exoneración de copagos a la actora?

¿Es un derecho fundamental de la NUEVA EPS, el ordenar o autorizar recobros por los procedimientos o costos no POS?

HECHOS PROBADOS

1. Que la paciente tiene 72 años de edad.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela

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2. Conforme a la historia clínica se encuentra probado, que la actora tiene una enfermedad de las denominadas catastrófica, según el dictamen aportado la señora sufre de: “Tumor maligno en la piel y en otras partes no especificadas; tumor maligno en la piel del tronco; melanoma in si tu del labio.

3. que, como consecuencia del anterior diagnóstico, también es cierto que, requiere con carácter prioritario y urgente la remisión dermatología prioritario”, “remisión genética humana”, para que en el menor tiempo posib le le realicen los procedimientos denominados, “biopsia incisional”, “resección de tumor benigno o maligno”

4. que los servicios, fueron ordenados por la Nueva EPS, la cual tiene contratación de servicios con la IPS Centro Visual Moderno, que el médico tratan te es el galeno J honatan

Quintero Ossa.

5. que la orden fue entregada en agosto 11 - del 2021, pero no se ha dado respuesta concreta a la accionante para llevar a cabo los procedimientos ordenados.

6. Según afirmación presentada en la demanda, no desvirtuada por las demandadas, la

5. que la orden fue entregada en agosto 11 - del 2021, pero no se ha dado respuesta concreta a la accionante para llevar a cabo los procedimientos ordenados.

6. Según afirmación presentada en la demanda, no desvirtuada por las demandadas, la actora no cuenta con recursos suficientes para sufragar los gastos de los procedimientos.

Principio de integralidad

La Corte Constitucional ha elaborado una jurisprudencia relativa a los parámetros en los cuales es procedente ordenar un tratamiento integral, dentro del desarrollo del principio de la integralidad, que expuso en la sentencia T -259 de 2019, en la que expresamente señaló:

5. Tratamiento integral. Condiciones para acceder a la pretensión

El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante . “Las EPS no pueden omitir la p restación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tr atamiento integral consiste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

6 Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto

prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, p ersonas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”.

El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario im plicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.

En consecuencia, tal y como lo señala la jurisprudencia anterior, los jueces pueden otorgar tratamiento integral, en cumplimiento del principio de la integralidad, cuando observen una omisión por parte de la prestadora de salud, a efectos de proteger la continuidad en la prestación del servicio de salud, aun cuando ellos se deben referir a la patología que está diagnosticada al actor.

En cuanto a la exoneración de copagos, ha dicho la Corte Constitucional, en sentencia T402 de 2018, lo siguiente:

EXONERACION DE COPAGOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS O HUERFANAS -Reiteración de jurisprudencia

402 de 2018, lo siguiente:

EXONERACION DE COPAGOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS O HUERFANAS -Reiteración de jurisprudencia La Corte afirmó que conforme a lo previsto en la Ley 100 de 1993 y en el Acuerdo 260 de 2004, por regla general, toda persona que padezca una enfermedad calificada como de alto costo, en las que se incluyen las enfermedades denominadas huérfanas, adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado. Caso bajo estudio

Conforme a la jurisprudencia antes referida, se observa que se encuentran dadas las condiciones para que se le otorgue el tratamiento integral a la paciente, atendiendo que: lLa IPS encargada de prestar el servicio ha sido negligente, pues a pesar de haberse autorizado los proced imientos desde el 21 de agosto de 2021 los mismos no se han17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

7 practicado. II La paciente es una persona de especial protección constitucional, teniendo en cuenta su edad y situación económica y III por cuanto padece una enfermedad crónica, “ Tumor maligno en la piel y en otras partes no especificadas; tumor maligno en la piel del tronco; melanoma in si tu del labio.

Con respecto a la orden, se debe señalar con precisión que el tra tamiento integral únicamente se dio frente a los procedimientos, exámenes y medicamentos necesarios para

tronco; melanoma in si tu del labio.

Con respecto a la orden, se debe señalar con precisión que el tra tamiento integral únicamente se dio frente a los procedimientos, exámenes y medicamentos necesarios para atender la patología dictaminada y no otros hechos futuros.

Frente a la exoneración de copagos, conforme lo ha señalado la jurisprudencia, también están dadas las condiciones, pues se trata de una mujer de edad avanzada, de escasos recursos económicos y que padece una enfermedad crónica.

Frente al segundo problema jurídico, la Sala no se pronunciará frente a la petición subsidiaria de la EPS, pues el recobro, es un asunto meramente económico que no tiene alcance para ser tratado en sede de tutela.

Por lo discurrido, la Sala Primera de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, en nombre de la República de Colombia y por autorización de la ley:

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida el 11de octubre de 2021, por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Manizales, dentro del trámite de tutela presentado por ANA VICTORIA DÍAZ DE VERDUGO contra la NUEVA EPS Y OTRO.

SEGUNDO: NOTIFIQUESE la presente decisión conforme lo disponen los artículos 16, 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5° del Decreto 306 de 1992.

TERECERO: ENVIAR este expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión en los términos del artículo 33 del Decreto 2591 de 1991.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela

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revisión en los términos del artículo 33 del Decreto 2591 de 1991.17001-33-33-001-2021-00224-02 Acción de Tutela Sentencia.184 Segunda instancia

8 NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión Virtual realizada el 11 de noviembre de 2021, conforme el Acta nro. 063 de la misma fecha.

PATRICIA VARELA CIFUENTES

Magistrada

DOHOR EDWIN VARÓN VIVAS

Magistrado (Ausente con permiso)