TA CAL - 17-001-33-33-002-2020-00158-02-(21-09-2020)

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TRIBUNAL ADMINISTRATIVO

DE CALDAS

SALA 4ª DE DECISIÓN ORAL Magistrado Ponente: AUGUSTO MORALES VALENCIA Manizales, veintiuno (21) de SEPTIEMBRE de dos mil veinte (2020)

S. 128

La Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, conformada por los Magistrados AUGUSTO MORALES VALENCIA, quien la preside, AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN y PUBLIO MARTÍN ANDRÉS PATIÑO MEJÍA, procede a dictar sentencia de segunda instancia por vía de la impugnación interpuesta contra la sentencia de catorce (14) de agosto de dos mil veinte (2020) emanada del Juzgado 2º Administrativo de Manizales, dentro de la actuación de tutela formulada por la señora MARÍA CRISTINA ARIAS VASQUEZ, contra la EPS SANITAS.

ANTECEDENTES

I. La pretensión y los hechos en que se funda.

La señora MARÍA CRISTINA ARIAS VÁSQUEZa través de escrito presentado el 4 de agosto último, promovió acción de tutela contra la EPS SANITAS, para que se le ordene a la accionada que en un término breve le autorice y efectivamente se le suministre tanto el tratamiento periodontal como la rehabilitación oral, de conformidad con los precisos términos que estipulen los mismos. Además, se le dé el TRATAMIENTO INTEGRAL que requiera para la enfermedad periodontal, incluidas cirugías, procedimientos, hospitalizaciones, terapias, etc., para la protección de los derechos fundamentales que se invocan.

el TRATAMIENTO INTEGRAL que requiera para la enfermedad periodontal, incluidas cirugías, procedimientos, hospitalizaciones, terapias, etc., para la protección de los derechos fundamentales que se invocan.

Como fundamento de sus pretensiones, manifestó que está afiliada a la EPS SANITAS en el régimen subsidiado. El día 27 de mayo de 2019, prosiguió, acudió a la IPS SALUD ORAL donde le realizan valoración odontológica , diagnosticándole enfermedad periodontal, para lo cual requiere tratamiento y rehabilitación oral, pero le ofrecen los servicios de manera particular ; no obstante, también señaló,17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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dada la situación de desempleo actual no cuenta con los recursos para realizarse dicho tratamiento.

Relató, igualmente, que luego acudió a la EPS SANITAS donde le informaron que los tratamientos odontológicos requeridos para su diagnóstico no los pueden realizar por tratarse de tratamientos NO POS ; d esde entonces , no ha recibido respuesta alguna por parte de EPS SANITAS , y su salud oral va en deterioro constante y por la situación de desempleo actual , reitera, no puede costear los gastos de los tratamientos ordenados por el odontólogo tratante, afect ándose su autoestima, puesto que debe estar en contacto permanente con otras personas.

II. Derechos invocados como vulnerados.

La parte accionante acusa como vulnerados por parte de la EPS SANITAS los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud, a la vida y a la vida digna consagrados en los artículos 48, 49 y 11 de la Constitución.

III. Admisión de la demanda

derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud, a la vida y a la vida digna consagrados en los artículos 48, 49 y 11 de la Constitución.

III. Admisión de la demanda

El Juez 2º Administrativo del Circuito de Manizales a través de proveído de 5 de agosto de 2020 admitió la demanda de tutela.

IV. Respuesta de la entidad accionada

Con memorial obrante en 12 folios, la EPS SANITAS, sostuvo que en ningún momento se le ha negado un servicio en salud a la accionante, pero que el procedimiento denominado “TRATAMIENTO DE PERIODONCIA DE ALISADO Y RASPADO RADICULAR CAMPO ABIERTO EN LOS 4 CUADRANTES” para el tratamiento de la patología denominada “PERIODONTITIS CRÓNICA” , se encuentra excluido del plan de beneficios; añad iéndose, que para el día 11 de agosto de 2020 se le programó cita de valoración, encontrándose la posibilidad de salvar piezas dentales ya que algunos dientes no tienen tratamiento periodontal sino que requiere la exodoncia; además, aclara, se le están prestando los servicios17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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de manera oportuna y eficaz y disponiendo prestar los servi cios que el paciente requiera respetando los términos legales y constitucionales.

Señaló, de igual modo, que en caso de accederse a las pretensiones y al tratamiento de la acción, se debe facultar a la EPS SANITAS para que repita contra el Ministerio de Protección Social con carga a la subcuenta del ADRES por el valor

Señaló, de igual modo, que en caso de accederse a las pretensiones y al tratamiento de la acción, se debe facultar a la EPS SANITAS para que repita contra el Ministerio de Protección Social con carga a la subcuenta del ADRES por el valor de los servicios y procedimientos NO POS, que deba atender en cumplimiento al fallo de tutela.

En comunicación con la accionante el día 14 de agosto de 2020, inform ó que efectivamente estuvo en la cita programada, informándole que se le prestaba los servicios que estuvieran incluidos en el POS, y debía esperar el resultado del fallo de tutela para poder autorizarle los demás procedimientos, programándosele cita de control para el mes de noviembre.

V. La Sentencia del Juzgado 2º Administrativo del Circuito de

Manizales

El operador judicial A-quo, en sentencia de 14 de agosto de 2020, visible de folios 9 a 10 del archivo digital, resolvió:

“PRIMERO: TUTELAR los derechos fundamentales A LA SEGURIDAD SOCIAL, A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA VIDA

DIGNA a la señora MARÍA CRISTINA ARIAS VÁSQUEZ.

SEGUNDO: ORDENAR a la señora CLAUDIA VICTORA ARBELÁEZ MAYA en su calidad de Directora Regional Caldas de EPS SANITAS, o a quien haga sus veces, para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, si aún no lo ha hecho, realice las gestiones administrativas para se autorice, programe y realice el procedimiento denominado

“TRATAMIENTO DE PERIODONCIA DE ALISADO Y RASPADO

la notificación de la presente providencia, si aún no lo ha hecho, realice las gestiones administrativas para se autorice, programe y realice el procedimiento denominado “TRATAMIENTO DE PERIODONCIA DE ALISADO Y RASPADO RADICULAR CAMPO ABIERTO EN LOS 4 CUADRANTES” esto sin dilaciones.17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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TERCERO: ORDENAR a la EPS SANITAS, que proporcione el tratamiento integral a la señora MARÍA CRISTINA ARIAS VÁSQUEZ respecto a la patología “PERIODONTITIS CRÓNICA” incluyendo citas con especialistas, medicamentos, laboratorios, procedimientos y en general todo lo que se derive de la rehabilitación funcional, lo anterior en relación con los medicamentos y procedimientos cubiertos y no cubiertos en el Plan de Beneficio s de Salud, que requiera en la actualidad, y que llegue a requerir en el futuro para el tratamiento de dicho padecimiento.

CUARTO: Autorizar a la EPS SANITAS , para ejercer el derecho del recobro ante el ADRES cuando a ello hubiera lugar, por los procedimi entos y tratamientos que no estén cubiertos en el Plan de Beneficios de Salud, con ocasión del tratamiento integral ordenado en esta sentencia de tutela.

(…)”.

Para arribar a la decisión, se refirió al contenido de la Resolución número 3512 de 2019, “Por la cual se actualizan los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación”, en la cual se eliminan las barreras que impiden a las personas acceder a los servicios de salud, especialmente cuando

2019, “Por la cual se actualizan los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación”, en la cual se eliminan las barreras que impiden a las personas acceder a los servicios de salud, especialmente cuando los procedimientos o medicamentos están por fuera del Plan de Beneficios en Salud, además les devuelve la autonomía a los profesionales de la medicina de las IPS contratadas por las EPS.

De igu al manera argumentó, que es claro que la garantía del suministro es responsabilidad de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), de acuerdo con el Parágrafo del artículo 4º del Decreto 1018 de 2007, el que indica qué se entiende por "Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las univers idades en sus actividades de salud” ; así mismo, que en la Ley 1751 de 2015 en su artículo 8°, se regula el tratamiento integral, garantizando el acceso efectivo al servicio de salud, lo que incluye el suministro de “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre

1751 de 2015 en su artículo 8°, se regula el tratamiento integral, garantizando el acceso efectivo al servicio de salud, lo que incluye el suministro de “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”.

También se expresó en la sentencia de primer grado, que la Corte Constitucional ha señalado que el principio de integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. Por este motivo es procedente solicitar por medio de la acción de tutela el tratamiento integral, debido a que se pretende garantizar la atención en conjunto de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes, que han sido previamente determinadas por su médico tratante. Por último, acudió a los dictados del artículo 10 de la Ley 1751 de 2015 relacionado con los derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud , y concluyendo con todo lo que manifestó, asistirle la razón a la parte accionante cuando solicita la prestación de los servicios de salud relacionados con la práctica del procedimiento denominado “TRATAMIENTO DE PERIODONCIA DE ALISADO Y RASPADO RADICULAR CAMPO ABIERTO EN LOS 4 CUADRANTES”, toda vez que la falta del mismo afecta su salud dental, y por ende el derecho constitucional a la salud.

VI. Impugnación

RASPADO RADICULAR CAMPO ABIERTO EN LOS 4 CUADRANTES”, toda vez que la falta del mismo afecta su salud dental, y por ende el derecho constitucional a la salud.

VI. Impugnación

La EPS SANITAS cuestionó el fallo de primera instancia, solicitando se revocada la orden de tratamien to integral por considerar que el tratamiento debe estar determinado por el médico tratante.

Como fundamento de su solicitud, explicó que para que prospere la acción de tutela contra alguna EPS, ha reiterado esta Corporación que el tratamiento debe estar determinado por el médico tratante; en consecuencia, no es válida la orden dada por un médico particular no vinculado a la EPS accionada. Si el accionante17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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decide acudir a un médico diferente a los que están suscritos a la EPS, debe asumir por cuenta propia los gastos derivados del tratamiento.

Por este motivo refirió la EPS SANITAS, que es claro, en el presente caso, que NO existe orden médica expedida por un médico ADSCRITO a esta entidad, no se cumple con los requisitos constitucionales para el oto rgamiento del tratamiento integral y por lo tanto no es procedente que el Juez de tutela, sin ser experto en medicina imparta una orden en tal sentido.

Manifestó por último la impugnante, que en la Sentencia T -279/97 se establece que la tutela no procede por hechos o actos futuros (…) inexistentes o imaginarios, y en este caso, se trata de una solicitud basada en HECHOS FUTUROS, aleatorios y no concretados en violación a derecho fundamental alguno, motivo por el cual

que la tutela no procede por hechos o actos futuros (…) inexistentes o imaginarios, y en este caso, se trata de una solicitud basada en HECHOS FUTUROS, aleatorios y no concretados en violación a derecho fundamental alguno, motivo por el cual resulta a todas luces, improcedente, máxime cuando no se le ha negado servicio alguno.

CONSIDERACIONES

DE LA

SALA DE DECISIÓN

El fundamento constitucional de la acción de tutela contenido en el artículo 86 de la Carta Política, tiene por objeto proteger los derechos constitucionales fundamentales que se encuentren amenazados o vulnerados por la acción u omisión de las autoridades y de los particulares en los casos señalados en la ley.

Está instituida como mecanismo especial y supletorio para la protección inmediata de los derechos fundamentales de las personas y procede cuando no se disponga de otro medio de defensa judicial, o el mismo no sea eficaz, con excepción de cuando se utiliza como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.

PROBLEMAS JURÍDICOS17001-33-33-002-2020-00158-02

Acción de Tutela Segunda Instancia

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Teniendo en cuenta lo expuesto y la pretensión contenida en el escrito de impugnación, los problemas jurídicos a desatar se contraen a la elucidación de los siguientes cuestionamientos:

• ¿Resulta procedente , vía acción de tutela , ordenar el tratamiento integral para el diagnóstico de enfermedad periodontitis crónica de la señora María Cristina Arias Vásquez, la demandante?

• ¿Resulta procedente ordenar de manera expresa a la ADMINISTRADORA

DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

señora María Cristina Arias Vásquez, la demandante?

• ¿Resulta procedente ordenar de manera expresa a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES), reintegrar a la EPS SANITAS el 100% de los costos de los tratamientos y demás, que en virtud de la orden de tutela se suministre a la accionante?

LO PROBADO EN LA ACTUACIÓN

Se halla la historia clínica de la señora María Cristina Arias Vásquez, elaborada por la IPS SONRISAS SANAS el día 14 de agosto de 2019; La cédula de ciudadanía de la señora Arias Vásquez con la que prueba su identidad; Una radiografía; Prescripción del tratamiento periodontal, raspaje y alisado radicular a campo abierto en los cuatro cuadrantes.

(I)

TRATAMIENTO INTEGRAL

La Ley 100/93 en el artículo 156 señala que el Sistema de Seguridad Social en Salud debe ser brindado de manera integral. En el mismo sentido, la Ley 1751/15 – Estatutaria del derecho fundamental a la salud -, estableció que los servicios y17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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tecnologías de sa lud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.

Sobre el particular, y en punto a la solicitud elevada por la EPS SANITAS de revocar

enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.

Sobre el particular, y en punto a la solicitud elevada por la EPS SANITAS de revocar la orden de tratamiento integral, considera necesario esta Colegiatura remitirse a lo expresado por el máximo Tribunal Constitucional1:

“…

No sobra recordar que la juri sprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en casos como el presente, se ha establecido que el juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de servicios médicos que sean necesarios para concluir el tratamiento2. Específicamente ha indicado esta Corporación:

“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de d roga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomen dado, dentro de los límites establecidos en la ley.”

El principio encuentra asidero en la medida que (i) garantiza la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evita a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología.

1 Sentencia T-144 de 2008, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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…”.

1 Sentencia T-144 de 2008, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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…”.

Con lo que se acaba de exponer, no queda duda alguna sobre la obligaciones de las entidades de salud, de prestar el servicio integral a los pac ientes que lo requieran.

(II)

DE LA FACULTAD DE RECOBRO

En la impugnación, la EPS SANITAS solicitó la autorización para recobrar ante el ADRES los costos de los tratamientos, tecnologías que en virtud de la orden de tutela se suministra al accionante.

Sobre el particular, debe anotarse que la Ley 1753/15 en el artículo 67, dispuso que los recursos que gestionará la entidad administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud ADRES, se destinarán entre otros a:

“a) El reconocimiento y pago a las Entidades Promotoras de Salud por el aseguramiento y demás prestaciones que se reconocen a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluido el pago de incapacidades por enfermedad de origen común que superen los quinientos cuarenta (540) días continuos. El Gobierno Nacional reglamentará, entre otras cosas, el procedimiento de revisión periódica de la incapacidad por parte de las EPS, el momento de calificación definitiva, y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades. (…) h) Al pago de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios, que venían siendo financiados con

de calificación definitiva, y las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades. (…) h) Al pago de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios, que venían siendo financiados con recursos del Fosyga.”17001-33-33-002-2020-00158-02 Acción de Tutela Segunda Instancia

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De lo anterior se colige, que el derecho al recobro no obedece a que se plasme la orden en la sentencia de tutela, sino que depende directamente de las competencias atribuidas a los entes de salud y por ministerio de la ley, independientemente de que esta orden se halle o no consignada en el fallo constitucional. A gréguese a ello que el recobro constituye un trámite administrativo que escapa a la finalidad del mecanismo de acción de tutela.

No obstante lo anterior, y contrario a lo manifestado por la EPS impugnante, la operadora judicial A quo en el ordinal 4º de la sentencia dispuso:

“CUARTO: Autorizar a la EPS SANITAS , para ejercer el derecho del recobro ante el ADRES cuando a ello hubiera lugar, por los procedimientos y tratamientos que no estén cubiertos en el Plan de Beneficios de Salud, con ocasión del tratamiento integral ordenado en esta sentencia de tutela.”

Así las cosas , y teniendo en cuenta que uno de los motivos de apelación fue abordado y resuelto de manera favorable para la EPS por parte de la Jueza A quo, se confirmará el aparte respectivo de la sentencia impugnada.

CONCLUSIÓN

Acertó la Jueza de primera instancia al ordenar el tratamiento integral para el

se confirmará el aparte respectivo de la sentencia impugnada.

CONCLUSIÓN

Acertó la Jueza de primera instancia al ordenar el tratamiento integral para el diagnóstico de “PERIODONTITIS CRÓNICA ” de la señora MARÍA CRISTINA ARIAS VÁSQUEZ; y al haber sido también tema decidido en primera instancia el recobro de lo que demande el tratamiento NO POS, fuerza a confirmar en su totalidad la sentencia impugnada.

Es por ello que el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, SALA 4ª DE DECISIÓN ORAL, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Constitución,

FALLA17001-33-33-002-2020-00158-02

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CONFÍRMASE la sentencia de catorce (14) de agosto de dos mil veinte (2020) emanada del Juzgado 2º Administrativo de Manizales, dentro de la actuación de tutela presentada por la señora MARÍA CRISTINA ARIAS VÁSQUEZ , contra la

EPS SANITAS.

REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia.

NOTIFÍQUESE conforme lo disponen los artículos 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5º del Decreto 306 de 1992.

EXPÍDASE Y ENVÍESE copia de esta providencia al Juzgado de origen.

NOTIFÍQUESE Y COMUNÍQUESE

Discutido y aprobado en Sala de Decisión de la fecha según acta N° 050.