TA CAL - 17-001-33-33-003-2022-00012-00-(17-02-2022)

17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela Sentencia. 027 Segunda instancia

1

REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS

SALA PRIMERA DE DECISIÓN

MAGISTRADO PONENTE: CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES

Manizales, diecisiete (17) de febrero de dos mil veintidós (2022) - RADICADO 17 001-33-33-003-2022-00012-02

CLASE: TUTELA

ACCIONANTE: ESMIRIA ARICAPA BUENO

ACCIONADA S: NUEVA EPS

Procede la Sala Primera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas a proferir sentencia de segunda instancia, con ocasión de la impugnación presentada por la NUEVA EPS contra la sentencia proferida el 31 de enero de 2022, por medio de la cual el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Manizales , tuteló el derecho a la s alud, la vida en condiciones dignas y del tratamiento integral de la actora.

PRETENSIONES

Solicita la parte actora la protección de los derechos fundamentales a la salud, derecho al diagnóstico, petición, dignidad humana, habeas data, seguridad social e integridad física y moral, para que se ordene a NUEVA EPS i) autorizar, programar y realizar los exámenes particulares pendientes, formulados por la doctora Beatriz Elena Cardona Martínez, los cuales no han sido validados ni refutados por la entidad accionada y ii) se ordene el tratamiento integral a sus patologías.

HECHOS

particulares pendientes, formulados por la doctora Beatriz Elena Cardona Martínez, los cuales no han sido validados ni refutados por la entidad accionada y ii) se ordene el tratamiento integral a sus patologías.

HECHOS

Manifiesta la accionante que tiene 54 años de edad, y padece múltiples enfermedades, pero la prestación del servicio de salud que le ha brindado NUEVA EPS ha sido interrumpida, discontinua y deficiente.17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela Sentencia. 027 Segunda instancia

2 Afirmó que el 15 de julio de 2021 acudió a consulta particular con la Dra. Beatriz Elena Cardona Martínez médico general – laboral identificada con número de registro médico 128-19 quien le realizó una valoración integral de su estado de salud y ordenó:

1. Audiometría sod.

2. Determinación del estado mental por psiquiatría sod.

3. Administración [aplicación] de prueba neuropsicológica (cualquier tipo) sod.

4. Factor rematoideo [r.a.] semicuantitativo por látex+.

5. Hormona estimulante del tiroides [tsh].

6. Radiografía de dedos en mano +.

7. Radiografía de rodillas comparativas posición vertical (únicamente vista anteroposterior) +.

8. Ultrasonografía diagnostica de tiroides con transductor de 7 mhzo +.

9. Consulta de primera vez por medicina general.

10. Consulta de medicina especializada fisiatría.

11. Consulta especializada en reumatología.

12. Consulta especializada en oncología.

13. Consulta control medicina especializada: gastroenterología.

14. Consulta de medicina especializada oftalmología.

10. Consulta de medicina especializada fisiatría.

11. Consulta especializada en reumatología.

12. Consulta especializada en oncología.

13. Consulta control medicina especializada: gastroenterología.

14. Consulta de medicina especializada oftalmología.

15. Consulta especializada medicina interna.

16. Ortopedia.

El 31 de agosto de 2021 envió una petición a NUEVA EPS mediante correo electrónico, por medio del cual expuso su situación de salud y puso en conocimiento la historia clínica particular de la Dra. Beatriz Elena Cardona Martínez, con el fin de que procedieran a autorizar y programar todos y cada uno de los exámenes y valoraciones ordenadas por la médica para determinar un diagnóstico a sus padecimientos.

Además, solicitó le sea brindado tr atamiento integral a cada una de las patologías y, conforme a lo establecido en el Decreto 1333 de 2018, una vez se culmine el tratamiento integral de cada una de las deficiencias proceda a emitir los siguientes conceptos:

1. Concepto de Rehabilitación de cada una de mis enfermedades.

2. Concepto de alcanzamiento de Mejoría Médica Máxima de cada una de mis enfermedades.

3. Pronóstico de Recuperación de cada una de mis enfermedades.17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela

Sentencia. 027 Segunda instancia

3

4. Tratamiento a seguir respecto de cada una de mis enfermedades posterior al alcanzamiento de la Mejoría Médica Máxima.

5. Estado actualizado de cada una de mis enfermedades posterior al alcanzamiento de la

Mejoría Médica Máxima. El 03 de septiembre de 2021 NUEVA EPS respondió que sería programada valoración por

5. Estado actualizado de cada una de mis enfermedades posterior al alcanzamiento de la

Mejoría Médica Máxima. El 03 de septiembre de 2021 NUEVA EPS respondió que sería programada valoración por medicina general y medicina interna, las cuales fueron realizadas en el mes de septiembre de 2021, en municipio de Riosucio (Caldas), sin embargo, a la fecha la entidad accionada no ha materializ ado la totalidad de lo formulado por la médica particular, faltando las siguientes valoraciones:

1. Fisiatría

2. Ortopedia

3. Rx de dedos de manos y rodillas

4. Audiometría

5. Pruebas neuropsicológicas

6. Ultrasonografía de tiroides

7. Cita de oncología.

INFORME DE LA DEMANDADA

NUEVA EPS: manifestó que dio traslado al área de salud de la entidad para que informe respecto de las acciones realizadas en aras de garantizar la prestación de servicios de salud del accionante, de acuerdo con lo ordenado por el profesional de la salud, y teniendo en cuenta la cobertura determinada en la resolución 2481 del 2020, por medio de la cual se actualiza los servicios y tecnologías en salud financiadas con los recursos de la unidad de pago por capitación.

En este sentido, el área de salud de la entidad indicó lo siguiente:

• Consulta de primera vez por especialista en ortopedia y traumatología “usuaria solicita consulta por ortopedia, favor establecer comunicación con usuaria y validar ordenes médicas y agendamiento de citas pendientes. 24/01/22 consulta de primera vez por especialista en ortopedia y traumatología: programada para el 10/02/22 a las 8:00 am con

el Dr. Guillermo Natera en la IPS Roque Armando López”.

especialista en ortopedia y traumatología: programada para el 10/02/22 a las 8:00 am con el Dr. Guillermo Natera en la IPS Roque Armando López”.

• Psicoterapia individual por psicología. - Audiometría de tonos puros aéreos y óseos con enmascaramiento [audiometría tonal]. - Consulta de primera vez por especialista en medicina física y rehabilitación.17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela

Sentencia. 027 Segunda instancia

4 - Ecografía de tiroides con transductor de 7 mhz o más. - Consulta de primera vez por especialista en oncología. - Radiografía de mano “usuaria solicita cita para audiometría de tonos puros aéreos y óseos con enmascaramiento [audiometría tonal], favor establecer comunicación con usuaria y validar ordenes médicas y agendamiento de citas pendientes”.

Indicó que queda claro, la EPS cumplió a cabalidad con lo requerido por el usuario y sus obligaciones legales y se opuso a la orden de garantizar el tratamiento integral.

SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

Una vez de hacer un recuento de los hechos probados, de la jurisprudencia por la Corte Constitucional sobre el derecho fundamental a la salud y en particular sobre el tratamiento integral, y el derecho a exigir la revisión para obtener un diagnóstico correcto sobre su patología y procedimientos a seguir para mejorar su salud, ordenó a la EPS demandada, prestar estos requerimientos de salud y la condenó al tratamiento integral.

Frente al concepto emitido por la profesional de la medicina laboral, no adscrita a la EPS,

patología y procedimientos a seguir para mejorar su salud, ordenó a la EPS demandada, prestar estos requerimientos de salud y la condenó al tratamiento integral.

Frente al concepto emitido por la profesional de la medicina laboral, no adscrita a la EPS, dispuso que la NUEVA EPS, ordene la cita con los especialistas bien sea en el Municipio de Neira o en la Ciudad de Manizales, quienes entrarán a valorar y corroborar la necesidad de los mismos para restablecer el estado de salud del paciente.

Con respecto al tratamiento integral solicitado, con el fin de evitarle al afectado acudir a la acción de tutela cada vez que requiera de un servicio médico en relación con las patologías que padece, se ordenará a la NUEVA EPS, prestarle a la señora actora.

Ordenó en su fallo, lo siguiente:

PRIMERO: TUTELAR los d erechos fundamentales a la salud, dignidad humana y seguridad social de la señora ESMIRIA ARICAPA BUENO, quien se identifica con la C.C. 25.060.542, conforme a lo expresado en la parte considerativa.

SEGUNDO: ORDENAR a NUEVA EPS, que en el término de cua renta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, AUTORICE Y PROGRAME a la señora ESMIRIA ARICAPA BUENO las valoraciones y procedimientos: Fisiatría, Ortopedia, Rx de dedos de manos y rodillas, Audiometría, Pruebas neuropsicológicas, Ultr asonografía de tiroides, oncología.17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela

Sentencia. 027 Segunda instancia

5

Audiometría, Pruebas neuropsicológicas, Ultr asonografía de tiroides, oncología.17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela Sentencia. 027 Segunda instancia

5 Además, NUEVA EPS deberá otorgar un adecuado y oportuno control y tratamiento posterior por parte del personal médico especializado adscrito a la EPS.

TERCERO: ORDENAR a NUEVA EPS que, conforme a la historia clínica y una vez culminado el tratamiento integral de las patologías de la señora ESMIRIA ARICAPA BUENO, sea remitida con medicina laboral quien determinará la pertinencia para la emisión del concepto de rehabilitación favorable o desfavorable que le permita iniciar el trámite, si es del caso, de la calificación de pérdida de la capacidad laboral.

CUARTO: ORDENAR a NUEVA EPS garantizar a la señora ESMIRIA ARICAPA BUENO el tratamiento integral para el manejo de aquellos diagnósticos que sean establecidos por el (sic) médicos tratantes, el cual deberá prestarse de manera continua e ininterrumpida, por lo menos hasta que el concepto médico especializado disponga su sustitución o suspensión.

IMPUGNACIÓN

Notificada la tutela, y dentro de la oportunidad legal, se recibió escrito de la NUEVA EPS, en la que impugna el fallo, bajo los siguientes argumentos:

Considera que no están dadas las condiciones para que el Juez de instancia haya reconocido y ordenado a la entidad asumir la COBERTURA DE TRATAMIENTO INTEGRAL.

Después de traer a cuento lo que significa el tratamiento integral, en apoyo de

Considera que no están dadas las condiciones para que el Juez de instancia haya reconocido y ordenado a la entidad asumir la COBERTURA DE TRATAMIENTO INTEGRAL.

Después de traer a cuento lo que significa el tratamiento integral, en apoyo de jurisprudencias de la Corte Constitucional señaló: “…Con un tratamiento integral se tutelan hechos futuros e inciertos, exámenes que todavía no se han requerido, o tratamientos o medicamentos que no han sido ordenados. Adicionalmente, con un tratamiento de este tipo se deja de lado que la situación económica, social y de entorno de la Afiliada puede variar, y se desconocerían los lineamientos jurisprudenciales, en el sentido de que únicamente se amparan procedimientos o medicamentos claramente probados que requiere la Afiliada, ordenados por el médico, según la evolución del estado patológico.

NUEVA EPS en atención a las normas legales vigentes aludidas anteriormente y a la jurisprudencia de las altas Cortes, atendiendo a los mandatos y directrices trazadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y en calidad de aseguradoras, tiene claro que los recursos destinados a salud, solamente pueden y deben ser utilizados en servicios de salud, y que estos servicios deben de ser suministrados a los pacientes toda vez que la iniciativa o mandato nazca del concepto del médico tratante por ser este el conocedor del estado clínico del paciente, y aun así siempre se le brindará al médico el apoyo científico de otros17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela Sentencia. 027 Segunda instancia

6 especialistas de las mismas calidades a fin de garantizar la alta efectividad y la calidad de los tratamientos médicos.

Sentencia. 027 Segunda instancia

6 especialistas de las mismas calidades a fin de garantizar la alta efectividad y la calidad de los tratamientos médicos.

Por lo anterior solicita:

Se REVOQUE la orden dada, respecto a la cobertura del tratamiento integral, pu es se constituye en una mera expectativa que, en modo alguno, no puede resultar ser objeto de protección.

CONSIDERACIONES

Conforme a los planteamientos de la impugnación, la Sala debe resolver los siguientes problemas jurídicos.

¿Se dan las condiciones señaladas por la Jurisprudencia para condenar a la NUEVA EPS a tratamiento integral a favor del actor?

HECHOS PROBADOS

Se arribaron a la actuación las siguientes pruebas documentales relevantes:

1. Cédula de ciudadanía e Historia clínica de la señora Esmiria Aricapa Bueno.

2. Petición y comprobante de envío electrónico, del 31 de agosto de 2021.

3. Respuesta de la Nueva EPS del 03 de septiembre de 2021.

Marco Jurisprudencial

Principio de integralidad

La Corte Constitucional ha elaborado una jurisprude ncia relativa a los parámetros en los cuales es procedente ordenar un tratamiento integral, dentro del desarrollo del principio de la integralidad, que expuso en la sentencia T -259 de 2019, en la que expresamente señaló:

5. Tratamiento integral. Condiciones para acceder a la pretensión

El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de

señaló:

5. Tratamiento integral. Condiciones para acceder a la pretensión

El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela Sentencia. 027 Segunda instancia

7 del accionante. “Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamiento s”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.

Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del serv icio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”.

El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría

el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.

Frente al tratamiento integral ordenado, es cierto conforme a la jurisprudencia de la Corte, que se ha autorizado a los jueces ordenar este tratamiento, en cumplimiento del principio de la integralidad, para efectos de proteger la continuidad en la prestación del servicio de salud, máxime como en e l caso presente, que se verificó que , ante la prestación intermitente en salud al paciente por parte de la EPS, la actora debió acudir a un médico particular.

Así las cosas, no es cierto que se estén amparando frente a hechos nuevos, pues es evidente que el tratamiento integral se refiere exclusivamente a la patología o sufrimientos del actor al momento de presentar la tutela, no frente a circunstancias o enfermedades posteriores que se presenten.

Por lo discurrido, la Sala Primera de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, en nombre de la República de Colombia y por autorización de la ley:

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida el 31 de enero de 2022, por el Juzgado17001-33-33-003-2022-00012-02 Acción de Tutela

Sentencia. 027 Segunda instancia

8 Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, dentro del trámite de tutela presentado

Sentencia. 027 Segunda instancia

8 Tercero Administrativo del Circuito de Manizales, dentro del trámite de tutela presentado

por ESMIRIA ARICAPA BUENO contra la NUEVA EPS.

SEGUNDO: NOTIFIQUESE la presente decisión conforme lo disponen los artículos 16, 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5° del Decreto 306 de 1992.

TERCERO: ENVIAR este expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión en los términos del artículo 33 del Decreto 2591 de 1991

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión Virtual realizada el 17 de fe brero de 2022 conforme Acta nro. 011 de la misma fecha.

PATRICIA VARELA CIFUENTES

Magistrada