TA CAL - 17-001-33-39-005-2021-00198-02-(04-10-2021)

17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS

SALA PRIMERA DE DECISIÓN

MAGISTRADO PONENTE: CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES

Manizales, cuatro (04) de octubre de dos mil veintiuno (2021) - RADICADO 17001-33-39-005-202100198-02

CLASE: TUTELA

ACCIONANTE: HÉCTOR FABIO ARROYAVE SALGADO

ACCIONADAS: NUEVA EPS – Y ONCÓLOGOS DEL OCCIDENTE S,A,S

Procede la Sala Primera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas a proferir sentencia de segunda instancia, con ocasión a la impugnación que presentara la NUEVA EPS, contra la sentencia proferida el 9 de septiembre de 2021 por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Manizales, en la cual protegió los derechos fundamentales del actor.

PRETENSIONES

Solicita la parte actora le sea tutelado el derecho a la salud y, en consecuencia:

Que se ordene la NUEVA EPS efectúe las siguientes ordenes médicas: “879601 servicio tomografía por emisión de positrones. lateralidad fecha sugerida no aplica 25/06/2021 9‘47:00 a m cantidad 1 i. i 25/c:.c021 0,12.00. computada de cuello (con contraste) 879301 tomografía computada de tórax. tomografía computada de tórax (con contraste) no aplica

9‘47:00 a m cantidad 1 i. i 25/c:.c021 0,12.00. computada de cuello (con contraste) 879301 tomografía computada de tórax. tomografía computada de tórax (con contraste) no aplica 25/06/2021 9:46:00 a m. 1 879420 tomografía computada de abdomen y pelvis (abdomen total), tomografía computada de abdomen y pelvis (abdomen total) (con contraste) no aplica 25/06/2021 9:46:00 a. m.”.

En el mismo sentido, solicitó tratamiento integral con la prestación de servicios médicos especializados frente a la patología “CIE 10 C819 DIAGNÓSTICO LINFOMA DE HODGKIN, NO ESPECIFICADO17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

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HECHOS

Manifiesta el señor Arroyave Salgado que es paciente diagnosticado con “CIE 10 C819 LINFOMA DE HODGKIN, NO ESPECIFICADO”, por lo que requiere “879601 servicio tomografía por emisión de positrones. lateralidad fecha sugerida no aplica 25/06/2021 9‘47:00 a m cantidad 1 i. i 25/c:.c021 0,12.00. computada de cuello (con contraste) 879301 tomografía computada de tórax. tomografía computada de tórax (con contraste) no aplica 25/06/2021 9:46:00 a m. 1 879420 tomografía computada de abdomen y pelvis (abdomen total), tomografía computada de abdomen y pelvi s (abdomen total) (con contraste) no

25/06/2021 9:46:00 a m. 1 879420 tomografía computada de abdomen y pelvis (abdomen total), tomografía computada de abdomen y pelvi s (abdomen total) (con contraste) no aplica 25/06/2021 9:46:00 a. m.”.

Explicó que la NUEVA EPS ha negado los procedimientos y tratamientos dispuestos por los médicos, actitud que amenaza su integridad, encontrándose pendiente incluso la entrega de medicamentos.

Sostuvo que, con la dilación en la prestación de servicios, se pone en riesgo la salud y su vida, pues la enfermedad avanza con la afectación y compro miso de órganos vitales, tratamiento que no puede sufragar de manera particular.

INFORME DE LAS DEMANDADAS

LA NUEVA EPS: indica que se dio traslado al área de salud de la entidad para que informe respecto de las acciones realizadas en aras de garantizar la prestación de servicios de salud del actor, teniendo en cuenta la cobertura determinada en la resolución 2481 de 2020, por medio de la cual se actualiza los servicios y tecnologías en salud financiadas con los recursos de la unidad de pago por capitación y de acuerdo con la patología que padece el actor.

Señaló que la E.P.S. cumplió a cabalidad con lo requerido por el usuario y sus obligaciones legales, esto es, tener la red contratada y dispuesta para la atención de los servicios que el usuario requiere, por lo si bien la E.P.S., debe garantizar la atención, realmente es la Institución Prestadora del Servicio de Salud que ejecuta y materializa dicha atención.

Agregó que respecto de los insumos que no hacen parte de los servicios y tecnologías de

usuario requiere, por lo si bien la E.P.S., debe garantizar la atención, realmente es la Institución Prestadora del Servicio de Salud que ejecuta y materializa dicha atención.

Agregó que respecto de los insumos que no hacen parte de los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)(resolución 2481 del 2020) deben realizarse la orden a través del procedimiento MIPRES a cargo e l17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

3 profesional de la salud, y una vez, culminado este trámite, se genera la autorización de acuerdo con la pertinencia del medicamento, procedimiento definido en la Resolución 1885 del 2018 Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, garantía del suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y se dictan otras disposiciones.

La entidad accionada prec isó que, hablar de servicios médicos futuros que el paciente requiera, sería tanto como hablar de tutelar derechos por amenazas futuras e inciertas, por hechos que no han ocurrido y que, por lo mismo, no se pueden hacer consideraciones sobre ellos, pues en tal caso, se estaría violando el debido proceso en la medida en que para el momento en que se genere la orden, la EPS ya no tendría la posibilidad de esgrimir nuevos argumentos de defensa o nuevas pruebas que surjan.

Agregó que, de acuerdo con las funci ones y responsabilidades dentro de la entidad, para el caso de salud a nivel regional, la encargada de cumplir es la Gerente Zonal Caldas y en

argumentos de defensa o nuevas pruebas que surjan.

Agregó que, de acuerdo con las funci ones y responsabilidades dentro de la entidad, para el caso de salud a nivel regional, la encargada de cumplir es la Gerente Zonal Caldas y en calidad de superior jerárquico es la Gerente Regional Eje Cafetero de nueva E.P.S.

ONCÓLOGOS DEL OCCIDENTE S.A. S.: señala que el paciente Arroyave Salgado fue valorado el día 21 de agosto de 2021por HEMATOLOGIA, a quien le ordena ron una serie de tomografías de imágenes diagnósticas y control para tres (3) meses.

Sostuvo que, a la fecha no se tiene autorizaciones pendientes direccionadas a la IPS de los servicios ordenados por el especialista ; e n virtud a lo anterior, la IPS le ha brindado al accionante todos los servicios direccionados a Oncólogos del Occidente de manera oportuna de conformidad con las autorizaciones expedidas por su aseguradora.

Aclaró que la demora o falla en la prestación del servicio tanto en la atención y las autorizaciones para la continuidad en el tratamiento que requiere el paciente , es únicamente competencia legal de la EPS, entidad resp onsable de garantizar la prestación integral del servicio.

Que en el caso sub examine, la gestión de la EPS no ha sido diligente , y es ella la que con su actuar omiso frente a la IPS, la que está violando el derecho a la salud de sus afiliados y los está poniendo en riesgo, y está fallando en la prestación de los servicios de salud.17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

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PROVIDENCIA IMPUGNADA

Sentencia. 165 Segunda instancia

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PROVIDENCIA IMPUGNADA

Una vez de hacer un recuento de los hechos probados, de la jurisprudencia por la Corte Constitucional sobre el derecho fundamental a la salud y en particular sobre el tratamiento integral, tuteló el derecho fundamental a la salud y señaló en su fallo:

PRIMERO: TUTELAR el derecho fundamental a la vida, salud, dignidad humana, y seguridad social del señor HECTOR FABIO ARROYAVE SALGADO en contra de la NUEVA EPS.

SEGUNDO: REITERAR MEDIDA PROVISIONAL de 30 de agosto de la presente anualidad, consistente en que la NUEVA E.P.S., debe garantizar al señor ARROYAVE SALGADO las autorizaciones y efectiva realización de plan de manejo suscrito desde el día 25/06/2021, en relación al diagnóstico “C819 LINFOMA DE HODKIN, NO ESPECIFICADO” de acuerdo al protocolo y con cepto definido por galeno tratante con observancia de los principios de accesibilidad, calidad, oportunidad, continuidad, entre otros.

TERCERO: ORDENAR a la GERENTE ZONAL CALDAS de la NUEVA E.P.S., que dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas háb iles contadas a partir de la notificación de esta providencia, autoricen y programen los servicios médicos ordenados al señor Héctor Fabio Arroyave Salgado por parte del médico tratante, específicamente:

“879601 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES”; “8791 01

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CUELLO (CON CONTRASTE)”;

“879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX CON

“879601 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES”; “8791 01

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CUELLO (CON CONTRASTE)”;

“879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX CON

CONTRASTE)”; “879420 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) (CON CONTRASTE)”, así como efectúen el suministro de “PROTEINA HIDROLIAZADA BASADA EN PÉPTIDOS VITAL 1,5 LIQUIDO /220 ML / BOTELLA”, y todo medicamento ordenado por galeno tratante que se encuentre pendiente de entrega.

CUARTO: ORDENAR EL TRATAMIENTO INTEGRAL de la patología denominada “C819 LINFOMA DE HODGKIN, NO ESPECIFICADO” diagnosticada al señor HÉCTOR FABIO ARROYAVE SALGADO”, el cual incluirá todo procedimiento, citas, medicamentos, exámenes, intervención o ayuda diagnóstica presente o futura que a criterio de su médico tratante se requiera para combatir la patología que lo aqueja.

Dicho tratamiento integral estará a cargo de la NUEVA E.P.S, según los parámetros legales y jurisprudenciales consignados en la presente providencia.

QUINTO: PREVENIR a ONCÓLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S., Manizales, para que en atención a su capacidad técn ico científica garantice el acceso a los servicios y tecnologías requeridas por el paciente con independencia de reglas de financiación, pues una vez sean suministradas, se encuentra autorizados para cobros y recobros que procedan de acuerdo a la reglamentación vigente.17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela

paciente con independencia de reglas de financiación, pues una vez sean suministradas, se encuentra autorizados para cobros y recobros que procedan de acuerdo a la reglamentación vigente.17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

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IMPUGNACIÓN

Notificada la tutela, y dentro de la oportunidad legal, se recibió escrito de la NUEVA EPS en la que impugna el fallo, bajo los siguientes argumentos:

Considera que no están dadas las condiciones para que el Juez de instancia haya reconocido y ordenado a la entidad asumir la COBERTURA DE TRATAMIENTO INTEGRAL.

Después de traer a cuento lo que significa el tratamiento integral, en apoyo de jurisprudencias de la Corte Constitucional señaló: “…Con un tratamiento integral se tutelan hechos futuros e inciertos, exámenes que todavía no se han requerido, o tratamientos o medicamentos que no han sido ordenados. Adicionalmente, con un tratamiento de este tipo se deja de lado que la situación económica, social y de entorno de la Afiliada puede variar, y se desconocerían los lineamientos jurisprudenciales, en el sentido de que únicamente se amparan procedimientos o medicamentos claramente probados que requiere la Afiliada, ordenados por el médico, según la evolución del estado patológico.

NUEVA EPS en atención a las normas legales vigentes aludidas anteriormente y a la jurisprudencia de las altas Cortes, atendiendo a los mandatos y directrices trazadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y en calidad de aseguradoras, tiene claro que los recursos destinados a salud, solamente pueden y deben ser utilizados en servicios de salud,

jurisprudencia de las altas Cortes, atendiendo a los mandatos y directrices trazadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y en calidad de aseguradoras, tiene claro que los recursos destinados a salud, solamente pueden y deben ser utilizados en servicios de salud, y que estos servicios deben de ser suministrados a los pacientes toda vez que la iniciativa o mandato nazca del concepto del médico tratante por ser este el conocedor del estado clínico del paciente, y aun así siempre se le brindará al médico el apoyo científico de otros especialistas de las mismas calidades a fin de garantizar la alta efectividad y la calidad de los tratamientos médicos.

Por lo anterior solicita:

Se REVOQUE la orden dada, respecto a la cobertura del tratamiento integral, pues se constituye en una mera expectativa que en modo alguno NO puede resultar ser objeto de protección.17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

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CONSIDERACIONES

Conforme a los planteamientos de la impugnación, la Sala debe resolver los siguientes problemas jurídicos.

¿Se dan las condiciones señaladas por la Jurisprudencia para condenar a la NUEVA EPS a tratamiento integral a favor del actor?

HECHOS PROBADOS

Se allegaron los siguientes soportes:

1.Copia de fórmula médica expedidas el día 6 de julio de los corrientes, con descripción de lo siguiente: “Diagnóstico Principal: C819 LINFOMA DE HODGKIN, NO ESPECIFICADO”, con orden de productos de soporte nutricional.

2. Copia de documento de identidad del señor Héctor Fabio Arroyave Salgado.

lo siguiente: “Diagnóstico Principal: C819 LINFOMA DE HODGKIN, NO ESPECIFICADO”, con orden de productos de soporte nutricional.

2. Copia de documento de identidad del señor Héctor Fabio Arroyave Salgado.

3. Constancia atención médica por tele consulta en especialidad Nutricionista.

4. Plan de manejo suscrito por hematólogo de Oncólogos del Occidente S.A.S con impresión el día 8 de julio de la presente anualidad, en el que se describe lo siguiente:

(Documento electrónico 04Anexo2Tutela.pdf Página 1)

PLAN DE MANEJO IMÁGENES DX EXTRAMURAL: Código Servicio (…) Fecha sugerida (…) 879601 TOMOGRAFÍA POR EMISION DE POSITRONES 25/06/2021 9:46 a.m.

879101 TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO (…)

(CON CONTRASTE) 879301 TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE TÓRAX (…) 25/06/2021 9:46 a.m.

CON CONTRASTE)

879420 TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS 25/06/2021 9:46 a.m.

(ABDOMEN TOTAL) (CON CONTRASTE)17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

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5. Autorización Servicios Tercerizados No. 31920 expedida por Oncólogos del Occidente S.A.S., con fecha de expedición del día 7 de julio de 2021. “(…) 879601 7/07/2021 TOMOGRAGIA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET-TC). (…)”

S.A.S., con fecha de expedición del día 7 de julio de 2021. “(…) 879601 7/07/2021 TOMOGRAGIA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET-TC). (…)”

6. Reporte anotación de evolución expedido por Oncólogos del Occidente S.A.S., a nombre del señor Héctor Fabio Arroyave Salgado, relacionado con certificado médico para el acompañamiento familiar para el estudio PET – CT, con realización en Cali.

7. Constancia de tiquete transporte intermunicipal, con destino a la ciudad de Cali, por parte del señor Héctor Arroyave.

Marco Jurisprudencial

Principio de integralidad

La Corte Constitucional ha elaborado una jurisprudencia relativa a los parámetros en los cuales es procedente ordenar un tratamiento integral, dentro del desarrollo del principio de la integralidad, que expuso en la sentencia T -259 de 2019, en la que expresamente señaló:

5. Tratamiento integral. Condiciones para acceder a la pretensión

El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante . “Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consi ste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.

Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la

tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consi ste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.

Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello pon ga en riesgo los derechos fundamentales del paciente. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela Sentencia. 165 Segunda instancia

8 catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”.

El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.

Frente al tratamiento integral ordenado, es cierto conforme a la jurisprudencia de la Corte, que se ha autorizado a los jueces ordenar este tratamiento, en cumplimiento del principio de la integralidad, para efectos de proteger la continuidad en la prestación del servicio de salud, máxime como en el caso presente, que se verificó que la EPS se ha negado a autorizar

que se ha autorizado a los jueces ordenar este tratamiento, en cumplimiento del principio de la integralidad, para efectos de proteger la continuidad en la prestación del servicio de salud, máxime como en el caso presente, que se verificó que la EPS se ha negado a autorizar procedimientos y entregarle los medicamentos que requiere para el tratamiento de su patología.

Así las cosas, no es cierto que se estén amparando frente a hechos nuevos, pues es evidente que el tratamiento integral se refiere exclusivamente a la patología o sufrimientos del actor al momento de presentar la tutela, no frente a circunstancias o enfermedades posteriores que se presenten.

Por lo discurrido, la Sala Primera de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, en nombre de la República de Colombia y por autorización de la ley:

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida el 9 de septiembre de 2021, por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Manizales, dentro del trámite de tutela presentado por HÉCTOR FABIO ARROYAVE SALGADO contra la NUEVA EPS Y OTRO.

SEGUNDO: NOTIFIQUESE la presente decisión conforme lo disponen los artículos 16, 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5° del Decreto 306 de 1992.

TERECERO: ENVIAR este expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión en los términos del artículo 33 del Decreto 2591 de 1991.17001-33-39-005-2021-00198-02 Acción de Tutela

Sentencia. 165 Segunda instancia

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NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

Sentencia. 165 Segunda instancia

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NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión Virtual realizada el 04 de octubre de 2021, conforme acta nro., 056 de la misma fecha.

PATRICIA VARELA CIFUENTES

Magistrada