TA CAL - 17001-33-33-001-2023-00372-02-(11-12-2023)

17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS

SALA PRIMERA DE DECISIÓN

MAGISTRADO PONENTE: CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES

Manizales, once (11) de diciembre de dos mil veintitrés (2023) - RADICADO 17001-33-33-001-2023-00372-02

CLASE: TUTELA

ACCIONANTE: MARTHA LUCÍA RÍOS HERRERA

ACCIONADAS: NUEVA EPS ; CLÍNICA ROQUE ARMANDO LÓPEZ EU;

CLÍNICA AVIDANTU S.A.S.

Procede la Sala Primera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas a proferir sentencia de segunda instancia, con ocasión a la impugnación que presentara la NUEVA EPS, contra la sentencia proferida el 16 de noviembre de 2023 por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Manizales, en la cual protegió los derechos fundamentales de la actora.

PRETENSIONES

Solicita la accionante el amparo de sus derechos fundamentales a “la vida en condiciones dignas, a la salud y seguridad social.” en consecuencia, que se ordene a las entidades accionadas, que de manera inmediata dispongan lo necesario para realizar la cita “consulta de primera vez por especialista en hematología” y los procedimientos de “interconsulta por especialista en medicina interna”, “estudio de coloración histoquímica en biopsia”, “ecografía como guía para procedimientos” y “biopsia cerrada (percutáne a) (aguja) de

por especialista en medicina interna”, “estudio de coloración histoquímica en biopsia”, “ecografía como guía para procedimientos” y “biopsia cerrada (percutáne a) (aguja) de hígado”, los cuales fueron ordenados por el médico tratante, así como el tratamiento integral subsiguiente de los diagnósticos que padece

HECHOS

Informa que tiene 53 años de edad y, desde hace varios meses, presentó dolores en los huesos, en las rodillas y en todo el cuerpo, por lo que fue diagnosticada con “polineuropatía inflamatoria no especificada.” tal y como aparece relacionada en la historia clínica que data del 29 de septiembre de 2023.17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

2 Indica que el 29 de septiembre de 2023 fue remitida para “consulta de control o de seguimiento por especialista en hematología” la cual a la fecha fue autorizada, y programada para el 27 de noviembre de 2023, pero pese “a lo anterior, y debido a la patología que padece, requiere que de manera pronta y ágil las entidades aquí accionadas, programen la cita referida, pues según estudios médicos presuntamente tiene cáncer en la sangre; por lo requier e que la cita, sea realizada de manera pronta y ágil, debido a los fuertes dolores, la ansiedad, y la tristeza que padece.

Manifiesta de igual manera que, como consecuencia de otra patología denominada “enfermedad del hígado, no especificada” fue remitida a “interconsulta por especialista en medicina interna”, “estudio de coloración histoquímica en biopsia”, “ecografía como guía

“enfermedad del hígado, no especificada” fue remitida a “interconsulta por especialista en medicina interna”, “estudio de coloración histoquímica en biopsia”, “ecografía como guía para procedimientos” y “biopsia cerrada (percutánea) (aguja) de hígado, las cuales fueron ordenadas el 21 de octubre de 2023, y a la fecha no han sido programadas y realizadas.

INFORME DE LAS DEMANDADAS

Nueva EPS: señala que no está vulnerando los derechos fundamentales esgrimidos, dado que, la EPS no presta el servicio de salud directamente, sino a través de una red de prestadores de servicios de salud contratadas, dichas IPS programan y solicitan autorización para la realización de citas, cirugías, procedimientos, entrega de medicamentos, entre otros, de acuerdo con sus agendas y disponibilidad.

Que, tampoco se evidencia en las pruebas aportadas que hubiera radicado órdenes médicas por los canales no presenciales, tal como Chat EVA, WhatsApp y la App de Nueva EPS, por lo que este servicio no se le ha prestado.

Manifiesta que, la NUEVA EPS S.A., asumió todos los servicios médicos que ha requerido Martha Lucía Ríos Herrera en distintas ocasiones para el tratamiento de todas las patologías presentadas en los periodos que ha tenido afiliación con la EPS, siempre que la prestación de dichos servicios médicos se encuentre dentro de la órbita prestacional enmarcada en la normati va que para efectos de viabilidad del Sistema General de Seguridad social en Salud ha impartido el Estado colombiano.

Refiere a la improcedencia de la orden de tratamiento integral y de la exoneración de

enmarcada en la normati va que para efectos de viabilidad del Sistema General de Seguridad social en Salud ha impartido el Estado colombiano.

Refiere a la improcedencia de la orden de tratamiento integral y de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, porque es una obligación legal asumir el costo mínimo para17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

3 el acceso a los servicios de Salud, siendo una contribución del valor del servicio y adicional son temas netamente económicos.

Seguidamente alude al principio de solidaridad y corresponsabilidad, y expresa que la exoneración de copagos y cuotas moderadoras solicitado debe ser asumido por los familiares del afiliado en virtud del principio de solidaridad.

Solicita que se deniegue por improcedente la acción de tutela interpuesta por la parte actora, ya que NUEVA EPS en ningún momento ha vulnerado o pretendido vulnerar algún derecho fundamental de este.

Solicita denegar las peticiones del accionante, en cuanto a la solicitud de integralidad, en este caso no es viable, por cuanto acorde con las disposiciones de la Hon orable Corte Constitucional en la Sentencia T – 531 de 2009, Sobre la Limitación de la Integralidad en el Servicio de Salud se establece que “el suministro de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás req uerimientos que un médico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a). No se puede cubrir atención integral y suministros de tratamientos y medicamentos a futuro sin ser ordenados por el médico tratante o profesional adscrito a nuestra red de servicios.

No se puede cubrir atención integral y suministros de tratamientos y medicamentos a futuro sin ser ordenados por el médico tratante o profesional adscrito a nuestra red de servicios.

IPS AVIDANTI SAS: informa que en esa institución no se presta e l servicio de hematología solicitado por el usuario, motivo por el cual el mismo no se oferta ni se contrata, por lo que le que le corresponde a la EPS adelantar todas las gestiones administrativas tendientes a autorizar y remitir al paciente a alguna IPS con la que tenga contrato vigente y la cual cuente con lo que requiere el usuario.

Explica que, respecto a la valoración por medicina interna, ni en el escrito de tutela ni en los anexos se evidencia autorización emitida por su EPS ASEGURADORA, en favor de esa institución, motivo por el cual tal pedimento se encuentran fuera de su órbita de competencia. Respecto al estudio de coloración histoquímica en biopsia”, “ecografía como guía para procedimientos” y “biopsia cerrada (percutánea) (aguja) de hígado ”, el área de imagenología informa lo siguiente:

“Me comunico con la paciente al número 323 366 5165, donde se habla con la paciente Martha Lucia Ríos Herrera, donde se le solicita toma de laboratorios (Cuadro hemático y tiempos de coagulación), los cuales debe enviar al correoradiologiacam@avidanti.com máximo el día 03/11/2023 en horas de la mañana; así podremos agendar la cita el próximo17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

4 martes 7 de noviembre del 2023 previa valoración y autorización por parte del médico especialista.”

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4 martes 7 de noviembre del 2023 previa valoración y autorización por parte del médico especialista.”

Respecto del tratamiento integral indica que el mismo corresponde a la EPS aseguradora, tal y como lo precisa la Corte Constitucional a través de Sen tencia T062 de 2017. Finalmente, solicita desvincular del presente trámite tutelar a AVIDANTI S.A.S. SUCURSAL CLÍNICA AVIDANTI MANIZALES toda vez que , no ha vulnerado ni puesto en riesgo los derechos fundamentales de la accionante.

IPS CLÍNICA ROQUE ARMANDO LÓPEZ ÁLVAREZ E.U: argumenta que , la afiliada del Sistema General de Seguridad Social en Salud acude a la presente acción de tutela con miras a que se acceda a pretensiones en las cuales no se encuentra legitimada esa institución prestadora de salu d, dado que , las pretensiones de la Sra. Ríos estarían encaminadas a que la aseguradora resuelva su solicitud.

Tampoco está a cargo garantizarle un tratamiento integral frente a la patología Polineuropatía inflamatoria, pues el aseguramiento en salud no es una obligación a cargo de la Institución. La consulta por medicina interna fue atendida el pasado 29 de septiembre como consta en los anexos

PROVIDENCIA IMPUGNADA

Una vez de hacer un recuento de los hechos probados, de la jurisprudencia p roferida por la Corte Constitucional sobre el derecho fundamental a la salud y en particular sobre el tratamiento integral, al considerar que se hace necesario la interconsulta solicitada para el diagnóstico certero a su patología, tuteló los derechos fundamentales esgrimidos y además, ordenó el tratamiento integral.

tratamiento integral, al considerar que se hace necesario la interconsulta solicitada para el diagnóstico certero a su patología, tuteló los derechos fundamentales esgrimidos y además, ordenó el tratamiento integral.

Ordenó en su fallo, lo siguiente:

RIMERO: TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y a la vida invocados por la señora MARTHA LUCÍA RÍOS HERRERA, dentro de la acción de tutela instaurada en contra de NUEVA EPS, la CLÍNICA AVIDANTI SAS y la CLÍNICA ROQUE ARMANDO LÓPEZ ÁLVAREZ E.U, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: ORDENAR a NUEVA EPS que, dentro del término improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a los veinte (20) días que se requieren para obtener los resultados de las valoraciones ya rea lizadas a la accionante, realice las gestiones17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela

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5 administrativas que sean necesarias para la programación y ejecución de la “INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA”, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante.

TERCERO: ORDENAR a NUEVA EPS brindar una atención integral en salud a la señora MARTHA LUCÍA RÍOS HERRERA, en forma oportuna y sin ningún tipo de interrupciones respecto del diagnóstico principal que actualmente presenta “1839 VENAS VARICOSAS DE MIEMBROS INFERIORES SIN ULCERA N I INFLAMACIÓN”, que es la patología a raíz de la cual se originó la petición de los servicios de salud

que actualmente presenta “1839 VENAS VARICOSAS DE MIEMBROS INFERIORES SIN ULCERA N I INFLAMACIÓN”, que es la patología a raíz de la cual se originó la petición de los servicios de salud reclamados por esta vía constitucional. Dentro de dicha atención integral entiéndanse consultas médicas, exámenes, procedimientos quirúrgicos, suministro de medicamentos, hospitalización, entre otros, de modo que le brinde una adecuada atención en salud, conforme a las prescripciones que los médicos tratantes y adscritos a la entidad accionada efectúen 13 para tal fin, siempre y cuando no se encuentren dentro de las excepciones consagradas en el artículo 15 de la Ley Estatuaria de Salud 1751 de 2015.

CUARTO: DESVINCULAR de la presente acción a las IPS AVIDANTI SAS y CLÍNICA ROQUE ARMANDO LÓPEZ ÁLVAREZ E.U., por lo brevemente considerado.

IMPUGNACIÓN

Notificada la tutela, y dentro de la oportunidad legal, se recibió escrito de la NUEVA EPS, en la que impugna el fallo, bajo los siguientes argumentos:

Considera que no están dadas las condiciones para que el Juez de instancia haya reconocido y ordenado a la entidad asumir la COBERTURA DE TRATAMIENTO INTEGRAL.

Después de traer a cuento lo que significa el tratamiento integral, en apoyo de jurisprudencias de la Corte Constitucional señaló: “…Con un tratamiento integral se tutelan hechos futuros e inciertos , exámenes que todavía no se han requerido, o tratamientos o medicamentos que no han sido ordenados. Adicionalmente, con un tratamiento de este

hechos futuros e inciertos , exámenes que todavía no se han requerido, o tratamientos o medicamentos que no han sido ordenados. Adicionalmente, con un tratamiento de este tipo se deja de lado que la situación económica, social y de entorno de la Afiliada puede variar, y se desconoce rían los lineamientos jurisprudenciales, en el sentido de que únicamente se amparan procedimientos o medicamentos claramente probados que requiere la Afiliada, ordenados por el médico, según la evolución del estado patológico.

NUEVA EPS en atención a las normas legales vigentes aludidas anteriormente y a la jurisprudencia de las altas Cortes, atendiendo a los mandatos y directrices trazadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y en calidad de aseguradoras, tiene claro que los recursos destinados a salud, solamente pueden y deben ser utilizados en servicios de salud,17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

6 y que estos servicios deben de ser suministrados a los pacientes toda vez que la iniciativa o mandato nazca del concepto del médico tratante por ser este el conocedor del estado clínico del paciente, y aun así siempre se le brindará al médico el apoyo científico de otros especialistas de las mismas calidades a fin de garantizar la alta efectividad y la calidad de los tratamientos médicos.

Por lo anterior solicita:

Se REVOQUE el numeral tercero de la sentencia, que ordenó el tratamiento integral , y como subsidiaria que se ordene el recobro

CONSIDERACIONES

Conforme a los planteamientos de la impugnación, la Sala debe resolver los siguientes problemas jurídicos.

como subsidiaria que se ordene el recobro

CONSIDERACIONES

Conforme a los planteamientos de la impugnación, la Sala debe resolver los siguientes problemas jurídicos.

¿Se dan las condiciones señaladas por la Jurisprudencia para condenar a la NUEVA EPS a tratamiento integral a favor del actor?

¿Es procedente en sede de tutela ordenar o autorizar un recobro por los servicios médicos que se tengan que brindar a la actora?

Hechos probados

Marco Jurisprudencial

Principio de integralidad

La Corte Constitucional ha elaborado una jurisprudencia relativa a los parámetros en los cuales es procedente ordenar un tratamiento integral, dentro del desarrollo del principio de la integralidad, que expuso en la sentencia T -259 de 2019, en la que expresamente señaló:

5. Tratamiento integral. Condiciones para acceder a la pretensión

El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

7 acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante . “Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consi ste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.

Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la

medida, el objetivo final del tratamiento integral consi ste en “asegurar la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.

Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente. Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”.

El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.

Frente al tratamiento integral ordenado, es cierto conforme a la jurisprudencia de la Corte, que se ha autorizado a los jueces ordenar este tratamiento, en cumplimiento del principio de la integralidad, para efectos de proteger la continuidad en la prestación del servicio de salud, máxime como en el caso presente, que se verificó que el actor padece de

“HELICOBACTER PYLORI [H. PYLORI], CARDIOMIOPATIA, EPOC, DISLIPIDEMIA y HERNIA

salud, máxime como en el caso presente, que se verificó que el actor padece de “HELICOBACTER PYLORI [H. PYLORI], CARDIOMIOPATIA, EPOC, DISLIPIDEMIA y HERNIA INGUINAL IZQUIERDA REDUCTIBLE, para el cual requiere el medicamento de BISMUTO SUBSALICILATO 252MG/1U TABLETAS DE LIBERACION NO MODIFICADA, LEVOFLOXACINA TAB X 50MG y DOXICICLINA 100 MG TABLETA O CAPSULA, el cual no ha sido suministrado hasta antes de la presentación de la demanda de tutela.

Así las cosas, no es cierto que se estén amparando frente a hechos nuevos, pues es evidente que el tratamiento integral se refiere exclusiva mente a la patología o sufrimientos de la actora al momento de presentar la tutela, no frente a circunstancias o enfermedades posteriores que se presenten.17001-33-33-001-2023-00372-02 Acción de Tutela Sentencia 250 Segunda instancia

8 Por otro lado, y, ya frente al segundo problema jurídico, observa la Sala que la materia de recobro corresponde a aspectos netamente de carácter económico, que no son objeto de protección por vía de tutela, razón por la cual se denegará la pretensión subsidiaria de la demandada en la impugnación.

Por lo discurrido, la Sala Primera de Decisión del TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, en nombre de la República de Colombia y por autorización de la ley:

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida el 16 de noviembre de 2023, por el Juzgado

en nombre de la República de Colombia y por autorización de la ley:

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia expedida el 16 de noviembre de 2023, por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Manizales, dentro del trámite de tutela presentado por MARTHA LUCÍA RÍOS HERRERA contra la NUEVA EPS y OTROS.

SEGUNDO: DENEGAR la pretensión subsidiaria pedida por la demandada en la impugnación

TERCERO: NOTIFIQUESE la presente decisión conforme lo disponen los artículos 16, 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5° del Decreto 306 de 1992.

CUARTO: ENVIAR este expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión en los términos del artículo 33 del Decreto 2591 de 1991.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión realizada el 11 de dici embre de 2023 conforme acta nro. 081 de la misma fecha.

CARLOS MANUEL ZAPATA JAIMES

Magistrado Ponente

FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN

Magistrado

DOHOR EDWIN VARÓN VIVAS

Magistrado