TA CAL - 17001-33-39-002-2023-00287-02-(11-09-2023)-1

REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS

Sala Segunda de Decisión Oral

Magistrado Ponente: Fernando Alberto Álvarez Beltrán

Manizales, once (11) de septiembre de dos mil veintitrés (2023).

Radicación 17-001-33-39-002-2023-00287-02

Clase: Tutela Segunda Instancia

Accionante: Manuel Alejandro Restrepo Salazar

Accionado: EPS SURA

Providencia: Sentencia No. 167

Revisa la Sala por vía de impugnación, la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales el día 24 de agosto de 2023 , mediante la cual no se tutelaron los derechos fundamentales a la salud, vida y dignidad humana del señor Manuel Alejandro Restrepo Salazar.

I. Antecedentes

1. La solicitud de tutela.

Impetra el accionante que sean tutelados los derechos fundamentales arriba señalados y como consecuencia de ello:

“[…] SEGUNDO: Que se ordene a la EPS -SURA realizar los pagos correspondientes a mi tratamiento incluido o no en el POS o no POS, como medicamentos, cirugías, incapacidades, y demás procedimientos que sean requeridos por lo médi cos tratantes dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la sentencia de tutela.

TERCERO: Que la EPS -SURA autorice y asuma el valor de la cirugía ortognática que requiero, para el manejo de mi dolencia maxilar. Con respecto al tratamiento de rehabilitación oral posterior a la cirugía, éste deberá ser suministrado por la EPS -SURA de acuerdo con lo que indique el médico tratante.”

ortognática que requiero, para el manejo de mi dolencia maxilar. Con respecto al tratamiento de rehabilitación oral posterior a la cirugía, éste deberá ser suministrado por la EPS -SURA de acuerdo con lo que indique el médico tratante.”

2. Sustento Fáctico.

Señala el accionante que desde los 13 años de edad inició tratamiento de ortodoncia por antecedentes de dolor y trauma en maxilar inferior y superior, por accidente sufrido2 en edad anterior. El tratamiento de ortodoncia tuvo una duración de 8 años y sólo pudo corregir algunos posicionamientos de dientes, pero sin lograr la corrección del maxilar.

En el mes de mayo del 2022 solicitó cita con odontología general en la EPS -SURA para consultar el dolor maxilar y articular; luego en el mes de agosto del 2022, es remitido para odontología general, consignándose como antecedente el dolor articular bilateral con limitación en apertura; es valorado por la odontóloga tratante, quien consigna en la historia clínica “el Angulo de la mandibular izquierdo es más pronunciado que el derecho, ruido articular derecho en apertura, limitación de apertura….” y es remitido para valoración con rehabilitador oral.

En febrero de 2023, es atendido por el Cirujano Maxilofacial Carlos Ricardo Quevedo, quien al realizar la respectiva valoración remite para segunda opinión, aduciendo falta de experiencia y conocimiento para el manejo de la condición de salud del paciente; en el mes de julio del presente año, es remitido para valoración con especialista en cirugía odontológica.

En el mes de octubre de 2022, asistió a consulta particular con el médico cirujano

en el mes de julio del presente año, es remitido para valoración con especialista en cirugía odontológica.

En el mes de octubre de 2022, asistió a consulta particular con el médico cirujano maxilofacial César Munar, debido a la asimetría facial con deterioro grave y mordida cruzada posterior. Igualmente se vio obligado a realizar tratamiento de ortodoncia con el doctor Fernando Jaramillo Guerrero, quien emite como diagnóstico: “paciente de clase III, laterognatismo mandibular hacia la derecha, bolsa periodontal en 17, con mal pronóstico, exodoncia del segundo molar izquierdo, desgaste de bruxismo y trauma oclusal, con un plan de tratamiento ortodoncia prequirúrgica – cirugía maxilofacialcerrar espacios – dar guías oclusión – rehabilitación de dientes desgastados.” Dentro el tratamiento se ha realizado “ortodoncia quirúrgica para lineamientos y nivelación a comprensión, así como modelos de trabajo para cirugía programada para el día 18 de agosto de 2023”.

La EPS SURA, sólo lo ha remitido de un médico a otro, prescribiendo exámenes con los que ya cuenta, pero sin brindar una solución a su problema de salud oral, lo cual afecta su salud física y mental.

3. Admisión e intervenciones.

Mediante auto del 15 de agosto de 2023 el Despacho admitió la demanda de tutela y así mismo ordenó la respectiva notificación a la entidad demandada, efectuándose la misma, así mismo, decidió no vinculó a la Dirección Territorial de Salud de Caldas y a la Superintendencia de Salud por cuanto, no se acredita acción u omisión por parte de

misma, así mismo, decidió no vinculó a la Dirección Territorial de Salud de Caldas y a la Superintendencia de Salud por cuanto, no se acredita acción u omisión por parte de las mismas que vulneren los derechos invocados por el accionante.3 3.1. Intervención de SURA

Mediante escrito allegado al Despacho, dio respuesta a la tutela indicando que con motivo de la acción constitucional la entidad procedió “a escalar el caso a odontología para determinar la conducta a seguir sin embargo llama la atención que por part e de EPS SURA se autoriza valoración cirugía maxilofacial para el prestador Caja de Compensación Familiar Caldas (Confa) quien valora el 9 de agosto de 2023 donde se indica como plan de tratamiento: 1, realización de tac helicoidal de cara, resonancia de atm bilateral, con estos estudios asistir a control para definir los objetivos terapéuticos.”

Señala que no resulta procedente la petición del accionante, toda vez que el servicio corresponde a una prescripción real izada por un médico particular y no por un profesional adscrito a la EPS SURA, razón por la cual se debe dar continuidad al plan de manejo indicado por el Dr. Camilo Andrés Serrano, cirujano oral y maxilofacial como se evidencia en la historia clínica.

Menciona que no se configura vulneración a los derechos del accionante, toda vez que, la EPS SURA ha prestado de forma eficiente y garantista con lo que a la misma respecta.

4. Fallo de primera instancia.

La Juez de Primera Instancia, mediante sentencia proferida el 24 de agosto de 2023, resolvió la presente Litis, en los siguientes términos:

respecta.

4. Fallo de primera instancia.

La Juez de Primera Instancia, mediante sentencia proferida el 24 de agosto de 2023, resolvió la presente Litis, en los siguientes términos:

“PRIMERO: NO TUTELAR los derechos fundamentales a la salud, vida y dignidad humana del señor MANUEL ALEJANDRO RESTREPO SALAZAR frente a la EPS SURA.

[…]”

Como fundamento de la decisión, la Juez manifestó que, en efecto el señor Restrepo Salazar se encuentra afiliado al régimen de seguridad social en salud a la EPS SURA y que 9 de agosto del presente año asistió a cita con el cirujano oral y maxilofacial Camilo Andrés Serrano, médico adscrito a la red de prestadores de l a EPS SURA, el cual le ordena el siguiente plan de tratamiento:

“- SS TAC HELICOIDAL DE CARA, CORTES AXIALES, SAGITALES Y CORONALES,

MAXIMO DE CORTES, SOPORTADOS POR EL EQUIPO FAVOR INCLUIR

TOTALIDAD DE MAXILAR INFERIOR Y PUNTA NASAL ESTUDIO GRACIAS - SS RMN DE ATM BILATERAL, BOCA ABIERTA Y CERRADA - SS MODELOS DE ESTUDIO EN FÍSICO Y FORMATO DIGITAL (STL) A

ORTODONCISTA TRATANTE

- PENDIENTE ESTUDIOS SOLICITADOS PARA ESTABLECER OBJETIVOS

TERAPEUTICOS Y MANEJO CONJUNTO.”4

El día 14 de agosto de 2023, acudió a médico particular, Dr. Fernando Jaramillo Guerrero, quien expidió certificación en la que emite diagnóstico y plan de tratamiento, sin embargo, no existe prueba de que el accionante haya puesto en conocimiento de

El día 14 de agosto de 2023, acudió a médico particular, Dr. Fernando Jaramillo Guerrero, quien expidió certificación en la que emite diagnóstico y plan de tratamiento, sin embargo, no existe prueba de que el accionante haya puesto en conocimiento de la EPS SURA dicho concepto.

Por lo que, asegura que para Despacho:

“[…] está demostrado: i) La EPS SURA no conoce la historia clínica relacionada con la valoración realizada al señor MANUEL ALEJANDRO RESTREPO SALAZAR por parte del médico Fernando Jaramillo Guerrero, lo cual le ha impedido confirmar o descartar el concepto del médico particular; ii) El señor RESTREPO SALAZAR ha sido valorado por un equipo médico (Médico general - Odontólogo general – Cirujanos orales y maxilofaciales) adscrito a la red de prestadores de la EPS SURA y iii) Como consecuencia de las valoraciones mé dicas, tiene un diagnóstico determinado por los médicos tratantes, así mismo tiene establecido un plan de tratamiento, en el que se incluye manejo quirúrgico para corrección de asimetría facial, anomalía dentofacial y maloclusión dental, pero previamente tiene prescrito una serie de exámenes necesarios para establecer los objetivos terapéuticos y manejo integral.

Acorde con lo anterior, en criterio del Despacho el accionante no logró demostrar que por parte de la EPS SURA se hayan vulnerado los derechos fundamentales invocados, y en tal sentido se negarán las pretensiones, pues se reitera, ha sido objeto de valoraciones por especialistas quienes han expedido el plan de manejo, sin que se alegue negativa o demoras de la EPS en su aplicación. […]”

5. La Impugnación.

valoraciones por especialistas quienes han expedido el plan de manejo, sin que se alegue negativa o demoras de la EPS en su aplicación. […]”

5. La Impugnación.

Mediante escrito radicado en el Juzgado de conocimiento, la parte accionante impugnó el fallo de primera instancia al considerar que el juzgado omite el análisis de la violación de los derechos fundamentales a la salud, la vida y la dignidad humana.

Considera impresentable que le Juzgado no se haya detenido a revisar los hechos que se le informaron y que dan cuenta a la vulneración de lo s derechos invocados. Así mismo, proferir una sentencia sin haber hecho una evaluación acerca de la dilación del servicio requerido.

Reitera la omisión del Juzgado de primera instancia al omitir la vulneración de sus derechos por causa del aplazamiento d e las citas médicas y así mismo, las afectaciones a su salud emocional.

Finalmente se refiere a que la acción de tutela es el único mecanismo a disposición con el que cuenta para hacer efectivo los derechos que encuentra están siendo afectados.5

II. Consideraciones de la Sala

El fundamento constitucional de la acción de tutela se encuentra contenido en el artículo 86 de la Carta Política, que a la letra expresa:

“Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, media nte un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.

(...) Esta acción sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro

sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.

(...) Esta acción sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable (...)”.

Pretendió entonces el Constituyente, garantizar mediante la acción de tutela, la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales de toda persona, cuando quiera que se encuentren vulnerados o amenazados por acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares en los casos legalmente previstos, siempre y cuando no exista otro medio de defensa judicial igualmente eficaz y oportuno para protegerlos; incluso en presencia de otro mecanismo judicial, es procedente la protección por vía de tutela, cuando de evitar un perjuicio irremediable se trata. Con todo, la acción de tutela está instituida como mecanismo especial y supletorio.

1. Problemas jurídicos.

1.1. ¿Está la EPS SURA vulnerando los derechos fundamentales a la salud, vida y dignidad humana del señor Restrepo Salazar?

2. Concepto de médico no adscrito a la red de servicios de la EPS.

Sobre la procedencia de ordenar los servicios médicos prescritos por médicos externos o no adscritos a la EPS a la cual se encuentra afiliado el paciente, la Corte Constitucional1 ha indicado:

Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios científicos. Reiteración de jurisprudencia.

Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios científicos. Reiteración de jurisprudencia.

6. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional reiterada, un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el POS, debe en principio ser ordenado por un médico adscrito a la EPS, como quiera que es la “persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”. [6] También se ha sostenido que si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, éste no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico particular puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva[7].

1 T-545 de 2014, Referencia: expediente T-4275743. Magistrada Ponente: Gloria Stella Ortiz Delgado. Bogotá,

D. C., veintiuno (21) de julio de dos mil catorce (2014).6

7. Debe señalarse, en consecuencia, que, para que proceda esa excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligación de los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se vería gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus requerimientos de salud.

del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se vería gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus requerimientos de salud.

Concretamente, en la sentencia T-760 de 2008[8], se puntualizó los eventos en los cuales el criterio de un médico externo es vinculante a la EPS. En síntesis, la providencia dejó en claro que el concepto de un médico particular obliga si:

a. La entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica. b. Los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. c. El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. d. La enti dad ha valorado y aceptado los conceptos de médicos no inscritos como “tratante”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.[9]

En tales casos, el concepto médico externo vincula a la entidad prestadora del servicio, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto[10]. Tal resultado puede ser derivado del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS.

8. Así, la Corte ha determinado que se viola el derecho a la salud cuando se niega un servicio médico sólo bajo el argumento de que lo prescribió un médico externo, a pesar

de que:

adscritos a la EPS.

8. Así, la Corte ha determinado que se viola el derecho a la salud cuando se niega un servicio médico sólo bajo el argumento de que lo prescribió un médico externo, a pesar

de que:

a. Existe un concepto de un médico particular. b. Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud. c. La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas. Por ello debe estudiarse cada caso específico, momento en el cual el juez de tutela debe someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo.

Estas reglas jurisprudenciales han sido aplicadas recientemente por la Corte en múltiples oportunidades. Por ejemplo, en las sentencias T -435 de 2010, [11] T-178 de 2011,[12] T-872 de 2011 [13], T -025 de 2013, T -374 de 2013 [14] y T -686 de 2013 [15] las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los actores les negaron determinados procedimientos médicos, (exámenes diagnósticos, medicamentos, tratamientos, procedimientos, entre otros) argumentando que no habían sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La Corte, en todos ellos, reiteró las reglas arriba mencionadas y como consecuencia tuteló los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los interesados.2 (Resaltado de la Sala/

La jurisprudencia reiterada de la Alta Corporación en torno a este tema, apunta al efecto vinculante del concepto de un médico tratante externo a la EPS, bajo ciertos

vida digna de los interesados.2 (Resaltado de la Sala/

La jurisprudencia reiterada de la Alta Corporación en torno a este tema, apunta al efecto vinculante del concepto de un médico tratante externo a la EPS, bajo ciertos presupuestos o condiciones ya dilucidadas en la providencia citada en precedencia.

En el caso puesto a consideración de la Sala se observa que, los exámenes ordenados por el médico particular no fueron puestos en conocimiento de la EPS SURA, por lo que, se tiene la incertidumbre respecto a la respuesta en el sentido de confirmar, descartar o mo dificar lo ordenado por dicho galeno, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas que podría emitir dicha EPS . De ahí que resulte necesario, tal y como lo advirtió el a quo, que el accionante, inicie la solicitud adjuntando el certifi cado del médico particular para que la EPS se pronuncie formalmente sobre esa petición y le defina al paciente si acoge o no lo allí deprecado.

2 El anterior pronunciamiento fue igualmente acogido por la Corte Constitucional en la sentencia T-235 de 2018.7 No se trata de desechar sin razón científica el concepto de un médico externo a la EPS ni de descalificar su a ptitud e idoneidad en el ejercicio de su profesión, sino de permitirle a la Entidad Promotora de Salud que con apoyo en su personal adscrito, determine con fundamentos científicos serios, si acoge o descarta el tratamiento indicado por aquel; ello, teniend o en cuenta que no se tiene certeza de que el tratamiento señalado por el médico particular haya dejado de ordenarse en su

determine con fundamentos científicos serios, si acoge o descarta el tratamiento indicado por aquel; ello, teniend o en cuenta que no se tiene certeza de que el tratamiento señalado por el médico particular haya dejado de ordenarse en su momento a instancia del médico tratante adscrito a la EPS por negligencia, descuido o inadecuada valoración de la patología.

A la fecha no se puede señalar que la EPS ha negado los exámenes ordenados por el médico externo a su red de servicios, o que lo ha hecho sin los fundamentos científicos requeridos, por lo que esta Sala no avizora vulneración de los derechos fundamentales invocados por el señor Restrepo Salazar.

Considera pertinente la Sala recordar que , las obligaciones de las Entidades Promotoras de Salud no se limitan al recaudo de los aportes y la contratación de la red que debe prestar directamente el servicio de salud; es de su cargo garantizar que dicha red, junto con el personal y las instalaciones que la componen, presten adecuadamente el servicio en términos de calidad y oportunidad, teniendo claro que su razón de ser es el paciente y su pronta recuperación.

Por lo anterior y sin necesidad de consideraciones adicionales, se confirmará el fallo de tutela impugnado.

Por lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,

III. Falla

Primero: Se confirma el fallo de primera instancia emitido por el Juzgado Segundo Admirativo del Circuito de Manizales del 24 de agosto de 2023.

Segundo: Notifíquese este proveído en la forma ordenada por el Artículo 30 del

Primero: Se confirma el fallo de primera instancia emitido por el Juzgado Segundo Admirativo del Circuito de Manizales del 24 de agosto de 2023.

Segundo: Notifíquese este proveído en la forma ordenada por el Artículo 30 del Decreto 2591 de 1.991, en conco rdancia con el artículo 5º del Decreto 306 de 1.992. la decisión de primera instancia.

Tercero: Envíese el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

Discutida y aprobada en Sala de Decisión Extraordinaria realizada en la fecha.8

Fernando Alberto Álvarez Beltrán

Magistrado Ponente