TA CAQ - 18001-33-33-002-2014-00688-01-(01-02-2023)

Tribunal Administrativo de l Caquetá Sala Segunda de Decisión

Magistrada Ponente : Angélica María Hernández Gutiérrez

Florencia, primero (01) de febrero de dos mil veintitrés (2023)

Medio de control: Reparación directa

Demandante: María Lucy Olarte y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada Radicación: 18001-33-33-002-2014-00688-01

Tema: Falla en el servicio - prestación del servicio médico. Histerectomía abdominal.

Acta número 06.

ASUNTO

Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado , decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 4 de junio de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1.1. La demanda.1

1.1.1. Pretensiones.

María Lucy Olarte Medina, Guillermo León Álvarez, Víctor Alfon so, Ángel y Yina Daniela Yate Olarte , por conducto de apoderad o judicial y en ejercicio del medio de control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron que:

1 Archivo 01, pág. 201.Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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Medio de control: Reparación directa

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1. Se declare que el Hospital María Inmaculada de Florencia es patrimonialmente responsable por la mala praxis en la realización de una histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012 a la señora María Lucy Olarte que le generó posteriormente una fistula vesic o-vaginal y, al mismo tiempo, incontinencia urinaria, lo que implicó someterse a otro procedimiento quirúrgico para corregirla.

1. Como consecuencia de lo anterior, se ordene el pago de las siguientes sumas

de dinero:

a. Perjuicios morales. A cada uno, el equivalente a 100 SMLMV.

b. Daño a la vida en relación. A cada uno de los demandantes, la misma cuantía de los perjuicios morales.

c. Daño a la salud. a favor de María Lucy Olarte, en calidad de víctima directa, el equivalente a 400 SMLMV.

d. Perjuicios materiales.

 Lucro cesante. Lo que ha dejado de percibir durante el tiempo de incapacidad que se debe tasar de acuerdo con el salario mínimo del año 2012 y siguientes, la vida probable, y la pérdida de capacidad laboral.

 Daño emergente. $419.000 que corresponden a los gastos en los que incurrió la víctima para trasladarse desde el Municipio de San Vicente del Caguán a Florencia y viceversa, para asistir a las diferentes citas y controles médicos previos y posteriores a la cirugía de corrección d e

incurrió la víctima para trasladarse desde el Municipio de San Vicente del Caguán a Florencia y viceversa, para asistir a las diferentes citas y controles médicos previos y posteriores a la cirugía de corrección d e fístula besico vesico-vaginal.

1. Se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos del artículo 192 del CPACA y se condene en costas y agencias en derecho a l Hospital María

Inmaculada.

1.1.2. Hechos.

Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes:Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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1. A comienzos de 2012, la señora María Lucy Olarte, de 41 años de edad, empezó a presentar fuertes hemorragias vaginales, por lo que decidió acudir a Médicos Sin Fronteras en el Municipio de San Vicente del Caguán. Se diagnosticó miomatosis.

1. El 3 de abril de 2012, fue atendida por consulta ex terna en el Hospital María Inmaculada de Florencia y en la historia clínica se diagnosticó hemorragia vaginal y uterina anormal no especificada, asimismo, se ordenó una biopsia end ometrial.

En este examen, se determinó «cervicitis crónica activa erosiva».

1. En consulta del 18 de mayo de 2012, se le informó del diagnóstico y se le explicó que debía realizarse una histerectomía abdominal que fue programada para el 20 de junio de 2012.

1. En consulta del 18 de mayo de 2012, se le informó del diagnóstico y se le explicó que debía realizarse una histerectomía abdominal que fue programada para el 20 de junio de 2012.

1. En dicho procedimiento quirúrgico y en el postoperatorio no se presentó ninguna complicación, de manera que le dieron salida el 22 de junio siguiente con recomendaciones.

1. Sin embargo, pasados casi 20 días de la cirugía, empezó a sufrir problemas para contener la orina, razón por la cual acudió a consulta médica el 2 de agosto de 2012, donde se le diagnosticó «citoscele grado I – incontinencia urinaria» a pesar de que «antes de la histerectomía (...) no padecía de incontinencia urinaria, lo que necesariamente deja entrever que esta patología es producto de una mala praxis médica».

1. Al día siguiente -3 de agosto-, la ginecobstetra diagnosticó «fistula vesico-vaginal».

También recibió valoración por psicología.

1. El 9 de agosto de 2012 fue valorada en el Centro de Urología – Urocaq IPS y al día siguiente acudió nuevamente al Hospital María Inmaculada para valoración pre anestésica para el procedimiento de corrección de fístula vesico-vaginal que se realizó el 17 de agosto de 2012.

1. Después de la cirugía, ingresó a recuperación intrahospitalaria hasta el 24 de agosto de 2012, sin embargo, las molestias y dolor persistían.

1. El 18 de noviembre de 2012, debido a los fuertes dolores pélvicos acudió a

agosto de 2012, sin embargo, las molestias y dolor persistían.

1. El 18 de noviembre de 2012, debido a los fuertes dolores pélvicos acudió a consulta por urgencia s a Médicos Sin Fronteras, donde se le diagnosticó «dolor lumbar tipo cólico que se irradia a hipogastrio, orina con sangre» . Ese día fue remitida al Hospital María Inmaculada.Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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1. El 21 de noviembre de 2012, ingresó al servicio de urgencias del Hospital Marí a Inmaculada, donde se diagnosticó «infección de vías urinarias, sitio no especificado».

1. A pesar de la corrección de fístula vesico-vaginal, sufre de constantes infecciones urinarias y su vida no ha vuelto a ser la misma.

1.2. Contestación de la demanda.2

Se opuso a las pretensiones de la demanda bajo el argumento de que no existió la mala praxis que se aduce en la demanda, pues la fístula vesico-vaginal con posterioridad a la histerectomía realizada el 20 de junio de 2012 obedecía a uno de los posibles riesgos y/o complicaciones de ese procedimiento el que, además, le fue informado debidamente.

Indicó que en la historia clínica no se describió que la paciente tuviera alguna falla después de la cirugía, como tampoco en las primeras 12 horas; «según lo manifiesta la misma parte

Indicó que en la historia clínica no se describió que la paciente tuviera alguna falla después de la cirugía, como tampoco en las primeras 12 horas; «según lo manifiesta la misma parte demandante en los hechos de la demanda y según continuidad del seguimiento por historia clínica, la lesión presentada en la paciente se hizo evidente después a la cirugía, luego, fue valorada y operada en la especialidad de urología».

1.3. Llamamiento en garantía.

Con la contestación de la demanda, el Hospital María Inmaculada llamó en garantía a La Previsora S.A.3 Este fue admitido en el auto proferido el 27 de mayo de 20164 y la compañía aseguradora contestó la demanda dentro del término legal.5

1.4. Sentencia de primera instancia.6

En la sentencia proferida el 4 de junio de 2021 , el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió negar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas.

En primer lugar, abordó los siguientes aspectos:

2 Archivo 01, pág. 230. 3 Archivo 06, pág. 2. 4 Archivo 06, pág. 6. 5 Archivo 06, pág. 22. 6 Archivo 06.Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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1. Caducidad. Indicó que el término de caducidad debe contabilizarse desde el día

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1. Caducidad. Indicó que el término de caducidad debe contabilizarse desde el día en que se realizó la histerectomía, esto es, el 20 de junio de 2012 . Como la conciliación se presentó el 20 de junio de 2014 y la constancia de agotamiento se expidió el 25 de agosto de 2014, la demanda fue presentada oportunamente ese mismo día.

1. Legitimación en la causa por activa. Los demandantes demostraron el parentesco con la señor a María Lucy Olarte a través de una declaración extrajudicial y los registros civiles de nacimiento.

En segundo lugar, procedió a explicar el marco normativo y jurisprudencial y luego , a examinar cada uno de los elementos de la responsabilidad. Indicó que el daño está demostrado con la historia clínica, pues la señora María Lucy Olarte tuvo afecciones de fístula vesico-vaginal e incontinencia urinaria después de que se le practicara una histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012.

En el juicio de imputación, hizo una prolija relación de las pruebas que reposan en el expediente y en especial el dictamen pericial, así como el testimonio de la médica ginecóloga, Mireya Ma hecha Mahecha, para señalar que la atención dispensada por el Hospital María Inmaculada fue oportuna, diligente y acorde a la lex artis.

Lo anterior, por cuanto i) la actora consultó por un proceso de miomatosis que le ocasionaba hemorragias uterinas, el cual se debía corregir a través de la histerectomía

Lo anterior, por cuanto i) la actora consultó por un proceso de miomatosis que le ocasionaba hemorragias uterinas, el cual se debía corregir a través de la histerectomía abdominal consistente en la extirpación del útero a fin de extraer los miomas que se la ocasionaban y que, en el caso concreto, eran de un tamaño considerable; ii) en la intervención quirúrgica no hubo complicaciones y tampoco en el postoperatorio, a pesar de que se instaló una sonda vesical que debía llevar las 24 horas, la cual, una vez retirada, permitió avizorar que no se presentaba ninguna alteración, situación que permite colegir que la lesión padecida –incontinencia urinariano devino del acto quirúrgico; iii) la fistula vaginal, de un lado, no se produjo en el proceso de la histerectomía sino con posterioridad, porque la paciente estuvo 2 días hospitalizada y mencionó la pérdida de orina hasta 23 días después, y de otro, se originó por la necrosis del tejido por desvascularización durante el procedimiento quirúrgico. Esto, «sumado al incremento del riesgo de lesión de órganos vecinos, en la realización y práctica de la cirugía histerectomía abdominal, generado para el caso concreto, en las múltiples intervenciones quirúrgicas a las que había sido sometida la señora OLARTE MEDINA con anterioridad, tales como tres cesáreas y un pomeroy, lasSentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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cuales causan fibrosis o adherencias en distintos órganos dentro de la pelvis, d ificultando aún más la cirugía»; y iv) tuvo conocimiento de los riesgos de la intervención quirúrgica.

Por lo anterior, consideró que no se acreditó la deficiente prestación del servicio médico del Hospital María Inmaculada, en tanto no existen pruebas que permitan acreditar los elementos constitutivos de la responsabilidad extracontractual del Estado, pues si bien no existe duda del daño, este no es suficiente para establecer el nexo de causalidad.

1.5. Recurso de apelación.7

La parte actora sustentó los motivos de disenso en contra de la sentencia de primera instancia así:

1. Con el dictamen pericial se estableció que no se hizo la «observación del recorrido del uréter e identificado» , lo que se traduce en que se sometió a la paciente a un riesgo innecesario, pues de manera improvisada fue intervenida quirúrgicamente. De ese mo do, al omitir «de cierta manera» la información, se debe tener como indicio grave en contra de la demandada, «debelador de responsabilidad médica».

1. De conformidad con lo previsto en la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministeri o de Salud, la historia clínica es un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y, en consecuencia, «su ausencia constituye (...) una falla que puede llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada».

expedida por el Ministeri o de Salud, la historia clínica es un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y, en consecuencia, «su ausencia constituye (...) una falla que puede llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada».

1. Al no haberse diligenciado en debida forma la historia clínica, se puede inferir que existió responsabilidad del Estado, «tanto así, que el mismo perito al preguntársele de manera directa que si existe falla médica en la atención dice NO SE (sic), porque con el historial clínico deficientemente diligenciado, no existe la forma de determinar si la atención de ajustó o no a la Lex Artis, convirtiéndose en tal omisión (sic) en un hecho que invierte la carga de la prueba, pues se deja desprovista a la paciente como sujeto más vulnerable de la relación en desventaja probatoria, únicamente con el dicho de quienes participaron en el acto, violentándose así los principios probatoria que gobiernan la materia».

1. Las múltiples intervenciones quirúrgicas a las que había sido sometida –cesáreas y pomeroyque causan fibrosis o adherencias en distintos órganos, debieron tenerse en cuenta para la cirugía, en el sentido de realizar un seguimiento más riguroso porque podían

7 Archivo 37.Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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causar necrosis del tejido por des vascularización durante el procedimiento quirúrgico, «y aun sabiendo todo esto no se le informó en ningún momento a la paciente dichos resultados,

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causar necrosis del tejido por des vascularización durante el procedimiento quirúrgico, «y aun sabiendo todo esto no se le informó en ningún momento a la paciente dichos resultados, ni se le llevó un seguimiento oportuno para evitar dichas consecuencias».

1. En todo caso no fue informada de manera clara sobre los riesgos a los que se podía enfrentar, «una cosa es cuando el paciente exprese la voluntad de someterse al procedimiento y otra cosa es la información acerca de los riesgos y consecuencias de la intervención, no sea clara y completa» , lo que se traduce en un indebido diligenciamiento de la historia clínica.

1. Sí se demostró el nexo de causalidad entre las afecciones padecidas por la actora y las acciones u omisiones desplegadas por el Hospital María Inmaculada, toda vez que no se le explicó «con rigorismo» la situación, el riesgo de una eventual complicación ni tampoco fue asesorada de las múltiples posibilidades para afrontar la patología que podía atravesar, pese a que los médicos tratantes conocían los antecedentes médicos de la paciente como son las múltiples intervenciones quirúrgicas.

1.6. Trámite de segunda instancia.

El recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 31 de marzo de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia fue admitido mediante el auto proferido el 22 de octubre de 2021 , en los t érminos de la Ley 2080 de

2021. Hasta el término de ejecutoria, los sujetos procesales no se pronunciaron.

II. CONSIDERACIONES

2.1. Competencia.

2021. Hasta el término de ejecutoria, los sujetos procesales no se pronunciaron.

II. CONSIDERACIONES

2.1. Competencia.

Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto , de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011.

2.2. Problema jurídico.

Consiste en determinar si el Hospital María Inmaculada es extracontractual y patrimonialmente responsable por los perjuicios causados a los demandantes y,Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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especialmente, a la señora María Lucy Olarte Medina , al practicarle una histerectomía abdominal el 20 de junio de 2012 que le generó una fistula vesico-vaginal e incontinencia urinaria.

Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la defectuosa prestación del servicio médico; ii) hechos probados; y iii) análisis de la Sala. Caso concreto.

2.3. Marco normativo y jurisprudencial.

2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado.

concreto.

2.3. Marco normativo y jurisprudencial.

2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado.

La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico. La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido:

(…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.8

Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño , por cuanto si en e l proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado9.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos

la Sección Tercera del Consejo de Estado9.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico , puesto que un juicio de

8 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 9 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que p ara el efecto se ha elaborado»10(Resaltado fuera de texto)

El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal. Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-200300450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige anali zar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico. Al mismo tiempo, se indicó:

Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño . En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual d el Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos , que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino q ue debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo,

mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa peten di, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto)

A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la exi stencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica.

2.3.2. Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica.

10 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez VillamizarSentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no h a sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente:

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La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no h a sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente:

Es una posición ahora consolidada el que, por regla general 11, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio 12, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado 13, le son propias . Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo14:

De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia d e responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda cons truirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño.

Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitu ción y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa. La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que

más equitativa. La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente . La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. (...)

La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades

11 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla. Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuib le a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas,

proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuib le a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”. Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor (.. .) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 12 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez. Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 13 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la

fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 13 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 14 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa

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de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, e n particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la ent