TA CAS - 85001-33-33-003-2023-00155-01-(28-09-2023)

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE

PALACIO DE JUSTICIA – CARRERA 14 Nº 13-60

BARRIO COROCORA-YOPAL

Yopal Casanare, veintiocho (28) de septiembre de dos mil veintitrés (2023)

Referencia: Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

Medio de Control: TUTELA

Accionante: SYLVANA JAIMES BARBOSA Accionado: NUEVA EPS Asunto: Protección de derechos fundamentales a la salud, a obtener un diagnóstico oportuno, igualdad, seguridad social y dignidad humana

Magistrado Ponente: JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO

I. OBJETO

Procede el Tribunal a resolver la impugnación presentada por la Nueva EPS en contra de la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal el 5 de septiembre de 202 3, a través de la cual tuteló el derecho fundamental a la salud y emitió órdenes para su protección.

II. ACTUACIÓN PROCESAL Las principales actuaciones procesales realizadas dentro del presente proceso son

las siguientes:

ACTUACIÓN FECHA FOLIO

FECHA DE RADICACIÓN DE LA PETICIÓN DE TUTELA 25-8-2023 Cons. 03 c. primera instancia ADMISIÓN Y NEGATIVA DE MEDIDA CAUTELAR 25-8-2023 Cons.04 c. primera instancia SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA 5-9-2023 Cons. 07 c. primera instancia NOTIFICACIÓN DEL FALLO DE PRIMER GRADO 5-9-2023 Cons. 08 c. primera instancia

SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA 5-9-2023 Cons. 07 c. primera instancia NOTIFICACIÓN DEL FALLO DE PRIMER GRADO 5-9-2023 Cons. 08 c. primera instancia IMPUGNACIÓN 8-9-2023 Cons. 09 c. primera instancia CONCEDE RECURSO 14-9-2023 Cons. 10 c. primera instancia RECIBIDO TAC 15-9-2023 Cons. 002 c. segunda instancia INGRESO AL DESPACHO PARA FALLO 18-9-2023 Cons. 003 c. segunda instancia

III. ANTECEDENTES

1.- De las situaciones fácticas indicadas en la petición de tutela se destaca que la tutelante se encuentra afiliada en salud a la Nueva Eps que fue diagnosticada con tumor maligno de ovario y por lo mismo le fue programada cirugía prioritaria y pese a las órdenes dadas por los médicos tratantes y a los trámites adelantados ante la entidad accionada, a la fecha de interposición de la tutela no se le había practicado el citado procedimiento. 2.- Las pretensiones son :Tribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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“1. Que se tutelen los derechos vulnerados a la suscrita a la salud, a obtener un diagnóstico oportuno, igualdad, seguridad social y dignidad humana.

2. Que LA NUEVA EPS, por medio de sus representantes legales o quienes la representen, REALICEN LAS GESTIONES NECESARIAS para que se fije de forma INMEDIATA la cirugía y demás exámenes que se requieren para el procedimiento señalado por los especialistas oncológicos.

quienes la representen, REALICEN LAS GESTIONES NECESARIAS para que se fije de forma INMEDIATA la cirugía y demás exámenes que se requieren para el procedimiento señalado por los especialistas oncológicos.

3. Que LA NUEVA EPS, por medio de sus representantes legales o quienes la representen, procedan a ORDENAR los laboratorios clínicos, remisiones a especialistas que correspondan, medicamentos y demás que sean necesarios para que den fiel cumplimiento a los lineamientos expedidos por el Ministerio de Salud para la atención integral del paciente ONCOLOGICO en COLOMBIA, hasta que la suscrita recupere su salud.

4. Que LA NUEVA EPS, por medio de sus representantes legales o quienes la representen, procedan a ORDENAR todos los laboratorios clínicos, remisiones a especialistas que correspondan, medicamentos y demás que sean necesarios a f in de obtener un diagnóstico médico completo y un tratamiento eficaz para conllevar y superar el diagnostico medico de TUMOR MALIGNO DE OVARO”. 3.- La NUEVA EPS se opuso a la prosperidad de las pretensiones argumentando que ha asumido todos los servicios médicos que ha requerido la tutelante para el tratamiento de las patologías que ha presentado mientras ha estado afiliada a esa EPS. Agregó que los servicios no los suministra directamente sino a través de las IPS que tiene contratadas y que la accionante omitió acreditar que radicó ante la EPS las órdenes y demás documentos requeridos.

IV. LA DECISIÓN IMPUGNADA

Fue proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal y en ella se resolvió, en lo pertinente:

EPS las órdenes y demás documentos requeridos.

IV. LA DECISIÓN IMPUGNADA

Fue proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal y en ella se resolvió, en lo pertinente:

“PRIMERO: AMPARAR el derecho fundamental a la salud, de la señora SYLVANA JAIMES BARBOSA identificada con cédula de ciudadanía No. 1.115.911.717, en contra de la NUEVA EPS S.A., por los motivos expuestos en la parte motiva de este fallo.

SEGUNDO: ORDENAR a la NUEVA EPS S.A., que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, realice todas las gestiones administra tivas pertinentes para autorizar y materializar a favor de la señora SYLVANA JAIMES BARBOSA (i) corrección quirúrgica ligamentaria medial o lateral y/o capsular”; (ii) Osteotomía de tibia con fijación interna o externa

(dispositivos de fijación u osteosínt esis), de conformidad con la prescripción del médico tratante, en una IPS de preferencia ubicada en la ciudad de Yopal, atendiendo a las condiciones de salud y socioeconómicas de la accionante, las cuales no fueron controvertidas por la parte accionada.Tribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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TERCERO: ORDENAR a la NUEVA EPS S.A., que garantice el tratamiento integral a favor de la señora SYLVANA JAIMES BARBOSA, para el diagnóstico de tumor maligno del ovario, que presenta,

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TERCERO: ORDENAR a la NUEVA EPS S.A., que garantice el tratamiento integral a favor de la señora SYLVANA JAIMES BARBOSA, para el diagnóstico de tumor maligno del ovario, que presenta, garantizando todos los servicios (PBS y no PBS) que prescriban sus médicos tratantes, de conformidad con la parte motiva de esta providencia.

CUARTO: EXHORTAR a la señora SYLVANA JAIMES BARBOSA, para que, en lo sucesivo, de conformidad con lo indicado por la NUEVA EPS S.A., proceda a radicar las ordenes de servicios médicos a través del canal virtual de la accionada:” Nueva eps móvil -APP, portal transaccional, Asesor a un clic, EVA – Nuestra asesora virtual, turno en oficina de atención al afiliado, líneas de atención telefónica. A través del siguiente link: https://www.nuevaep s.com.co/nueva-eps-canales-nopresenciales”

Para adoptar estas decisiones consideró que:

a. Se acreditó que la tutelante tiene 34 años de edad y que de conformidad con la historia clínica allegada tiene una orden de servicios expedida por la IPS Hematología y Oncología del Oriente S.A.S. , en la que se le prescribió citoreducción de tumor de ovario; extirpación total de útero abdominal.

b. Aunque no obra en el expediente soporte de que la tutelante haya efectuado alguna gestión ante la NUEVA EPS, requiere la pr estación de servicios médicos de manera urgente y tampoco se acreditó que esa entidad prestadora de salud haya autorizado o materializado las órdenes emitidas

alguna gestión ante la NUEVA EPS, requiere la pr estación de servicios médicos de manera urgente y tampoco se acreditó que esa entidad prestadora de salud haya autorizado o materializado las órdenes emitidas por los médicos tratantes de la accionante.

Adicionalmente, la tutelante indicó que el tratamiento no se le ha brindado por falta de agenda de los especialistas y no hay prueba en contrario.

V. LA IMPUGNACIÓN

La Nueva EPS impugnó oportunamente la decisión solicitando adicionar la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia facultando a la NUEVA EPS para solicitar a la ADRES el rembolso de los gastos en que incurra esa entidad para el cumplimiento de las órdenes emitidas y que sobrepasen el presup uesto para la cobertura de ese tipo de insumos. En la sustentación señaló que:

a. En caso de que la EPS deba asumir la prestación de un servicio que no se encuentre expresamente consagrado en el Plan de Beneficios tiene el derecho de recuperar el costo econó mico, pues de no ser así estaría en riesgo su equilibrio económico e incluso la existencia misma de la EPS.

b. No es la EPS la que reglamenta las coberturas del Plan de Beneficios y sus exclusiones sino que lo hace el legislativo y el Gobierno Nacional.

c. Aunque el tema del recobro es un asunto de carácter económico, el juez constitucional puede emitir órdenes relacionadas con el mismo, tal como se evidencia, entre otras, en la sentencia emitida por el Tribunal Administrativo de Santander dentro de la tutela 2015-00206.Tribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

evidencia, entre otras, en la sentencia emitida por el Tribunal Administrativo de Santander dentro de la tutela 2015-00206.Tribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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VI. CONSIDERACIONES

1.- PRONUNCIAMIENTO SOBRE NULIDADES Y PRESUPUESTOS

PROCESALES

Del examen de la actuación surtida hasta el momento se deduce que no hay irregularidades procedimentales que conlleven a declarar la nulidad total o parcial de lo actuado. Por el contrario, se encuentra cumplido el procedimiento previsto en el Decreto 2591 de 1991, es decir, se agotó el debido proceso establecido en el artículo 29 de la Constitución Política. De otra parte, este Tribunal es competente para resolver a la apelación si se tiene en cuenta que la primera instancia fue tramitada y decidida por uno de los juzgados administrativos de Yopal.

2.- PROBLEMA JURÍDICO.

Del análisis de la sentencia de primera instancia, con relación a su impugnación, se establece que el problema jurídico consiste en determinar si es procedente o no adicionar el fallo recurrido autorizando a la NUEVA EPS realizar el recobro ante la ADRES por los servicios que deba prestar a la tutelante y que no estén incluidos en el Plan de Beneficios.

Para resolverlo debe considerarse lo siguiente:

a.- El artículo 49, también de nuestra carta política prevé que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, que debe garantizar a todas las personas el acceso, promoción, protección y recuperación.

b.- Según la norma en cita, los derechos a la vida, salud, seguridad social y dignidad

es un servicio público a cargo del Estado, que debe garantizar a todas las personas el acceso, promoción, protección y recuperación.

b.- Según la norma en cita, los derechos a la vida, salud, seguridad social y dignidad humana son derechos fundamentales; así lo han reconocido también en forma reiterada la Corte Constitucional, el Consejo de Estado, la Corte Suprema de Justicia y los demás Tribunales y Jueces de todo el país.

c.- De conformidad con la jurisprudencia de l a Corte Constitucional el servicio de salud debe atender, entre otro s, al principio de integralidad, según el cual, los servicios deben ser suministrados de manera completa. En concreto, sobre el asunto y por su pertinencia con el caso que se decide, a con tinuación se cita parcialmente la sentencia T-259 de 2019

“2. El principio de integralidad

Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la nec esidad específica de salud diagnosticada”.

En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que elTribunal Administrativo de Casanare

de salud diagnosticada”.

En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que elTribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no” 1. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “ prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”2.

Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencio nado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C313 de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación

algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible.

En concordancia, recientemente en las Sentencias T -171 de 2018 y T -010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así como para garantizar el acceso efectivo.

En esa medida se ha precisado que el Sistema de Seguridad Social en Salud, según el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, se estructura bajo el concepto de integralidad, que incluye la promoción, prevención, paliación, atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. Sin embargo, no se encuentran cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud aquellas tecnologías y prestaciones excluidas expresamente por el Ministerio de Salud y Protección Social, previo el procedimiento técnico -científico señalado en el mencionado artículo. Debe precisarse que las exclusiones son únicamente las determinadas por dicha c artera ministerial en las listas que emite, las cuales tienen un carácter taxativo y, en concordancia con el principio de integralidad, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva y, a la inversa, la interpretación

determinadas por dicha c artera ministerial en las listas que emite, las cuales tienen un carácter taxativo y, en concordancia con el principio de integralidad, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva y, a la inversa, la interpretación y aplicación de las listas de inclusiones tienen que ser amplias3.

Cabe destacar que cuando se trata de prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, pero que tampoco se encuentran expresamente excluidas, anteriormente, el sistema garantizaba el acceso a dichos servicios cuando: (i) el médico tratante ordenaba su realización4; y, en el régimen subsidiado cuando además de la autorización médica se tuviera la (ii) aprobación del Comité Técnico Científico (CTC).

Este último requisito, es decir, la aprobac ión por parte del CTC fue eliminado mediante la Resolución 2438 de 20185 (el término para cumplir esa disposición, inicialmente, fue el 1º de enero de 2019, plazo ampliado, por medio de la

1Al respecto, ver entre otras las sentencias T-872 de 2012 y T-395 de 2015. 2 Sentencia T-611 de 2014. 3 Sentencia T-760 de 2008, reiterada en la Sentencia T-491 de 2018. 4 En el régimen contributivo mediante el aplicativo dispuesto para el efecto (MIPRES). 5 Por la cual “se establece el procedimiento y los requisitos para el acceso, reporte de prescripción y suministro de tecnologías en salud no financiados con recursos de la UPC del Régimen Subsidiado y servicios complementarios”Tribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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de tecnologías en salud no financiados con recursos de la UPC del Régimen Subsidiado y servicios complementarios”Tribunal Administrativo de Casanare Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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Resolución 5871 de 2018, al 1º de abril de 2019). Actualmente, según el artículo 19 de la mencionada Resolución 2438 de 2018, “(l)as IPS que se encuentren habilitadas de acuerdo con la normativa vigente, deberán conformar una Junta de Profesionales de la Salud en caso de que los profesionales de la salud de su planta de personal prescriban o presten tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, con el fin de aprobar bajo criterios médicos, técnicos y de pertinencia, únicamente aquellas prescripciones de servicios complementarios, productos de soporte nutricional prescritas en el ámbito ambulatorio o medicamentos de la lista temporal de medicamentos con uso no incluido en registro sanitario en los términos previstos en los artículos 44 y 45 de este acto administrativo”. Puntualmente, según se dispone en el artículo 20 “(l)a obligatoriedad que tienen las IPS de conformar las Juntas de Profesionales de la Salud, está determinada por la prescripción o prestación de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, por parte de los profesionales de la salud que conforman su planta o de acuerdo al cumplimiento de las normas de habilitación del

SOGCS”.

2.3.- ESTUDIO DEL CASO

2.3.1.- Como quedó expuesto en precedencia el único motivo de impugnación propuesto por la NUEVA EPS es que se emitan órdenes que la faculten a

SOGCS”.

2.3.- ESTUDIO DEL CASO

2.3.1.- Como quedó expuesto en precedencia el único motivo de impugnación propuesto por la NUEVA EPS es que se emitan órdenes que la faculten a realizar ante la ADRES los recobros por los servicios que deba prestar a la accionante en cumplimiento del fallo de tutela y que no estén incluidos en el Plan de Beneficios.

2.3.2.- De conformidad con lo indicado en varias providencias emitidas por esta Corporación, la tutela es el mecanismo extraordinario para proteger derechos fundamentales y el tema de los recobros es un asunto meramente económico y administrativo, cuyo trámite está d efinido en el ordenamiento jurídico y corresponde adelantarlo a la EPS cuando se den los requisitos para ello, sin necesidad que el juez constitucional deba facultarla.

Por lo mismo, si la entidad accionada considera que tiene derecho a algún rembolso, deberá acudir al procedimiento ordinario previsto para el efecto.

En consecuencia, no hay lugar a acceder a la solicitud hecha por la NUEVA EPS en la impugnación y por lo mismo se confirmará la decisión recurrida en lo que fue materia de impugnación.

En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal el 5 de septiembre de 202 3, en lo que fue materia de impugnación, por las razones indicadas en las consideraciones.

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Yopal el 5 de septiembre de 202 3, en lo que fue materia de impugnación, por las razones indicadas en las consideraciones.

SEGUNDO: REMÍTASE copia de esta providencia al juzgado de primera instancia para los efectos pertinentes.Tribunal Administrativo de Casanare

Radicación No. 85001-3333-003-2023-00155-01

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TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia ENVÍESE el expediente a la H.

Corte Constitucional para su eventual revisión, en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.

(Aprobado en Sala del 28 de septiembre de 2023, acta No. )

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO

AURA PATRICIA LARA OJEDA

INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ

GZ