TA CUN - 11001-33-37-043-2024-00152-01-(28-06-2024)

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA

SECCIÓN PRIMERA

SUBSECCIÓN “A”

Bogotá D.C., veintiocho (28) de junio de dos mil veinticuatro (2024)

Magistrado Ponente: Dr. LUIS MANUEL LASSO LOZANO

Ref: Exp. 110013337043202400152-01

Actor: CLAUDIA LILIANA MARTÍNEZ TORRES

Accionado: NUEVA EPS S.A. Y OTROS

ACCIÓN DE TUTELA

SENTENCIA

La Sala decide la impugnación interpuesta por la Nueva E.P.S. S.A. contra el fallo de tutela de 20 de mayo de 2024, proferido por el Juzgado 43 Administrativo de Bogotá.

El escrito de tutela

El accionante manifestó que desde el mes de enero de 2024 se lesionó “el primer de dedo del pie izquierdo, valorada por el médico cirujano oncólogo Doctor Robayo, quien me diagnosticó Tumor de Comportamiento Incierto o Desconocido del Hueso y Cartílago Articular.”.

En tres ocasiones solicitó a la Nueva EPS S.A. que autorizara los insumos quirúrgicos para la cirugía, sin obtener una respuesta positiva, pues dicha EPS afirma que no hay órdenes médicas que respalden la petición.

Con fundamento en lo expuesto, solicitó que se ordene a la Nueva E.P.S. S.A. que “tramite y autorice el Injerto Óseo tipo Genex” que requiere para su tratamiento.

Fallo de primera instancia

Mediante sentencia de 20 de mayo de 2024, el Juzgado 43 Administrativo de

“tramite y autorice el Injerto Óseo tipo Genex” que requiere para su tratamiento.

Fallo de primera instancia

Mediante sentencia de 20 de mayo de 2024, el Juzgado 43 Administrativo de Bogotá, resolvió el amparo solicitado en los siguientes términos.

“De conformidad con lo anterior, la cobertura de los servicios pactados en un contrato de medicina prepagada depende de los términos acordados en el texto que recoja el acuerdo de voluntades. Sin embargo, cuando la interpretación o ejecución del clausulado que rige la relación contractual afecte o ponga en riesgo derechos fundamentales, corresponde a los2 Exp. 110013337043202400152-01

Actor: Claudia Liliana Martínez Torres Impugnación de tutela

jueces constitucionales establecer su preciso alcance en aplicación de los principios constitucionales que rigen la acción de tutela.

Es preciso aclarar, que en el asunto no existe prueba que permita a este Despacho establecer una negativa por parte de NUEVA EPS en autorizar la entrega del elemento denominado “Injerto Óseo Tipo Genex”, el cual es necesario para realizar el procedimiento quirúrgico prescrito por el médico tratante de la accionante.

Lo anterior, en razón a que la demandante no allegó documento que demuestre el tramite administrativo adelantado ante su EPS para adquirir los elementos no cubiertos por su medicina prepagada aun cuando el Despacho se los solicitó en auto admisorio de fecha 8 de mayo de 2024, y por su parte la NUEVA EPS afirma que no existe solicitud de autorización de elemento quirúrgico por parte de la señora CLAUDIA LILIANA

MARTÍNEZ TORRES.

(…)

por su parte la NUEVA EPS afirma que no existe solicitud de autorización de elemento quirúrgico por parte de la señora CLAUDIA LILIANA

MARTÍNEZ TORRES.

(…)

En el asunto en cuestión, la demandante -CLAUDIA LILIANA MARTÍNEZ TORRES-, se tiene que, se encuentra adscrita a la NUEVA EPS en el régimen contributivo y así lo afirma dicha prestadora de salud, por lo que la paciente tiene derecho a acudir a su EPS a efectos de que esta cubra los elementos requeridos, diligencia que según la demandante realizó en tres oportunidades siendo negada por la EPS.

No hay que pasar por alto que el máximo tribunal constitucional de manera enfática ha señalado que el concepto del médico tratante es el principal criterio para establecer si se requiere o no un determinado servicio de salud. Ello en consideración a que por sus conocimientos científicos es el único llamado a disponer sobre las necesidades médico -asistenciales del paciente.

Por lo tanto, al existir por parte de MedPlus Medicina Prepagada S.A. la autorización para la práctica quirúrgica que aqueja la salud y la vida de la accionante y con el único fin de no dilatar más en el tiempo, la intervención y elemento quirúrgico que requiere la paciente y hacer mas gravoso su estado de salud, se ordenará a laNUEVA EPS proceder a la autorización y entrega del elemento denominado “Injerto Óseo Tipo Genex” y de todos los demás procedimientos, elementos, insumos, medicamentos, exámenes y demás que requiera la accionante para el manejo de la patología “Tumor de comportamiento incierto o desconocido del hueso y cartílago articular”, no cubiertos por el contrato de medicina prepagada, ni

exámenes y demás que requiera la accionante para el manejo de la patología “Tumor de comportamiento incierto o desconocido del hueso y cartílago articular”, no cubiertos por el contrato de medicina prepagada, ni por el POS ahora Plan de Beneficios en Salud, asistiéndole la facultad de recobro ante el FOSYGA, siempre y cuando estén excluidos del POS, a fin de materializar la práctica quirúrgica previamente autorizada e inminentemente proteger los derechos fundamentales esgrimidos en el libelo de tutela.

Lo anterior, sin desconocer lo que aduce la NUEVA EPS al manifestar que no se evidencia incoado trámite administrativo solicitando el elemento quirúrgico descrito, sin embargo, es importante resaltar que con el tramite del presente mecanismo constitucional se enteró de la situación particular de la accionante, y en virtud de lo establecido por la Corte Constitucional y los principios constitucionales de obligatoria observancia, su función es garantizar el derecho a la salud de la demandante sin dilaciones injustificadas.”.

(…).”.

Con fundamento en lo expuesto, dispuso.3 Exp. 110013337043202400152-01

Actor: Claudia Liliana Martínez Torres Impugnación de tutela

“PRIMERO: CONCEDER la presente acción de tutela interpuesta por la señora CLAUDIA LILIANA MARTÍNEZ TORRES, identificada con cédula de ciudadanía nro. 51.981.438, quien actúa en nombre propio, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia; y en consecuencia AMPARAR sus derechos fundamentales a la vida en conexión con el derecho a la salud.

de ciudadanía nro. 51.981.438, quien actúa en nombre propio, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia; y en consecuencia AMPARAR sus derechos fundamentales a la vida en conexión con el derecho a la salud.

SEGUNDO: En virtud del amparo concedido, ORDENAR a la NUEVA EPS, o a quienes hagan sus veces, para que en un término máximo de cinco (5) días hábiles contados a partir del día hábil siguiente al de la notificación de esta providencia proceda a autorizar y hacer entrega del elemento denominado “Injerto Óseo Tipo Genex” y de todos los demás procedimientos, elementos, insumos, medicamentos, exámenes y demás que requiera la accionante para el manejo de la patología “Tumor de comportamiento incierto o desconocido del hueso y cartílago articular”, no cubiertos por el contrato de medicina prepagada, ni por el POS ahora Plan de Beneficios en Salud, asistiéndole la facultad de recobro ante el FOSYGA, siempre y cuando estén excluidos del POS.

De igual forma, en el mismo término atrás concedido, informar a este Despacho del cumplimiento de la orden aquí emitida.

(…).”.

Escrito de impugnación

Nueva E.P.S. S.A., en la impugnación, indicó lo siguiente.

“(…) desde la fecha de la afiliación del usuario, todas las prestaciones asistenciales que ha requerido para el tratamiento de su patología, razón por la cual es totalmente improcedente ordenar el “Tratamiento Integral”, situación injustificada en razón de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, por cuanto no ha sido un derecho vulnerado, sino por el

por la cual es totalmente improcedente ordenar el “Tratamiento Integral”, situación injustificada en razón de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, por cuanto no ha sido un derecho vulnerado, sino por el contrario garantizado por la entidad accionada.”.

Conforme a lo antes expuesto “se indica que de proceder el Tratamiento Integral requerido debe ser individualizado por cada patología padecida en cuanto a los tratamientos, los medicamentos incluyendo sus cantidades, así como su vigencia; siendo entonces necesario que el Juez, lo especifique, previo estudio médico, por ser competencia exclusiva del galeno. Es por lo expuesto INVIABLE ordenar un tratamiento integral.”.

Así las cosas, solicitó que se revoque el fallo de tutela y, en su lugar, se desestimen las pretensiones por la improcedencia del tratamiento Integral.

En forma subsidiaria, solicitó que “se adicione el fallo indicando que en virtud de la Resolución 205 de 2020, por medio de la cual se establecieron unas disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y4 Exp. 110013337043202400152-01

Actor: Claudia Liliana Martínez Torres Impugnación de tutela

tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios.”.

Consideraciones de la Sala

En síntesis, sostiene Nueva E.P.S. S.A. que el juzgado se extralimitó pues no hay lugar a ordenar un tratamiento integral por cuanto no se ha individualizado el

servicios.”.

Consideraciones de la Sala

En síntesis, sostiene Nueva E.P.S. S.A. que el juzgado se extralimitó pues no hay lugar a ordenar un tratamiento integral por cuanto no se ha individualizado el tratamiento que requiere cada una de las patologías que presenta.

Conforme a las pruebas aportadas, la accionante fue diagnosticado por el médico ortopedista oncólogo de la Clínica Marly, en la siguiente forma.

Con base en dicho dicho diagnóstico se emitió una autorización de servicios por MedPlus Medicina Prepagada S.A. a fin de realizar una cirugía reconstructiva múltiple, en la que se ordenó, entre otros, el “Injerto Óseo Tipo Genex”, procedimiento que no se ha realizado.

En consecuencia, ante la mora en realizar el tratamiento requerido para atender la patología el juzgado impartió la siguiente orden de tutela.

“ORDENAR a la NUEVA EPS, o a quienes hagan sus veces, para que en un término máximo de cinco (5) días hábiles contados a partir del día hábil siguiente al de la notificación de esta providencia proceda a autorizar y hacer entrega del elemento denominado “Injerto Óseo Tipo Genex” y de todos los demás procedimientos, elementos, insumos, medicamentos, exámenes y demás que requiera la accionante para el manejo de la patología “Tumor de comportamiento incierto o desconocido del hueso y cartílago articular”, no cubiertos por el contrato de medicina prepagada, ni por el POS ahora Plan de Beneficios en Salud, asistiéndole la facultad de recobro ante el FOSYGA, siempre y cuando estén excluidos del POS.”.

cartílago articular”, no cubiertos por el contrato de medicina prepagada, ni por el POS ahora Plan de Beneficios en Salud, asistiéndole la facultad de recobro ante el FOSYGA, siempre y cuando estén excluidos del POS.”.

Conforme a lo anterior, la Sala concluye que el juzgado no se extralimitó pues indicó con respecto a qué patología se debía realizar el tratamiento integral para asegurar la recuperación de la demandante en tutela.5 Exp. 110013337043202400152-01

Actor: Claudia Liliana Martínez Torres Impugnación de tutela

En este sentido, la Sala llama la atención con respecto a las afirmaciones de Nueva EPS S.A. según las cuales el juzgado debió indicar “el Tratamiento Integral requerido (que) debe ser individualizado por cada patología padecida en cuanto a los tratamientos, los medicamentos incluyendo sus cantidades, así como su vigencia.”.

Nueva EPS S.A. es consciente que el juez carece de los conocimientos científicos para indicar el detalle del tratamiento, los medicamentos y las cantidades requeridas: no es su campo de conocimiento ni su rol en la protección del derecho fundamental a la salud.

No obstante, la impertinencia de tales argumentos sirve para recordar a Nueva EPS S.A. que la orden de tutela de primera instancia es de aplicación inmediata, esto es, no debe esperar a que se resuelva el recurso de apelación porque este se concede en el efecto devolutivo.

Motivo por el cual asume que a la fecha ya se ha emprendido la realización de las órdenes impartidas.

De acuerdo con las razones expuestas, se confirmará el fallo de primera instancia.

en el efecto devolutivo.

Motivo por el cual asume que a la fecha ya se ha emprendido la realización de las órdenes impartidas.

De acuerdo con las razones expuestas, se confirmará el fallo de primera instancia.

Cobro de las sumas a la ADRES, al Departamento de Cundinamarca y al Municipio de Madrid, Cundinamarca

Nueva EPS S.A., en su escrito de impugnación, solicitó en forma subsidiaria que se adicione el fallo indicando, de manera expresa, que las sumas que destine a la atención en salud de la actora deben ser reintegradas por la ADRES.

La Sala recuerda a la impugnante que existen procedimientos administrativos establecidos para que Nueva EPS S.A. obtenga el pretendido reintegro: resoluciones Nos. 205 y 206 de 2020, proferidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Por lo tanto, como dicho asunto escapa a la órbita del juez de tutela se revocará el ordenamiento noveno del fallo de primera instancia, pues no se requiere “autorizar” a través de un fallo judicial un procedimiento regulado del cual la EPS accionada tiene conocimiento.

Decisión6 Exp. 110013337043202400152-01

Actor: Claudia Liliana Martínez Torres Impugnación de tutela

En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA, SECCIÓN PRIMERA, SUBSECCIÓN “A”, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,

FALLA

PRIMERO.- CONFÍRMASE el fallo de tutela proferido el 20 de mayo de 2024 por el

SECCIÓN PRIMERA, SUBSECCIÓN “A”, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,

FALLA

PRIMERO.- CONFÍRMASE el fallo de tutela proferido el 20 de mayo de 2024 por el Juzgado 43 Administrativo de Bogotá.

SEGUNDO.- Notifíquese esta providencia a las partes en la forma establecida por el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.

TERCERO.- Envíese copia de esta providencia al Juzgado 43 Administrativo de Bogotá.

CUARTO.- Dentro del término legal, envíese el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión; una vez regrese y si no hay orden emitida por esa Corporación, por Secretaría, ARCHÍVESE y DÉJESE inactivo en el sistema de información SAMAI, previas las constancias pertinentes y DEVUÉLVASE al juzgado de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Aprobada en Sala realizada en la fecha.

Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente

LUIS MANUEL LASSO LOZANO CLAUDIA ELIZABETH LOZZI MORENO

Magistrado Magistrada

Firmado electrónicamente

FELIPE ALIRIO SOLARTE MAYA

Magistrado

La presente providencia fue firmada electrónicamente en el sistema de información SAMAI por los magistrados Luis Manuel Lasso Lozano, Claudia Elizabeth Lozzi Moreno y Felipe Alirio Solarte Maya. En consecuencia, se garantiza su autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, conforme al artículo 186 de la Ley 1437 de 2011.