TA CUN - 11001333603120150062401-(08-07-2020)

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA

SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN “A”

Bogotá D.C., ocho (8) de julio del año dos mil veinte (2020) Magistrada Ponente: Bertha Lucy Ceballos Posada Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

REPARACIÓN DIRECTA

(Sentencia segunda instancia) La sala decide los recursos de apelación interpuestos por la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE y la llamada en garantía, contra la sentencia proferida el 22 de junio de 2018 por el Juzgado Treinta y Uno Administrativo de Bogotá que declaró la responsabilidad del Estado, por las quemaduras de un bebé recién nacido, cuando se le realizaba un baño.

I. ANTECEDENTES 1.) Planteamiento de la demanda

1. Los demandantes aludieron que en el presente caso debe declararse la responsabilidad del Estado por la falla en el servicio debido a que el menor de edad Deiby Santiago Cifuentes Huérfano, a los dos días de su nacimiento, presentó quemaduras en sus miembros inferiores de 2 y 3 grado cuando la enfermera que le iba a realizar un baño en el Hospital San Blas, no se percató de la temperatura del agua.

2. Se indicó que por esa situación, se adelantó un proceso penal de lesiones

personales culposas contra la profesional del área de la salud.

3. Por lo tanto, pretenden (fs. 1 a 8, c. 1):

1. Se declare que el HSOPITAL SAN BLAS ESE II NIVEL de Bogotá D.C., y solidariamente la ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ – SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD, son administrativamente responsables por los daños y perjuicios materiales, morales y fisiológicos por la falla en el servicio

provocada por el Hospital San Blas ESE Nivel II de Bogotá D.C., consistente en quemaduras de segundo y tercer grado causadas al menor DEIBY SANTIAGO CIFUENTES HUÉRFANO , así como por las consiguientes secuelas.2 Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

2. Se condene a las entidades demandadas a pagar a mis representados, como reparación por el daño causado, los perjuicios materiales, morales y fisiológicos, los cuales estimo en la suma de CIEN (100) SMMLV para cada uno de los reclamantes a saber: al menor DEIBY SANTIAGO CIFUENTES HUÉRFANO, NURY PATRICIA HUÉRFANO MORA, JORGE ALBERTO CIFUENTES RICO y YUSVANY MORA o la suma que se demuestre durante el desarrollo del proceso. (…). 2.) La sentencia de primera instancia

JORGE ALBERTO CIFUENTES RICO y YUSVANY MORA o la suma que se demuestre durante el desarrollo del proceso. (…). 2.) La sentencia de primera instancia

4. La Juez Treinta y Uno Administrativo de Bogotá en sentencia del 22 de junio de 2018, luego de referirse al régimen de responsabilidad del Estado y a la situación fáctica probada, consideró que el daño sufrido por el menor Deiby Santiago Cifuentes Huérfano consistente en las quemaduras que presentó en su cuerpo de 2 y 3 grado cuando se le realizaba un baño, resultaba imputable a la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas ESE II Nivel, porque el cuidado del menor al momento de los hechos, estaba a cargo de una enfermera de esa institución.

5. Puntualizó que si bien el menor desde la ocurrencia de los hechos recibió atención médica especializada, de todas maneras tanto el niño como su familia estuvieron afectados por causa del personal del hospital en mención, por lo que las lesiones que él sufrió, son una carga que no estaba obligado a soportar. Además, el Juzgado Veintiocho Penal Municipal formalizó la acusación contra la enfermera que lo atendió, por el delito de lesiones personales culposas.

6. Señaló que no se configuró el hecho de un tercero, porque la falta de cuidado y vigilancia del menor recayó en el personal de enfermería del Hospital San Blas, que no advirtió la temperatura del agua, lo que produjo las quemaduras en el menor.

7. Precisó que la llamada en garantía La Previsora Compañía de Seguros debía pagar un porcentaje de la indemnización a cargo del Hospital San

Hospital San Blas, que no advirtió la temperatura del agua, lo que produjo las quemaduras en el menor.

7. Precisó que la llamada en garantía La Previsora Compañía de Seguros debía pagar un porcentaje de la indemnización a cargo del Hospital San Blas, en virtud del vínculo legal que ambas tienen con ocasión de la póliza No. 1005601 RCP 006-03, la cual podía exigirse en razón de que los hechos ocurrieron en vigencia de la misma.

8. Indicó que tanto la Secretaría Distrital de Salud, como la Superintendencia Nacional de Salud carecían de legitimación en la causa por pasiva, pues sus funciones sobre de coordinación, asesoría, vigilancia etc.3

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

9. En cuanto al reconocimiento de la indemnización de los perjuicios morales, el a quo indicó que si bien no obra prueba del porcentaje de la pérdida de capacidad laboral, procedió a su reconocimiento con base la sentencia de unificación del Consejo de Estado en la materia y su arbitrio juris.

10. En consecuencia, resolvió (fs. 194 a 205, c. ppl): PRIMERO: No declarar próspera la excepción del hecho de un tercero, propuesto por la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE ESE – HOSPITAL SAN BLAS ESE II NIVEL, por las razones expuestas en la parte motiva de la presente decisión.

propuesto por la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE ESE – HOSPITAL SAN BLAS ESE II NIVEL, por las razones expuestas en la parte motiva de la presente decisión. SEGUNDO.- No declarar prósperas los medios exceptivos de: i) Excesiva tasación de perjuicios; ii) Susceptible de declaración oficiosa; iii) Fata de cobertura de la póliza No. 1005601; iv) Inexistencia de efectos en contra de esta compañía; v) Existencia de una culpa grave como exclusión pactada; vi) Pérdida del derecho de Indemnización (Condición 14); y, vii) sujeción a las condiciones del contrato de seguro. Amparos contratados, límites y sublímites de valores asegurados, deducibles, agotamiento del valor asegurado, exclusiones, garantías y delimitación contractual del riesgo, formuladas por la Llamada en Garantía la Previsora. TERCERO.- Declarar próspera la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, formulada por la SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD y la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, por las razones expuestas en la parte motiva. CUARTO.- Declarar responsable a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE ESSE – HOSPITAL SAN BLAS ESE II NIVEL, de conformidad con la parte motiva de esta providencia. QUINTO.- Como consecuencia de la declaración anterior, condénese a la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE, y a la llamada en garantía Previsora Compañía de Seguros, por concepto de perjuicios

QUINTO.- Como consecuencia de la declaración anterior, condénese a la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE, y a la llamada en garantía Previsora Compañía de Seguros, por concepto de perjuicios morales, en las sumas de dinero y a favor de los que se relacionan a continuación:

PERJUDICADO CONDEN

A

HOSPITAL SAN

BLAS ESE II

NIVEL

PREVISORA

DEIBYSANTIAGO

CIFUENTES HUÉRFANO

(lesionado) 40 SMMLV 38 SMMLV 2 SMMLV

NURY PATRICIA

HUÉRFANO MORA

(madre del perjudicado) 40 SMMLV 38 SMMLV 2 SMMLV

JORGE ALBERTO CIFUENTES RIC (padre 40 SMMLV 38 SMMLV 2 SMMLV4

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros del lesi2onado)

YUSVANY MIRA

(abuela de la víctima) 20 SMMLV 18 SMMLV 2 SMMLV SEXTO.- Se condena en agencias en derecho a favor de la parte actora la suma de UN MILLÓN QUINIENTOS SESENTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS OCHENT Y CUATRO PESOS M/CTE ($1.562484.oo), la cual deberá pagar la parte demandada SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE ESE – HOSPITAL SAN BLAS ESE II NIVEL, una vez quede

parte demandada SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE ESE – HOSPITAL SAN BLAS ESE II NIVEL, una vez quede ejecutoriada la presente sentencia (…). 3.) Los recursos de apelación 3.1. De la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente de E.S.E

11. Indicó que no se puede predicar responsabilidad de la entidad, cuando quien incurrió en la omisión de la seguridad del paciente fue un tercero, la auxiliar de enfermería que no fue prudente al momento de realizar el baño.

Es decir que no se trató propiamente de un acto médico, sino complementario al servicio, por parte de quien de haber cumplido con su obligación contractual, legal y constitucional, el hecho no hubiese ocurrido por ser previsible. Así, para que haya responsabilidad debe haber nexo de causalidad entre la culpa y el daño.

12. Expresó que al niño se le brindó la atención médica debida, como la valoración y manejo conjunto con cirugía plástica y neonatología, pediatría, así como fue remitido a un centro hospitalario de tercer nivel.

13. Cuestionó que el a quo reconociera la indemnización del perjuicio moral a todos los demandantes, a pesar de que no había prueba sobre el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral del menor afectado (fs. 215 a 219, c. ppl).

3.2. De la Previsora S.A Compañía de Seguros S.A

14. Señaló que imponérsele el pago de una condena porque los hechos

a 219, c. ppl). 3.2. De la Previsora S.A Compañía de Seguros S.A

14. Señaló que imponérsele el pago de una condena porque los hechos ocurrieron en vigencia de la póliza No. 1005601 RCP 006-03, es una interpretación errada de la modalidad claims made regulada en la Ley 389 de 1997 (artículo 4), dado que los amparos otorgados operan por reclamación y no por ocurrencia.5

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

15. Señaló que las condiciones generales de la póliza es claro en que cubre la responsabilidad civil de actos médicos ( condición primera, numeral 1.1., literal a) y excluyó de amparo las reclamaciones o demandas de terceros que llegaran a conocimiento del asegurado fuera del límite temporal de vigencia (cláusula 2.40).

16. Precisó que de acuerdo con la jurisprudencia,1 si bien en los términos del artículo 1131 del C. de Comercio, la ocurrencia del suceso es razón suficiente para configurar el siniestro, cuando se trata de una póliza bajo la modalidad claims made, también es necesario la reclamación judicial o extrajudicial dentro del término de la vigencia del contrato de seguro, o en el plazo posterior pactado que lo realice la víctima al asegurado o al asegurador, en ejercicio de la acción directa.

claims made, también es necesario la reclamación judicial o extrajudicial dentro del término de la vigencia del contrato de seguro, o en el plazo posterior pactado que lo realice la víctima al asegurado o al asegurador, en ejercicio de la acción directa.

17. Aludió que si bien para la época de los hechos la póliza estaba vigente, la reclamación se hizo por fuera de ese término, lo cual significa que no había cobertura, teniendo en cuenta la fecha de la solicitud de conciliación -10 de junio de 2015-, la celebración de la audiencia de conciliación -6 de agosto de 2015-, y de la elaboración del acta -20 de agosto de 2015-.

18. Manifestó que el a quo no se pronunció sobre la excepción que planteó denominada “inexistencia de cesión como solemnidad necesaria de la fusión”, frente a la cual adujo que: - Fue vinculada en este proceso por el llamamiento en garantía que realizó la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, en virtud de una póliza que expidió, donde tomador y asegurado es el Hospital San Blas ESE II Nivel. - La Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E al llamarla en garantía, fundamentó su capacidad jurídica en el

Acuerdo 641 del 6 de abril de 2016 del Concejo de Bogotá D.C,2 pues adquirió los derechos y obligaciones del extinto Hospital San Blas ESE Nivel II. Pero en el parágrafo 2 del Artículo 2 de esa norma, se refiere que se conservará el nombre solo “para efectos de la identificación por parte de la ciudadanía”. - Si bien conforme al artículo 172 del C. de Com., la fusión de las

Nivel II. Pero en el parágrafo 2 del Artículo 2 de esa norma, se refiere que se conservará el nombre solo “para efectos de la identificación por parte de la ciudadanía”. - Si bien conforme al artículo 172 del C. de Com., la fusión de las entidades implica que la nueva adquiría los derechos y obligaciones 1 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC – 103002017 del 18 de julio de 2017, radicado No. 76001310300120010019201. 26 Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros de la disuelta, debe cumplirse ciertas formalidades según el artículo 178 idem. Por eso, como en este caso La póliza que expidió es nominativa, donde tomador y asegurador es el Hospital San Blas ESE II Nivel, en términos del artículo 1051 del C. com, para que produzca efectos ante la aseguradora, debe existir previamente su aquiescencia, lo cual al no haber ocurrido, significa entonces que no tiene ninguna responsabilidad contractual (fs. 220 a 222, c. ppl). 4.) Alegatos de conclusión en segunda instancia 4.1. De la parte demandante

19. Insistió que el Hospital San Blas Nivel II E.S.E es responsable por el daño causado al menor por parte de una enfermera al servicio de la institución, tras la realización de una actividad que si bien no es propiamente médica, si es complementaria de la atención.

causado al menor por parte de una enfermera al servicio de la institución, tras la realización de una actividad que si bien no es propiamente médica, si es complementaria de la atención.

20. Señaló que si la póliza expedida por La Previsora S.A cubría el riesgo y el amparo el monto de la condena, pues debió asumirla en un mayor porcentaje (fs. 283 a 284, c. ppl). 4.2. De la Secretaría Distrital de Salud

21. La entidad adujo que carece de legitimación en la causa por pasiva, puesto que el daño que se aduce no fue causado por personal a su cargo, ni tiene dentro de sus competencias legales asumir las obligaciones que deben asumir directamente de la atención de las EPS e IPS ( fs. 268 a 272, c. ppl). 4.3. De la Superintendencia Nacional de Salud

22. Se refirió a su naturaleza, competencia y funciones, para puntualizar que no le asiste responsabilidad, dado que no le corresponde la prestación directa del servicio de salud (fs. 278 a 282, c. ppl). 4.4. De la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E

23. Solicitó revocar la sentencia de primera instancia, porque desde que la progenitora del menor ingresó a la institución para la atención del parto y7

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros luego del evento adverso del niño, les brindó atención adecuada conforme a los protocolos médicos.

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros luego del evento adverso del niño, les brindó atención adecuada conforme a los protocolos médicos.

24. Indicó que la responsabilidad recae en la auxiliar de enfermería que ejecutó un “acto conexo al actuar hospitalario”, de forma imprudente, negligente y descuidada (fs. 287 a 288, c. ppl).

4.5. De La Previsora S.A Compañía de Seguros

25. Reiteró lo expuesto en el recurso de apelación, respecto de la modalidad de la póliza claims made, la falta de aceptación de la cesión del contrato de seguro ante la fusión de la entidad pública condenada, así como la improcedencia del llamamiento en garantía (fs. 389 a 391, c. ppl).

5.) Concepto del Ministerio Público

26. La Procuradora Quinta Judicial II en Asuntos Administrativos solicitó confirmar la sentencia de primera instancia, pues considera que el daño causado al menor Deiby Cifuentes se debió a la falta de cuidado y atención de una de las enfermeras del Hospital San Blas que lo atendía, al no percatarse de la temperatura del agua al momento de bañarlo, lo cual si bien no constituye un acto médico, si se trata de una actividad conexa al servicio de salud. Y por lo mismo, no se configuró el hecho de un tercero.

27. Indicó que no se trató de un hecho externo para el hospital, dado que fue causado por personal al servicio de la institución, en cumplimiento de su objeto.

28. Destacó que el menor de edad no estaba en la obligación de soportar el

27. Indicó que no se trató de un hecho externo para el hospital, dado que fue causado por personal al servicio de la institución, en cumplimiento de su objeto.

28. Destacó que el menor de edad no estaba en la obligación de soportar el daño que padeció, ante la conducta negligente del personal de enfermería.

29. Indicó que La Previsora Compañía de Seguros debe responder en virtud de la póliza No. 1005601 RCP 006-03, dado que la misma cubría los siniestros ocurridos durante la vigencia de la póliza, así como no puede confundirse el periodo de cobertura con el término para efectuar la reclamación de la aseguradora.

30. Señaló que como los hechos ocurrieron dentro de la vigencia de la póliza, no había operado la prescripción ordinaria de dos años, porque ese fenómeno jurídico operaba el 22 de enero de 2016 y la reclamación se realizó el 10 de junio de 2015.8

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

31. Manifestó que la cláusula 2.40 de la póliza prevista como excusión absoluta, se debe tener por no escrita, porque es contraria a lo previsto en el artículo 1081 del C. de Comercio.

32. Agregó que en razón de la fusión entre la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESES y el Hospital San Blas Nivel ii E.S.E., la primera

artículo 1081 del C. de Comercio.

32. Agregó que en razón de la fusión entre la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESES y el Hospital San Blas Nivel ii E.S.E., la primera adquirió los derechos y obligaciones de la entidad extinta, sin que ello afecte el contrato de seguros, por lo cual no era necesario que se realizara una cesión del mismo.

33. Concluyó que si bien no se probó el porcentaje de disminución de la capacidad laboral del menor, el Consejo de Estado estableció parámetros para liquidar la indemnización del perjuicio moral, para lo cual el juez en virtud del principio de la indemnización integral del daño, puede realizar el respectivo juicio de valor, cuya tasación por el a quo resulta acertada y razonable, por tratarse de un recién nacido, vulnerable, con quemaduras de 2 y 3 grado (fs. 392 a 422, c. ppl).

II. CONSIDERACIONES 6.) La competencia

34. Esta sala es competente para conocer el asunto en los términos del artículo 153 del CPACA, por tratarse de los recursos de apelación contra una sentencia proferida por el juez de primera instancia. 7.) Asunto a resolver

35. La sala debe establecer si la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE, es responsable administrativa y patrimonialmente por la falla en el servicio, por las lesiones sufridas por el menor Deiby Santiago Cifuentes Huérfano a dos días de su nacimiento, cuando el personal de enfermería de la institución le realizó un baño con agua caliente.

36. En caso afirmativo, se debe establecer si hay lugar a reconocer la indemnización del perjuicio moral.

Cifuentes Huérfano a dos días de su nacimiento, cuando el personal de enfermería de la institución le realizó un baño con agua caliente.

36. En caso afirmativo, se debe establecer si hay lugar a reconocer la indemnización del perjuicio moral.

37. Igualmente, se determinará si resulta exigible a La Previsora S.A Compañía de Seguros la póliza de responsabilidad civil No. 1005601 RCP 006-03 que expidió a favor del Hospital San Blas Nivel II E.S.E.9

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros 8.) Hechos probados

38. El 5 de febrero de 2013, La Previsora S.A Compañía de Seguros expidió la póliza de responsabilidad civil No. 1005601 RCP 006-03 bajo la modalidad claims made, cuyo tomador y asegurado fue el Hospital San Blas II Nivel de Atención, con vigencia hasta el 22 de enero de 2014, límite asegurado de $200.000.000, retroactividad inicio de vigencia de la primera póliza expedida por Previsora Seguros sin que existan periodos de interrupción, el cual tuvo por objeto (fs. 29 a 34, cuaderno llamado en garantía): Amparar la responsabilidad civil propia de la clínica, hospital y/u otro tipo de establecimientos o instituciones médicas bajo las limitaciones y exclusiones descritas en el clausulado general, incluyendo predios,

Amparar la responsabilidad civil propia de la clínica, hospital y/u otro tipo de establecimientos o instituciones médicas bajo las limitaciones y exclusiones descritas en el clausulado general, incluyendo predios, labores y operaciones, además de la responsabilidad civil en que incurra la entidad asegurada exclusivamente como consecuencia de cualquier “acto médico” derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en salud de las personas, de eventos ocurridos y reclamados durante la vigencia de la presente póliza.

39. El niño Deiby Santiago Cifuentes Huerfano nació el 26 de junio de 2013 (f. 36, c. 1), en el Hospital San Blas II Nivel E.S.E (f. 11, c. 1).

40. En la nota de enfermería del 28 de junio de 2013, de las 8+15, se realizó el siguiente registro (f. 21, c. 1): Baño general en tina, se realizan medios de prevención. Se revisa temperatura del agua con el antebrazo. Se inicia baño cuando estaba enjabonando el bebé observo lesión en los dedos de miembros inferiores de turno, quien ordena valoración por cirugía plástica, doctor Acosta, quien ordena realizar curación con furasin y guante estéril.

41. Igualmente, consta que ese mismo día el médico auditor, Gestor de Calidad y el Subgerente de Servicios de Salud del Hospital San Blas realizaron el reporte del incidente, en el cual se indicó (fs. 22 a 23, c. 2):

Descripción del incidente:

Calidad y el Subgerente de Servicios de Salud del Hospital San Blas realizaron el reporte del incidente, en el cual se indicó (fs. 22 a 23, c. 2): Descripción del incidente: Paciente que durante el baño en el día de hoy en la mañana, por parte de auxiliar de enfermería asignado, sufre evento adverso presentando quemaduras II grado en ambos pies, con presencia de flicteria. Se informa a pediatría de turno, quien lo valoró y solicita valoración por cirugía plástica, quien lo valoró. (…)10 Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE INSEGURIDAD No verificar temperatura en el momento del baño del agua que queda en la tina. Notas de enfermería no concuerdan con hallazgos evidenciados en entrevista realizada a jefe Nohemí. No hay suficiente inducción en el personal que rota por el servicio (…) que baña a RN. (…)

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

1. Revisar guía de baño del Recién Nacido. Realizar (Guías y procedimientos RN).

2. Realizar proceso para capacitar personal de enfermería

3. Solicitar a mantenimiento revisión de ducha teléfono para baño de RN y calderas.

42. En esa misma fecha, el médico pediatra a las 9+40 consignó en la historia

clínica del menor (fs. 18 y reverso, c. 1):

3. Solicitar a mantenimiento revisión de ducha teléfono para baño de RN y calderas.

42. En esa misma fecha, el médico pediatra a las 9+40 consignó en la historia clínica del menor (fs. 18 y reverso, c. 1): Paciente que durante el baño hoy en la mañana por parte del servicio de enfermería, presenta evento adverso, quemadura de pies con agua caliente con la que se iba a bañar, con aparición de flicterias en región dorsal del pie bilateral, por lo que se solicita valoración por cirujano plástico.

Se realiza manejo inicial con FC (…) y analgesia oral con acetaminofén, valorado por el Dr Acosta Cx plástico de turno, quien considera necesario remisión a Unidad de Quemados para manejo, establezco comunicación telefónica Dr Bernal, Jefe Unidad Pediatría de Quemados Hospital Simón Bolívar, refiere en el momento no contar con cupos, además aumenta riesgo de infección al ser trasladado y manejado en Hospital Simón Bolívar y recomienda manejo en nuestra institución. Tanto pediatría – Cx plástica ante esta circunstancia se acuerda con Dr Acosta manejo en San Blas, inicialmente con indicaciones de plan de curación diaria con especificaciones dadas en Enfermera Jefe. Por lo tanto se establece plan de manejo conjunto, se habla y explica a la mamá condiciones en que fue el evento adverso, se explica plan a seguir, se solicita asistencia del menor para explicarle, se informe a psicología para apoyo.

tanto se establece plan de manejo conjunto, se habla y explica a la mamá condiciones en que fue el evento adverso, se explica plan a seguir, se solicita asistencia del menor para explicarle, se informe a psicología para apoyo.

43. El 29 de junio de 2013 el médico pediatra del Hospital San Blas registró que el menor había sido aceptado en el Hospital Simón Bolívar por Unidad Neonatal y de quemados (f. 23, c. 1).11

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

44. En la epicrisis del paciente se anotó (f. 14 y reverso, c. 1): 28/06/13: pte en buenas condiciones generales, bajo fototerapia, quien durante el baño por parte de enfermería presenta evento adverso, quemadura de pies con agua caliente, con posterior aparición de flicterias (sic) en región dorsal de pies, por lo que se solicita valoración por cx plástica (…) valorado por Dr Acosta Cx plástica, quien considera Remisión a III nivel – unidad de quemados para manejo por no disponibilidad de cupos y riesgo de infección (…).

45. Igualmente, el 28 de junio de 2013 el médico pediatra del Hospital San Blas II Nivel E.S.E, en el formato “SOLICITUD DE SERVICIOS SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA” indicó que se trataba de un RN de 2

Blas II Nivel E.S.E, en el formato “SOLICITUD DE SERVICIOS SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA” indicó que se trataba de un RN de 2 días, que requería valoración y manejo en unidad de quemados , así como describió que durante la estancia paciente presenta quemadura grado II SCQ (sic) 3% en pies durante el baño (f. 13, c. 1).

46. El 29 de junio de 2013 el Hospital San Blas realizó el traslado de paciente a unidad de quemados en ambulancia medicalizada (f. 30, c. 1 ), al Hospital Simón Bolívar, de donde egresó el 15 de julio del mismo año (fs. 32 a 34, c. 1).

47. El 1 de julio de 2013 la señora Nury Patricia Huérfano Mora y el señor Jorge Alberto Cifuentes Rico, padres del menor, presentaron ante la Fiscalía General de la Nación una denuncia penal por lo sucedido a su hijo, con número de noticia criminal No. 1100116000016201304280 (fs. 38 a 39, c. 1), por lo que la entidad inició investigación contra la señora Milena Londoño por el delito de lesiones personales, que para el 5 de octubre de 2017 se encontraba en etapa de juicio en el Juzgado Veintiocho Penal Municipal (f. 103, c. 1).

48. La Fiscal 94 Local el 25 de julio de 2013 solicitó valoración médico legal al menor Deiby Santiago Cifuentes Huérfano (f. 40, c. 1).

103, c. 1).

48. La Fiscal 94 Local el 25 de julio de 2013 solicitó valoración médico legal al menor Deiby Santiago Cifuentes Huérfano (f. 40, c. 1).

49. El 28 de enero de 2014 la madre del niño presentó una queja ante la Secretaría Distrital de Salud por lo ocurrido en el Hospital San Blas (f. 43, c. 1), frente a lo cual la entidad mediante oficio No. 2014EE11166 O 1 del 6 de febrero de 2014 le informó que adelantaría la investigación preliminar No. 1116894/2014, así como le indicó que con independencia de ello podía iniciar otras acciones para definir la responsabilidad (f. 44, c. 1).12

Reparación directa – sentencia de segunda instancia Referencia: 11001 33 36 031 2015 00624 01

Demandantes: Nury Patricia Huérfano Mora y otros Demandados: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE – Hospital San Blas y otros

50. En el acta de reunión del 25 de junio de 2015 del Sistema de Gestión de Calidad del Hospital San Blas II Nivel E.S.E., se enunció cómo sucedieron los hechos, según manifestación de la auxiliar de enfermería Milena Londoño Enríquez (fs. 26 a 33, contestación Hospital San Blas): Informa que “el día del suceso ella se encontraba asignada para trabajar en el servicio de puerperio y luego fue enviada al servicio de recién nacidos, allí le informaron que pacientes tenía asignados, alista el material necesario para bañar los niños que es lo primero qu