TA CUN - 4489-(05-06-1997)

o

GASTOS MEDICOS QUIRURGICOS

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARC

SECCIÓN PRIMERA

Santa Fe de Bogotá, D.C., Junio cinco (5) de mil novecientos noventa y siete (1997).

F.N.R. No 014

MAGISTRADA PONENTE: OLGA INES NAVARRETE BARRERO.

Expediente: No 4489

Demandante :ANGEL E. BUSTAMANTE MUÑOZ.

Nulidad y Restablecimiento del derecho. Procede la Sala a proferir fallo dentro del actuación iniciada por demanda presentada mediante apoderado por el señor Angel E. Bustamante Muñoz en donde se solicita la nulidad de: Las Resoluciones Números 003361 del 10 de septiembre de 1992 , por medio de la cual se niega el reconocimiento de gastos de servicios médicoquirúrgicos prestados al señor Angel E. Bustamante Muñoz , por la FUNDACION CLINICA ABOOD SHAIO de Santa fe de Bogotá D.C. y la Resolución No 001925 del 7 de junio de 1993 que confirma la Resolución No 003361 del 10 de Septiembre de 1992 expedidas por el Gerente Seccional del Instituto de Seguros Sociales (ISS) de Cundinamarca y Santa Fe de Bogotá. La Resolución Número 0421 de febrero 1 de 1994 , expedida por el presidente del ISS que confirma la resolución No 001925 de Junio 7 de 1993 y declara agotada la vía gubernativa. A título de Restablecimiento del derecho solicita: Que como consecuencia de la nulidad de los citados actos administrativos, se ordene al Instituto de Seguros Sociales "ISS" ,el reembolso por los2

1993 y declara agotada la vía gubernativa. A título de Restablecimiento del derecho solicita: Que como consecuencia de la nulidad de los citados actos administrativos, se ordene al Instituto de Seguros Sociales "ISS" ,el reembolso por los2 Expediente No 4489 gastos y servicios médico-quirúrgicos que le fueron prestados por la fundación CLINICA ABOOD SHAIO, y que fueron cancelados por este. Que de la misma manera el ISS le debe reconocer al demandante los perjuicios morales y materiales a que halla lugar y los intereses moratorios correspondientes. Que el Instituto de Seguros Sociales ISS dará cumplimiento a la sentencia que ponga fin a esta demanda. HECHOS Los hechos en que basa las pretensiones de la demanda la Sala los sintetiza así. El señor Angel E Bustamante Muñoz es afiliado del Instituto de Seguros Sociales "ISS" y en la actualidad disfruta de la pensión de jubilación. El Señor Bustamantte Muñoz padece una enfermedad en la columna, que conlleva intensos dolores permanentes y compromete su funcionalidad. EL día 18 de Noviembre ingresó el demandante por urgencias a la Clínica San Pedro Claver donde se le ordenaron dos radiografias, estas arrojaron como resultado la no permanencia en la Clínica , motivo por el cual le expidieron incapacidad por término de cinco días y formula medica, que contenía medicamentos los cuales le causaron más dolor, por tal motivo su esposa lo llevó a la Clínica ABOOD SHAIO en donde se le diagnosticó operar la columna en forma inmediata. El señor Bustamante Muñoz pagó los servicios Hospitalarios y profesionales a la CLINICA ABOOD SHAIO la que a la vez presentó la

operar la columna en forma inmediata. El señor Bustamante Muñoz pagó los servicios Hospitalarios y profesionales a la CLINICA ABOOD SHAIO la que a la vez presentó la debida cuenta de cobro con la finalidad de que dichos dineros fuesen reembolsados. NORMAS VIOLADAS Como normas violadas se citaron: Artículos 2, 6, 13 36, 48, 49, 83, de la Constitución Nacional. eExpediente No 4489

CONCEPTO DE VIOLACIÓN.

EL concepto de violación la Sala los resume en los siguientes términos: Aduce que las normas en alusión establecen la responsabilidad de las autoridades y la igualdad de las personas ante la Ley entre otras , al igual que el Estado la Sociedad y la familia velarán por la asistencia y protección de las personas de la tercera edad por lo que los actos anteriores quebrantan las disposiciones en mención puesto que no se está ejerciendo la protección a la salud y a la propiedad privada desconociendo los derechos a la conservación de la vida. En la misma forma el Legislador lo que quiso decir en el artículo 48 de la Constitución Nacional fue la obligación de las entidades de salud de garantizar a sus afiliados un servicio eficiente por lo que también se viola flagrantemente esta norma ,junto con el artículo 49 de la Carta que preceptúa la garantía de la protección y recuperación a la salud. ACTUACION PROCESAL Admitida la demanda fue contestada en tiempo oponiéndose a las pretensiones de la misma. Corrido el traslado para alegar de conclusión las partes hicieron uso de este derecho en los planteamientos de la demanda y de la contestación. Estando el proceso para fallo se decreta por la Sala el auto para mejor

pretensiones de la misma. Corrido el traslado para alegar de conclusión las partes hicieron uso de este derecho en los planteamientos de la demanda y de la contestación. Estando el proceso para fallo se decreta por la Sala el auto para mejor proveer , a fin de aportar un dictamen medico - legal con base en la historia clínica del Seguro Social y de la Clínica Shaio y el material allegado al expediente, para establecer si el actor se encontraba o no frente a una urgencia que le obligó a operarse en la Clínica Shaio. Citado el actor no se presentó según obra en oficio No 265-96 GCF -RBde Medicina Legal. Además en ese mismo oficio se concluye con base en las historias clínicas que "La patología descrita lleva a concluir que el paciente tenía patología Crónica que se agudizó para el momento de los hechos , que si había podido llegar hasta otro centro hospitalario y que incluso luego del 1•Expediente No 4489 1• ingreso podría haber sido trasladado antes de la cirugía, sin riesgo para la vida o integridad, dado el tipo de patología presentada." No observando causal de Nulidad que pueda afectar en todo o en parte lo actuado, procede la Sala a decidir, previas las siguientes, CONSIDERACIONES DE LA SALA Corresponde a la Sala decidir sobre la legalidad de las Resoluciones Números 00336110 de septiembre de 1992, 001925 de junio 7 de 1993 y 0421 del 1 de febrero de 1994 expedidas por el Gerente Seccional del Instituto de Seguros Sociales de Cundinamarca y Santa Fe de Bogotá. - En el caso presente se trata de establecer si existe la prueba de que en el

0421 del 1 de febrero de 1994 expedidas por el Gerente Seccional del Instituto de Seguros Sociales de Cundinamarca y Santa Fe de Bogotá. - En el caso presente se trata de establecer si existe la prueba de que en el caso del actor se presentó o no una urgencia concepto necesario para determinar si el Seguro Social estaba o no obligado a reconocer los gastos medico quirúrgicos. Como quiera que el meollo del asunto a definir dentro del presente proceso es si la dolencia que presentaba el señor Angel Bustamante Muñoz podría o no encuadrarse dentro del concepto de urgencia, la Sala ante la poca claridad del asunto optó por decretar una prueba para mejor proveer con el fin de que por parte de médicos del Instituto de Medicina Legal se ampliará el examen al actor con base en la historia clínica de la Shaio y del Seguro Social a fin de que se determine si la patología que presentó el actor para el día 28 de Noviembre 1991 ameritaba o no un caso de emergencia o si por el contrario hubiera podido ser trasladado a la clínica San Pedro Claver del ISS. La respuesta para dicha prueba es que la patología descrita lleva a concluir que el paciente tenía patología crónica, que se agudizó para el momento de los hechos , que si había podido llegar hasta otro centro hospitalario y que incluso luego de ingresar podría haber sido trasladado antes de la cirugía, sin riesgo para la vida o integridad, dado el tipo de patología presentada. Así las cosas que para la Sala las razones que motivaron la expedición de los actos administrativos demandados no fueron desvirtuados dentro de la presente actuación procesal y por ende la presunción de legalidad de los actos acusados permanece incolume.5 Expediente No 4489

los actos administrativos demandados no fueron desvirtuados dentro de la presente actuación procesal y por ende la presunción de legalidad de los actos acusados permanece incolume.5 Expediente No 4489 En efecto , la administración adujo como razones para negar el reconocimiento de gastos médico quirúrgicos prestados en la Fundación Clínica Shaio que de conformidad con la definición de urgencia que trae el artículo 124 del acuerdo 510 de 1991 y el Decreto 597 de 1991 el caso del señor Bustamante Muñoz no se acomodo a dicha definición sino a una alteración fisica que fue de carácter progresivo ( un año de evolución ) caracterizado por lumbalgías frecuentes para lo cual recibía AJNES y fisioterapia. Para el Seguro Social no se tipificó URGENCIA de conformidad con las normas citadas, pues la enfermedad fue de curso progresivo y crónica. EL actor en su calidad de afiliado al seguro Social tenía derecho a la cobertura de servicios médico quirúrgicos pero según la demanda el tratamiento que se le venía suministrando no era el apropiado , a tal punto que el diagnóstico fue el de compromiso de la funcionalidad de la columna ,que de no ser tratado de manera inmediata le acarrearía graves consecuencias para su integridad fisica. Por la razón anterior optó por servicios de la Clínica Shaio en donde fue intervenido de manera inmediata originando la cuenta cuyo reconocimiento ha sido negado en los actos acusados. En el fondo de este proceso se discute por parte del Seguro Social que como la afección presentada por el Actor fue de carácter progresivo caracterizada por lumbalgías frecuentes, no se ajusta la mismas a las

En el fondo de este proceso se discute por parte del Seguro Social que como la afección presentada por el Actor fue de carácter progresivo caracterizada por lumbalgías frecuentes, no se ajusta la mismas a las previsiones del Artículo 12 del Acuerdo 510 de 1991 y Decreto 597 de 1991 que definen que es URGENCIA. La Sala al respecto encuentra que el concepto de URGENCIA está definido en las normas citadas como: "alteración de la integridad fisica o síquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que comprometan la vida o funcionalidad de la persona y que requiera de la protección inmediata se servicios de salud con los recursos existentes a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias criticas "y" la atención de urgencia comprende la organización de recursos humanos , materiales , tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud, indispensables e inmediatos, a personas que presentan una urgencia, desde el momento y lugar de la ocurrencia , durante el traslado y su permanencia en las entidades del sector salud autorizados para prestar estos servicios"6 Expediente No 4489 El auxilio del perito oficial se requirió precisamente para que se ubicara o no lo acaecido con el actor, según el registro de las historias clínicas, en las definiciones transcritas . Como no fue posible el examen presencial del actor, el informe de Medicina Legal se hizo con base en la documentación arrimada al expediente y con base en las historias Clínicas elevadas en el Seguro Social y en la Clínica Shaio, estableciéndose la conclusión a la que se ha hecho mención en aparte antecedente de esta providencia. Como quiera que ni dentro de la actuación procesal ni del informe suscrito

Seguro Social y en la Clínica Shaio, estableciéndose la conclusión a la que se ha hecho mención en aparte antecedente de esta providencia. Como quiera que ni dentro de la actuación procesal ni del informe suscrito por Medicina Legal se infiere que en el caso del actor en verdad se estaba frente a una dolencia que pudiera ubicarse dentro del concepto de urgencia acorde a las definiciones ya transcritas, la Sala encuentra que no se desvirtuó la presunción de legalidad de los actos demandados y , en consecuencia se denegaran las pretensiones de la demanda. En mérito de lo expuesto , EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA, SECCION PRIMERA, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA

1. Deniéganse las pretensiones de la demanda.

(Discutido y aprobado en sesión de la fecha. Acta No 066).

COPIESE , NOTIFIQUESE , COMUNIQUESE Y CUMPLASE.

DARlO QUIÑONES PINILLA BEATRIZ MARTINEZ QUINTERO

Magistrado Magistrada

OLGA INES NAVARRETE BARRERO ERNESTO REY CANTOR

Magistrada MagistradoExpediente No 4489 7 e

HERIBERTO REYES VARGAS

Magistrado