TA CUN - 93-d-8835-(27-02-1997)

FALLA DEL SERVICIO MEDICO

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDI NAMA1C

SECCION TERCERA

45! Santa Fé de Bogotá, D.0 veintisiete (27) de febrero de mil novecientos noventa y siete (1997).

Magistrada Ponente: DRA. MYRIAN GUERRERO DE ESCOBAR.

Ref-Proceso No. 93-D-8835

ACTOR: JEAN DAISY HOLGUIN

MONROY.

REPARACION DIRECTA Adelantado el trámite legal correspondiente, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado y surtida la audiencia de conciliación judicial sin que las partes hubieran llegado a acuerdo alguno, se procede a decidir sobre la demanda que, en ejercicio de la acción de reparación directa, consagrada en el artículo 86 dei C.CA, instauró la seíora Jean Daisy Holguín Monroy con la finalidad de obtener la declaratoria de responsabilidad de la Caja Nacional de Previsión Social por los hechos de que da cuenta aquélla y la consecuencial condena a la indemnización de los perjuicios que se afirman irrogados.

ANTECEDENTES

A. LA DEMANDA 1.- La señora JEAN DAISY HOLGUIN tIONROY formula ante esta Corporación y contra LA CAJA NACIONAL DE PREVISION

SOCIAL las siguientes pretensiones procesales: 11 1.- Se declare a la CAJA NACIONAL DE PREVISION452 2 Proceso No. 93--D-8835 SOCIAL, administrativamente responsable de la deformidad física de carácter permenente que afecta el rostro de la demandante, como consecuencia de las múltiples intervenciones quirúrgicas que le fueron realizadas por los médicos de la demandada, lesión ésta

deformidad física de carácter permenente que afecta el rostro de la demandante, como consecuencia de las múltiples intervenciones quirúrgicas que le fueron realizadas por los médicos de la demandada, lesión ésta que altera ostensiblemente y de manera grave la estética de su rostro.

1. 2.- A título de reparación directa solicito: 'a Condenar a la entidad demandada a realizarlo o pagar, los tratamientos necesarios y encaminados a mejorar el aspecto facil cicatrizada) de la demandante, previo connt rí en o ésta r sujeto a la elección por parte .;u'a d(1 lo centros hospitalarios o especializados y de os médicos oprofesionales especialistas idóneos para los tratamientos. b) Condenar a la entidad demandada al ago .ie los perjuicios materiales ocasionados con las mú.t.iç.Lea - intervenciones quirúrgicas. "o) Condenar a la entidad demandada al pago de lc'a perjuicios morales ocasionados a la demandante11 3.- Se ordene el cumplimiento de las condenas de conformidad con lo dispuesto por los artículos 176, .177

(intereses) y 178 ( ajuste al valor) del Código Contencioso Administrativo' 2.- Como hechos sustento de la demanda se aducen, en síntesis, los siguientes: a.- La demandante labora, desde 1988, en la Procuraduría General de la Nación y en la actualidad se desempeña como sustanciadora grado 10 en la ciudad de"53 3 Proceso No. 93-D--8835 Villavicencio, con una asignación de $ 320.00() mensuales.

desempeña como sustanciadora grado 10 en la ciudad de"53 3 Proceso No. 93-D--8835 Villavicencio, con una asignación de $ 320.00() mensuales. b.- Desde su vinculación laboral se encuentra afiliada a la Caja Nacional de Previsión Social. C.- De origen congénito, la actora presentaba un hemangioma capilar" o " Naevua Flaemus', corrientemente conocido como Nevus Vascular', que es una malformación vascular de bajo flujo sanguíneo de tipo capilar, constituido por vasos capilares con ectasia, vénulas y canales vasculares localizados en las capas papilar y reticular de la dermis. d.- El hemangioma estaba localizado en la hemicara izquierda, en el párpado inferior izquierdo y superior dorso nasal y surco nasoginiano. e.-- La actora consultó en la Caja Nacional de Previsión Social de Villavicencio y fue remitida a las dependencias de ésta en Santa Fede Bogotá, D.0 donde fue atendida el 5 de diciembre de 1990, programándose la colocación de un expansor de 500 cc, lo que se hizo el 14 de diciembre y se retiró el 4 de marzo de 1991; luego se practicó reconstrucción con extirpación total del nevus y expansión intraoperatoria; el 19 de abril de 1991 se colocó injerto de piel retroauricular en párpado inferior y en labio; en mayo 31 de 1991 se corrigió ectropión y se avanzó colgajo para resecar cicatriz; luego se colocó un injerto de piel total y nueva tarsorrafia; luego se realizaron otra-- intervenciones tras

corrigió ectropión y se avanzó colgajo para resecar cicatriz; luego se colocó un injerto de piel total y nueva tarsorrafia; luego se realizaron otra-- intervenciones tras intervenciones para tratar de corregir las cicatrices, la última cirugía tuvo ligar el 29 de septiembre de 1992, para un total de 9 intervenciones quirúrgicas. e.- En diciembre de 1991 la Junta Quirúrgica de Cirugía Plástica de la Caja Nacional de Previsión Social,54 4 Proceso No. 93-D--8835 analizó el caso de la actora y concluyó: En la actualidad la paciente presenta una gran cicatrización queloidea en toda el área quirúrgica, que produce un severo descenso del párpado inferior como secuela y según la Junta de Decisiones de Cirugía Plástica, a pesar de haberse realizado el procedimiento adecuado, desafortunadamente para la paciente su cicatrización ha sido del tipo queloideo, lo cual en este momento hace de muy difícil manejo su caso. La decisión final ha sido esperar a que se estabilice esta cicatrización exagerada, y se seguirá al pie de la letra los siguientes puntos de la Junta de Decisiones a saber: 1) Colocar lámina de silicón sobre áreas con cicatrices gueloideas. 2) Realizar corrección del ectropión del párpado inferior del ojo izquierdo, no antes de E meses, para dar tiempo a la maduración de su cicatriz en párpados y cara. 3) Control e infiltración con corticoides en áreas hipertróficas. 4) Valoración por psiquiatría. Se ha considerado que por ser, una

meses, para dar tiempo a la maduración de su cicatriz en párpados y cara. 3) Control e infiltración con corticoides en áreas hipertróficas. 4) Valoración por psiquiatría. Se ha considerado que por ser, una cicatrización muy aparente localizada en áreas importantes de la cara esta paciente debe recibir apoyo psiquiátrico, para el manejo ulterior de su enfermedad"_ f.- En la Procuraduría Departamental de Cundinamarca se tramita un proceso disciplinario dentro del cual se han producido importantes dictamenes médicos así: a) Junta Médica de Cirujanos Plásticos del Flopsital San Juan de Dios de Santa Fé de Bogotá, de 24 de noviembre de 1992, el cual concluyó a-1) Existen varias clases de tratamientos para el Nevus vascular. Ellos son: Escarificación: Consiste en producir decoloración mediante fibrosis ( cicatrización) que se obtiene practicando múltiples incisiones paralelas o abrasiones. Produce malos resultados y no se utiliza actualmente. Camuflaje: Tatuaj eproduce resultados malos. Actualmente no se usa. Resección quirúrgica:d455 5 Proceso No 93-D-8835 Se considera principalmente en algunos pacientes viejos o ancianos en los cuales las lesiones se tornan nodulares. El paciente debe ser cuidadosamente seleccionado para resección, reparando la zona cruenta con un injerto cutáneo de espesor total o la utilización de expansores y cierre primario, teniendo en cuenta las unidades estéticas en la cara, limitación por localización y tamaño de las lesiones y secuelas secundarias a cicatrización. Tratamiento con rayo

utilización de expansores y cierre primario, teniendo en cuenta las unidades estéticas en la cara, limitación por localización y tamaño de las lesiones y secuelas secundarias a cicatrización. Tratamiento con rayo láser de argán o rodamina ( decolorante). El rayo con longitud de onda ( Argón) que es absorvido por el color rojo produce fotocoagulación y provoca vaporización superficial. Requiere pruebas previas, pues se presente el riesgo de cicatrización antiestética en algunos casos. a-2 En el caso de la demandante, según el dictamen, la técnica quirúrgica empleada consistió en la inserción de un expansor cutáneo para aumentar la superficie e intentar una resección tal vez parcial; de acuerdo con la Historia Clínica el procedimiento fracasó y se intentó una expansión intraoperatoria aguda que resultó insuficiente y seguramente fue uno de los factores que precipitó la necrosis cutánea Los restantes procedimientos fueron real izados para resolver las secuelas de una pérdida cutánea extensa. Entre las complicaciones mas frecuentes en este procedimiento están la exposición del expansor con la contaminación secundaria del bolsillo y eventualmente infección del área. El manejo recomendable es proceder a la extracción inmediata del expansor y a diferir el procedimiento reconstructivo. La paciente fue valorada en Junta Médica el día martes 24 de noviembre. Se encontró al exámen clínico una zona cicatrizada en regiones nasogeniana y riasolabial, palpebral inferior, infraorbitaria, malar y labial superior a la hemicarE.L izquierda y ui ectropión en párpado inferior izquierdo

encontró al exámen clínico una zona cicatrizada en regiones nasogeniana y riasolabial, palpebral inferior, infraorbitaria, malar y labial superior a la hemicarE.L izquierda y ui ectropión en párpado inferior izquierdo y brida en comisura labial izquierda. Las alternativas de tratamiento deben estar encaminadas a corregir el6 Proceso No. 93-D-8835 ectropión y a mejorar el aspecto de la cicatriz, ambos procedimientos conllevan riesgos de fracaso y seguramente la presencia de cicatrices adicionales en las zonas donantes de piel, en caso de que la paciente aceptara algún tratamiento". 11 b) JUNTA MEDICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL realizada el 9 de diciembre de 1992. Sus conclusiones fundamentales son las siguientes: b-l) Las posibles complicaciones que se presentan en los injertos cutáneos de grosor completo son la infección, el rechazo y necrosis del injerto y secuelas secundarias a cicatrización. Con la utilización de expansores, se puede presentar el rechazo del mismo. b-2) Si se presentan complicaciones con la utilización de expansores ( como en el caso que nos atañe) debe procederse a su extracción inmediata y debe diferirse el procedimiento quirúrgico. En el caso de esta paciente se le retiró el expansor, pero no se dilaté el tratamiento, sino que se realizó expansión intraoperatoria aguda que resultó insuficente y seguramente fue uno de los factores que precipitó la necrosis del injerto. b-3) El tratamiento de elección en esta paciente, de acuerdo con la interconsuita hecha

intraoperatoria aguda que resultó insuficente y seguramente fue uno de los factores que precipitó la necrosis del injerto. b-3) El tratamiento de elección en esta paciente, de acuerdo con la interconsuita hecha a cirugía plástica era tratamiento con rayos láser y no resección quirúrgica dada la edad, el tama?ío de la lesión así como su localización, aunque desconocemos si se contó o no con esta alternativa de tratamiento Rayos láser). b--4) Derivado de sus múltiples tratamientos quirúrgicos y por las diferentes complicaciones, en la actualidad presenta una gran cicatriz hipercrénica e hipertrófica que compromete en su hemicara izquierda la vertiente nasal, la región palpebral, el arco sigomático, la región infraorbitaria, el hemilabio superior izquierdo y la mejilla. Lesión ésta que altera ostensiblemente y de manera grave la estética de su rostro. CONCLUSION: 1.-45 7 Proceso No. 93D-B83 Por las consideraciones anteriores podemos concluir que la paciente presenta una deformidad física que afecta el rostro de carácter permanente. 2. Sobre posibles transtornos psicológicos se le realizó valoración por Siquiatría Forense y que su parte pertinente dice: Ante los hechos relatados y motivo de investigación presentó una reacción emocional normal sin llegar en ningún momento a presentar signos ni síntomas de enfermedad mental. - . , Jean Daysi Holguin Moriroy no presenta ni ha presentado signos ni síntomas de perturbación síquica. b---5) En relación con las alternativas de tratamiento, coincide con el dictamen

enfermedad mental. - . , Jean Daysi Holguin Moriroy no presenta ni ha presentado signos ni síntomas de perturbación síquica. b---5) En relación con las alternativas de tratamiento, coincide con el dictamen del Hospital San Juan de Dios, o sea que debe estar encaminado a corregir el ectropión y a mejorar el aspecto de la cicatriz, con los consiguientes riesgos de fracaso". g.- El tratamiento adelantado por los médicos de la demandada no fueron los correctos, porque en razón a la edad de la paciente 27 años), al tamaño de la mancha y a la localización de la misma ( facial) no era aconsejable la resección quirúrgica sino el tratamiento con rayos láser; además de elegir el procedimiento incorrecto tampoco se tuvo la diligencia y cuidados requeridos cuando se complicó la utilización del expansor, pues no era suficiente su extracción, sino diferir el tratamiento, en cambio se realizó expansión intraoperaria aguda que fue insuficiente y precipitó la necrosis del injerto. Se presenta una falla del servicio por error en la elección del tratamiento y por procedimientos inadecuados en el procedimiento elegido. h.- La desfiguración facial de la demandante es irreversible y aunque puede mejorarse el aspecto de la cicatriz y corregirse el ectropión, los procedimientos llevan riesgos de fracaso.455 8 Proceso No. 93-D-8835 i.-- El tratamiento y las secuelas han ocasionado a la actora perJuicios de orden material y moral que permanecerán mientras viva, 3.- Como fundamento jurídico de la demanda invoca la actora los artículos 16, 17, 19 y 20 de la Constitución

actora perJuicios de orden material y moral que permanecerán mientras viva, 3.- Como fundamento jurídico de la demanda invoca la actora los artículos 16, 17, 19 y 20 de la Constitución Política de 1886; 2o., 6o., 48, 89, 90 y 124 de la actual Carta Política; 78 y 86 del C..C.A. Si la curación era peor que la enfermedad, circunstancia previsible por los médicos, debieron haberse abstenido de recomendarle y practicarle las intervenciones que trajeron desfiguración facial. ( fis. 2 a 12 C. Principal)-

BLA ItIPUGNACION.

La parte demandada, por conducto de apoderada debidamente constituída y reconocida corno tal en el proceso ( fis. 195 y 196 C. Principal), procedió a contestar la demanda oponiéndose a la properidad de las pretensiones; aceptando como ciertos algunos de los hechos de ésta y ateniéndose a lo que resulte probado sobre los restantes; aduciendo que la cicatriz queloide era impredecible y que a la paciente se le informaron los riesgos que corría, a más que el procedimiento con rayos laser apenas empezaba a probarse; solicitando el decreto y práctica de pruebas ( fis. 36 a 39 C. Principal).

C. LOS ALEGATOS DE CONCLUSION.

a. La parte actora no presentó alegato de bien probadorobadob.- b.- La parte demandada solícita negarlas pretensiones de la demanda al no haberse icurridolen falla alguna9 Proceso No. 93-D-8835 del servicio; se puso al servicio de la paciente todos

probadorobadob.- b.- La parte demandada solícita negarlas pretensiones de la demanda al no haberse icurridolen falla alguna9 Proceso No. 93-D-8835 del servicio; se puso al servicio de la paciente todos los conocimientos riesgos inherentes sufrido desmejora sus labores en las

C. Principal). disponibles y se le hizo saber los al procedimiento; la actora no ha laboral pues continúa desarrollando mismas condiciones ( fis. 225 a 227

EL CONCEPTO DEL MINISTERIEUBLI El señor Procurador Judicial no hizo uso del respectivo término. CONSIDERACIONES ILos hechos decritos en el libelo de demanda ubican la responsabilidad que se pretende deducir a la Administración en una falla en la prestación del servicio. Para que la responsabilidad de la administración se configure, bajo este régimen jurídico, es necesario que se presenten todos y cada uno de los elementos estructurales de la misma que, tanto la doctrina como la jurisprudencia, han coincidido en determinar, así: a) Una falla o falta en la prestación del servicio por omisión, retardo, irregularidad, ineficiencia o ausencia del mismo; b) Un daño que implique lesión de un bien jurídicamente tutelado; y c) Un nexo causal entre el daño y la falla en la prestación del servicio a que la Administración está obligada. II.- Para acreditar tanto la legitimación en la causa460 10 Proceso No. 93-D-8835 como los supuestos fácticos de la demanda y de la defensa se allegaron, en debida forma, los siguientes medios de prueba:

II.- Para acreditar tanto la legitimación en la causa460 10 Proceso No. 93-D-8835 como los supuestos fácticos de la demanda y de la defensa se allegaron, en debida forma, los siguientes medios de prueba: a.-Oficio de 11 de diciembre de 1991 del Jefe del Departamento de Cirugía al Subdirector Médico de la Caja Nacional de Previsión Social en el cual le informa sobre las conclusiones a que llego la Junta Quirúrgica de Cirugía Plástica y a las que se refiere textualmente la actora en loe hechos de la demanda ( fis. 14 y 15 C. Principal). b.- Dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal, de 21 de diciembre de 1992, cuyas conclusiones se exponen en los hechos de la demanda ( fis. 16 a 18 C. principal). o.- Dictamen médico de la Junta Médica del Hospital San Juan de Dios, de noviembre de 1992, en el cual se consignan las conclusiones a que se hace relación en los hechos de la demanda. d.- Dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal, Siquiatría Forense, de lo. de Diciembre de 1992, en el cual se concluye que Daysi Holguín Monroy no presenta ni ha presentado signos ni síntomas de perturbación psíquica ( fis. 22 a 24 C. Principal). e.- Fotografías de la actora antes y después de las cirugías ( fis. 25 y 28 C. Principal). f.- Acta de Registro Civil de Nacimiento de Jean Daisy Holguín Monroy ( fi. 27 C. Pirneipal). g.- Historia Clínica de Jean Daisy Holguín Monroy, procedente de la Caja Nacional de Previsión Social, de

f.- Acta de Registro Civil de Nacimiento de Jean Daisy Holguín Monroy ( fi. 27 C. Pirneipal). g.- Historia Clínica de Jean Daisy Holguín Monroy, procedente de la Caja Nacional de Previsión Social, de la cual se destaca la valoración médica de 5 de11 Proceso No. 93-D--8835 diciembre de 1990, en la cual se consigna que a la paciente, quien acude porque quiere mejorar su aspecto físico, se le hizo saber sobre las posibilidades y posibles imprevistos que surgen en este tipo de intervenciones ( fi. 53), ( fis. 44 a 193 C. Principal). h.- Certificación de la Procuraduría General de la Nación sobre salario devengado por Jean Daisy Holguín Monroy ( fl. 2 C. Principal). i-. Hoja de Vida de Jean Daisy Holguín Monroy procedente de la Procuraduría General de la Nación (fi. 4 a 9 C. Principal). J.- Expediente contentivo de la investigación disciplinaria promovida por la actora ante la Procuraduría Departamental de Cundinamarca ( C No.2 ) del cual se destaca la providencia de 15 de diciembre de 1993, por la cual se resuelve ordenar la apertura de averiguación formal contra la doctora Manen Ruth Cárdenas López, por su participación en los procedimientos practicados a la actora ( fle. 363 a 366). k.- Declaraciones testimoniales de las siguientes personas: PABLO GUILLERMO MANZANERA GUERRA quien manifiesta ser médico y haber laborado en la Caja Nacional de Previsión Social entre 1987 y 1993 y haber ocupado el

personas: PABLO GUILLERMO MANZANERA GUERRA quien manifiesta ser médico y haber laborado en la Caja Nacional de Previsión Social entre 1987 y 1993 y haber ocupado el cargo de Jefe de Cirugía y Director Científico de la clínica; el tratamiento utilizado fue el adecuado, desde hace 8 o 10 años Be usa la técnica expansores en cirugía plástica; las complicaciones presentadas forman parte de los factores de riesgo, los cuales se ponen en conocimiento del paciente en la etapa preoperatoria; se12 Proceso No. 93-D-8835 presentaba la posibilidad de una cicatrización queloide y ello se hizo saber a la paciente; el tratamiento con rayos laser era otra de las alternativas a emplear, sinembargo cayó en desuso porque el proceso de cicatrización no ha podido ser controlado y genera serios problemas como obstrucción arterial, queloide, cicatrización hipertrófica y otras; es el paciente el que decide si se somete o no a un procedimiento después de haber comprendido a fondo los riesgos y beneficios del mismo ( fis. 375 a 377 C No. 2). MARLEN RUTH CARDENAS LOPEZ quien expresa ser médico, cirujano plástico; haber estado vinculada a la Caja Nacional de Previsión Social entre 1989 y 1993; la paciente la consultó y ella le explicó cada una de las posibles técnicas, manifestándole que el uso de rayos láser tenía el riesgo de una cicatriz hipocrónica y una piel atrófica, es decir, sin elasticidad y con cambio de color; con otra técnica quedaría cicatriz en el reborde del párpado inferior, bordeando el area de la

láser tenía el riesgo de una cicatriz hipocrónica y una piel atrófica, es decir, sin elasticidad y con cambio de color; con otra técnica quedaría cicatriz en el reborde del párpado inferior, bordeando el area de la oreja, por delante y detrás de la oreja; le explicó los riesgos que se corrían y la paciente decidió someterse al procedimiento; el 24 de enero de 1991 se hizo la primera cirugía para colocar el expansor, no se presentó inicialmente ninguna complicación, pero como a los 15 días se observó un enrojecimiento por los bordes lo que indica que puede haber un rechazo, por lo cual extrajo el expansor e hizo avance del colgajo con la piel ya expandida; el colgajo hizo necrosis, lo que es frecuente en estos casos; el 10 de abril de 1991 regresó la paciente por presentar pérdida extensa de epidermis y caída del párpado inferior; se le practicó injerto de piel total para corregir el ectropio y se le ordenó máscara de licra para que la presión ayude a la maduración de la cicatriz y el ectropio no se vuelva a producir; la paciente no se colocó la licra porque le producía calor y se colocó un esparadrapo para evitar13 Proceso No. 93-D-8835 que el ojo se cayera, el uso del esparadrapo por tiempo prolongado ocasionó epidermoliosis, es decir, presencia de ampollas en la piel dando como resultado una cicatriz hipertrófica de aspecto de quemadura y continuación del ectropio; el 31 de mayo de 1991 se practicó un desprendimiento del colgajo para tratar de

de ampollas en la piel dando como resultado una cicatriz hipertrófica de aspecto de quemadura y continuación del ectropio; el 31 de mayo de 1991 se practicó un desprendimiento del colgajo para tratar de resecar la cicatriz; procedió a convocar una Junta Médica, la que recomendó practicar nuevamente injerto de piel total en el párpado inferior, que se realizó el 21 de agosto de 1991, pero la paciente no acudió a control sino hasta el 6 de septiembre, cuando se le habían ordenado controles diarios para saber sí el injerto estaba integrando o no, para esa fecha el injerto se había perdido y continuaba el ectropio, por lo que se volvió a realizar otro injerto advirtió que el viajar continuamente podría no integración de la lámina de piel; el 4 de diciembre de 1991 se cita a nueva Junta Médica y se decide tratamiento local con lámina de silastic e infiltraciones; la paciente regresa el 28 de febrero de 1992, el ectropio ha mejorado, se le recomienda continuar con la lycra y lámina; durante el año de 1992 no vuelve a consulta; el 5 de marzo de 1993 regresa, la cicatrización hipertrófica ha disminuido y el ectropio está corregido; el rayo láser es uno de los tratamientos que existe y se utiliza Me para evitar el sangrado que produce la resección y produce quemadura en la dermis de la piel ( fis. 378 a 382 C No. 2). 1.- Dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal, de 5 de julio de 1994, en el cual se consigna que la paciente presenta pigmentación rojiza por hemangioma en

en la dermis de la piel ( fis. 378 a 382 C No. 2). 1.- Dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal, de 5 de julio de 1994, en el cual se consigna que la paciente presenta pigmentación rojiza por hemangioma en región ciliar y orbitaria medial izquierda; área cicatrizal por injerto de piel desde vertiente nasal izquieda borde subciliar, región cantal externa preauricular, mejilla hasta el componente cutáneo del labio superior, pasando por la bases de implantación a y se le ocasionar14 Proceso No. 93-D-8835 la nasal izquierda. Cicatriz lineal desde comisura labial izquierda hasta la región submentoniana de 9 eme, el área cicatrizal de la mejilla es irregular en textura y pigmentación. Se aprecia asimetría labial por desviación de la comisura labial izquierda hacia abajo. Ectropión parpado inferior izquierdo, con tracción del punto lacrimal. Hay competencia de hendidura orbitaria para el cierre palpebral. Cicatriz en surcos auriculares posteriores de 4 por 1.5 eme en región deltoidea anterior izquierda levantada con zonas hiperpigmentadas. El determinar el tratamiento más adecuado se hace de acuerdo a la experiencia y preferencia del cirujano, a las posibilidades institucionales y con el consentimiento del paciente. Para este caso específico bien pudiera haberse manejado con cirugía o con el uso de rayos láser. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser resección y colocación unidad estética (injerto) o con el uso de expansor, con el inconveniente de un resultado con

con cirugía o con el uso de rayos láser. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser resección y colocación unidad estética (injerto) o con el uso de expansor, con el inconveniente de un resultado con posibles cicatrices inestéticas con los bordes de la unidad, igual circunstancia ocurre con la colocación del expansor. El procedimiento ideal para este caso hubiera sido la utilización de rayos laser, con lo cual se hubiera aclarado la coloración del hemangioma y posiblemente hubiera quedado sólo una mácula de color café claro. Los procedimientos quirúrgicos para mejorar consisten en retoques para mejorar cicatrices y ectropión, pero a pesar de éstos persistirá la deformidad física de carácter permanente ( fis. 1 y 2 C No. 3). m.- Dictamen del Ministerio de Trabajo y seguridad Social del 29 de agosto de 1995, en el que se determina una merma laboral del 40% de conformidad con el numeral 51 del artículo 209 del C.S. del T, modificado por el decreto 776 de 1987 ( fi. 185 C. No. 3), el cual fue objetado con fundamento en que el artículo 209 que se45 15 Proceso No. 93-D-8835 invoca fue derogado por la Ley 100 de 1993 y por el artículo 46 del Decreto-Ley 1295 de 1994 ( fis. 224 y 225 C. Principal). La objeción está llamada a prosperar, por cuanto es con fundamento en las normas invocadas por quien formula la objeción y por el decreto No. 2644 de 1994 que Be determinará el grado de pérdida de incapacidad laboral de cualquier origen,

prosperar, por cuanto es con fundamento en las normas invocadas por quien formula la objeción y por el decreto No. 2644 de 1994 que Be determinará el grado de pérdida de incapacidad laboral de cualquier origen, dentro de un sistema fundamentalmente diferente al que sirvió de sustento al dictamen. III-. Apreciado el material probatorio allegado al proceso y haciendo un análisis objetivo y comparativo de tales medios de convicción para llegar a una conclusión dentro de lo razonable sobre los elementos de hecho de la demanda y de la defensa ( articulo 187 C de P.C) encuentra la Sala acreditado que la actora presentaba, de orígen congénito, un hemangioma capilar o naevus flaemus, el cual estaba localizado en la hemicara izquierda, párpado inferior izquierdo, dorso nasal y surco nasoginiano; que la actora consultó a una cirujana plástica de la Caja Nacional de Previsión Social, Entidad a la cual estaba afiliada , sobre la posibilidad de un tratamiento o intervención para mejorar su aspecto físico y ésta le explicó los distintos procedimientos que podían ser utilizados, entre ellos la resección quirúrgica y la utilización de rayos láser, indicándole los riesgos y posibles consecuencias de los mismos; que la paciente dió su consentimiento para la práctica de colocación de expansor y posterior procedimiento de resección; que hubo un rechazo del expansor, por lo cual fue retirado y se procedió a efectuar avance del colgajo con la piel ya expandida, pero el colgajo hizo necrosis, por lo cual hubo de practicarse injerto de piel en varias oportunidades; que como consecuencia de las

y se procedió a efectuar avance del colgajo con la piel ya expandida, pero el colgajo hizo necrosis, por lo cual hubo de practicarse injerto de piel en varias oportunidades; que como consecuencia de las intervenciones la actora presenta numerosas y extensas cicatrices en el área del hemangioma, asimetría labial,46 16 Proceso No. 93-D--8835 ectropión del parpado inferior izquierdo con tracción del punto lacrimal y hendidura orbitaria para el cierre palpebral, lo que le determina una deformidad física de carácter permanente; que las cicatrices y ectropión son suceptibles de mejoría con nuevos procedimientos quirúrgicos; que quien practicó el procedimiento fue una persona experta y, previa consulta y explicación a a la paciente, optó por utilizar el procedimiento entre varios que, en su entender, era el mas adecuado para el caso y posteriormente, ante las complicaciones presentadas, convocó en dos oportunidades Junta Médica a fin de determinar los procedimientos mas idóneos para el caso; que quien practicó las intervenciones puso todo su conocimiento y experiencia al servicio de la paciente; que las consecuenias de las intervenciones son riesgos inherentes a éstas y que la paciente conocía. IV.- Las pretensiones de la demnada no están llamadas a prosperar al no encontarse acreditado el primer elemento de la responsabilidad de la administración, la falla en la prestación del servicio. En efecto no se halla probado que el procedimiento utilizado haya sido incorrecto, al respecto de la prueba recaudada se colige que existen opiniones científicas encontradas, pues al paso que la Junta

falla en la prestación del servicio. En efecto no se halla probado que el procedimiento utilizado haya sido incorrecto, al respecto de la prueba recaudada se colig