TA CUN - 99141-(24-02-1999)

DERECHO A LA SALUD ¡DERECHO A LA VIDA /EPS-Obligación de sumistrar tratamiento ¡TRASLADO DE EPS -Cotizaciones ¡ENFERMEDAD RUINOSA O CATASTROFICA /CANCER -Tratamiento integral (E) 1 '>

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA

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SECCION PRIMERA -SUBSECCION BrLL..

Santafé de Bogotá, D.C. Febrero veinticuatro (24) de mil novecientos noventa y (1.999).

Magistrado Ponente: DR. HERIBERTO REYES VARGAS

Expediente: No. 99141

Solicitante : CONCEPCION ESTHER GUERRERO HERRERA

Acción de Tutela. Procede la Sala a resolver la solicitud formulada por la accionante de la referencia quien en nombre propio, y en ejercicio de la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Nacional, desarrollada por los Decreto 2591 de 1991 y 306 de 1992, interpole la citada acción contra

FAMISANAR EPS.

1. ANTECEDENTES

A. LA PETICION 1.Las pretensiones: La peticionaria dirige la acción de tutela contra FAMISANAR EPC, mediante su ejercicio pretende la protección del derecho a la Salud y la Vida. Al respecto solícita se ordene a esa entidad cubrir la totalidad del tratamiento y repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía.

2. Los hechos: Como fundamento de su petición, aduce

1. Desde el mes de noviembre de 1998 esta vinculada a la EPS FAMISANAR, pero durante más de veinte años cotizo a la Caja Nacional

2. Los hechos: Como fundamento de su petición, aduce

1. Desde el mes de noviembre de 1998 esta vinculada a la EPS FAMISANAR, pero durante más de veinte años cotizo a la Caja Nacional de Previsión Social y luego al Seguro Social por casi dos años.2 (A..T.99.141)

Concepción Guerrero Herrera

2. La constancia de pago de seguridad social por parte de la Caja Nacional de Previsión, no la ha podido obtener por búsqueda de los archivos respectivos, siendo urgente que se le inicie y haga en su totalidad un tratamiento integral en Cancerología que comprende una cirugía oncológica ordenada por el médico tratante de Famisanar.

3. La EPS en mención, solo ha autorizado las consultas ambulatoria más no el tratamiento integral, argumentando que no ha cotizado las semanas necesarias para tener ese derecho.

4. Desde el 12 de enero del presente año, la accionante ha acudido a consultorios de Colsubsidio con orden de cirugía oncológica por remisión del médico de Salud Ocupacional de la Empresa de Incolbestos a la que esta vinculada. De allí se ordenó pasar a consulta ginecológica con el Dr.

Carlos Montero en Famisanar, quien luego del examen ordenó remisión al Instituto de Cancerología.

5. Como las órdenes de exámenes dadas por los Médicos deben ser selladas en la respectiva ventanilla, el empleado se negó a estampar el sello aduciendo que la orden de remisión de Famisanar No, 04206, era simplemente ambulatoria y que por ende tenía que tener una orden de Famisanar que dijera "Tratamiento Integrado".

6. No obstante, de haber expuesto el caso, la EPS FAMISANAR se negó a

simplemente ambulatoria y que por ende tenía que tener una orden de Famisanar que dijera "Tratamiento Integrado".

6. No obstante, de haber expuesto el caso, la EPS FAMISANAR se negó a autorizar el tratamiento, argumentando no tener las semanas cotizadas, para el efecto llevó una constancia expedida por

3. Derechos fundamentales que se consideran vulnerados Del escrito que contiene la solicitud se desprende que el peticionario pretende la protección de los derechos de la salud y a la vida.

B. TRAMITE DE LA TUTELA El Magistrado Ponente, mediante el auto de fecha 11 de febrero del presente año, ordenó que se pusiera en conocimiento del Director de la E.P.S. FAMISANAR LTDA, la existencia de la solicitud de tutela, para que si lo considerará pertinente informará respecto de los fundamentos de la misma.3 (A..T.99.14) Concepción Guerrero Herrera Dicha solicitud fue atendida por el Señor JUAN CARLOS GALINDO VACHA, en calidad de tercer suplente del representante legal, mediante el oficio número 28349 del 16 de febrero de 1999, y en el cual expresa: De conformidad con el art. 1 de la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afectan.

A su vez, el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, define a las EPS, como las responsables de la afiliación y el registro de los afiliados, así como del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y

A su vez, el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, define a las EPS, como las responsables de la afiliación y el registro de los afiliados, así como del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Tienen como función básica organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados, dentro de los términos previstos en la misma ley. El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder de 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad soc ioeco nómica. El Plan Obligatorio de Salud, es definido por el Decreto 806 de 1998, como el conjunto de servicios a que tiene derecho los afiliados como servicio público esericjpon el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de sus capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. De conformidad con la Circular No. 12 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud, se deduce, que es necesario acreditar los períodos mínimos de cotización para tener derecho al cubrimiento completo por parte de la E.P.S, en caos contrario es deber del usuario cancelar lo correspondiente a las semanas no cotizadas.4 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera Y como quiera, que el tratamiento de la Señora Guerrero requiere de 100 semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud,

correspondiente a las semanas no cotizadas.4 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera Y como quiera, que el tratamiento de la Señora Guerrero requiere de 100 semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para ser cubierto en su totalidad por la E.P.S. en el régimen Contributivo del Plan Obligatorio de Salud, según lo establecido en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998. La cobertura total por parte de la E.P.S. FAMISANAR LTDA, para este tipo de eventos se adquiere en virtud de la antigüedad o tiempo cotizado acumulado ante el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Y como en el presente caso, la Señora Concepción Guerrero, ha acumulado trece 813) semanas de cotización de manera, que la E.P.S. FAMISANAR LTDA, estaría obligada solo a cubrir dicho porcentaje del tratamiento que necesite y el afiliado a asumir la diferencia.2E.P.S. FAMISANAR LTDA, es consciente de las circunstancias especificas de la enfermedad de la cotizante y le está brindando todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud a que tiene hoy derecho de conformidad con las normas que regulan la prestación del servicio y de ninguna manera puede acusársele de atentar o conculcar los derechos fundamentales. Para tal fin a la paciente se le han generado las autorizaciones necesarias para el tratamiento de su enfermedad, tal como se demuestra en una de las pruebas anexas En el supuesto de que la acción de tutela prosperé, solicita, que en la parte resolutiva de la sentencia se ordene al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) a reconocer a FAMISANAR el valor de los gastos efectuados en

En el supuesto de que la acción de tutela prosperé, solicita, que en la parte resolutiva de la sentencia se ordene al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) a reconocer a FAMISANAR el valor de los gastos efectuados en cumplimiento del fallo, en la medida en que la accionante no cumple con las semanas mínimas de cotización para obtener el 100% del costo para el tratamiento de su enfermedad. Cita jurisprudencia de la Corte Constitucional.

II. CONSIDERACIONES

1. La acción de tutela fue consagrada en el artículo 86 de la Constitución Nacional como mecanismo orientado a proteger en forma inmediata los5 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos señalados en la ley.

2. Esa acción fue reglamentada por el Decreto 2591 del 19 de noviembre de 1991, expedido por el Presidente de la República en ejercicio de las facultades que le confirió el literal b del artículo 51 transitorio de la Constitución Nacional. Este Decreto fue reglamentado a su vez por el Decreto 306 del 19 de febrero de 1992, dictado por el Presidente de la República en ejercicio de las facultades conferidas por el articulo 189 numeral 11 de la Carta Política.

3. En el caso en estudio la Señora CONCEPCION ESTHER GUERRERO HERRERA, en ejercicio del mecanismo de la tutela plantea la violación de los derechos fundamentales a la salud y a la vida, consagrados en la Constitución Nacional. Ese desconocimiento lo fundamenta en el sentido

HERRERA, en ejercicio del mecanismo de la tutela plantea la violación de los derechos fundamentales a la salud y a la vida, consagrados en la Constitución Nacional. Ese desconocimiento lo fundamenta en el sentido de manifestar que la EPS. FAMISANAR no ha autorizado el tratamiento integral en Cancerología que comprende cirugía oncológica ordenada por el médico de la EPS en mención.

4. Del contenido de la información suministrada a esta Corporación por el Representante Legal y tercer suplente de la EPS FAMISANAR, al igual que de los documentos aportados por la peticionaria, se advierte lo siguiente a) La Señora Concepción Guerrero Herrera, cotizó por más de veinte (20) años en Salud a la Caja Nacional de Previsión Social, y dos años (2) al Seguro Social. b)Desde el 19 de noviembre de 1998, la accionante se afilió a la EPS FAMISANAR, en salud. c) El 19 de diciembre de 1998, el médico remite a la accionante al Instituto de Cancerología con el fin de que se le practicará una cirugía oncológica. (FI 3) d) El servicio de salud de Colsubsidio, ordenó el 12 de enero del presente año, autorizar la cirugía oncologíca en el Instituto de Cancerología (FI 4). Y el 22 de enero (FI 5) aparece la orden de6 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera servicios de la EP.S FAMISANAR, señalándose en el servicio solicitado : "oncología - consulta ambulatoria medicina especializada. e) La orden de solicitud de servicios de la E.P.S. FAMISANAR de

Concepción Guerrero Herrera servicios de la EP.S FAMISANAR, señalándose en el servicio solicitado : "oncología - consulta ambulatoria medicina especializada. e) La orden de solicitud de servicios de la E.P.S. FAMISANAR de febrero 3 de 1999, se señala en el servicio solicitado atención integral paciente ontológico por el mes de febrero de 1999). f) A folios 7 a 9, aparece la historia de la accionante del Instituto Nacional de Cancerología. A folio 9 aparece una tarjeta en la cual se

lee : " ENTIDAD REMITENTE FAMISANR EPS. DESCRIPCION.

INTEGRAL x FEBRERO DEL 99 solo lo ambulatorio. No incluye quimio radio, hospitalización ni cirugías quirúrgicas (Famisanar E.P.S) g) Al folio (6) se anexa copia de la relación de novedad de recaudo del Seguro Social. Hechas las anteriores precisiones, la Sala procederá a pronunciarse sobre las pretensiones de la acción de tutela. Estudiados los fundamentos de la solicitud, se deduce que aquella esta encaminada a obtener que la EPS FAMISANAR, ordene el tratamiento integral en Cancerología que comprende una cirugía oncologíca, que requiere la accionante, para evitar la propagación del cáncer, según se evidencia de los exámenes médicos practicados a la Señora Concepción Guerrero Herrera, y con ello, se le tutele el derecho a la salud y a la vida. Y si bien la salud, en principio no es un derecho fundamental, adquiere dicho carácter cuando está relacionado con otros derechos de dicha índole, como lo es la vida. La Sala encuentra , que a través de la acción de tutela la peticionaria

Y si bien la salud, en principio no es un derecho fundamental, adquiere dicho carácter cuando está relacionado con otros derechos de dicha índole, como lo es la vida. La Sala encuentra , que a través de la acción de tutela la peticionaria solicita se le protejan sus derechos a la salud y a la vida, la cual es procedente, por cuanto, se está frente a la amenaza de la salud de la accionante, quien padece de un cáncer que requiere ser tratado quirúrgicamente, es decir, existe una relación de causalidad entre la enfermedad padecida por la paciente, el tratamiento prescrito y el derecho a la vida. Sobre el particular la H. Corte Constitucional, ha expresado7 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera "La facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento...... Empero, la Corte también ha sido clara en sostener, desde una perspectiva ampliada que "la salud es un estado variable, susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo", de suerte que "el Estado protege un mínimo vital, por fuera del cual el deterioro orgánico impide una vida normal ", siendo así que la salud supone "un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades 1" De otra parte, se observa, que si bien, la accionante solo lleva 13 semanas cotizando a la EPS FAMISANAR, también lo es, que la misma venía

enfermedades 1" De otra parte, se observa, que si bien, la accionante solo lleva 13 semanas cotizando a la EPS FAMISANAR, también lo es, que la misma venía cotizando a la Caja Nacional de Previsión Social y al Seguro Social es decir que la antigüedad no se pierde, por el traslado de EPS y en razón a ello lo que la accionante cotizc con anterioridad a otras EPS se acumula a la EPS FAMISANAR, de conformidad con lo señalado en el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, y el Decreto 1070 de 1995, en su artículos 11 y 21 regula el tema sobre la libre escogencia de EPasí: ARTICULO V. Las personas que continúan con la misma afiliación vigente a 31 de diciembre de 1994 en una Institución de Seguridad Social, sin que hayan solicitado traslado a una Entidad Promotora de Salud podrán realizar este traslado en cualquier tiempo. PARÁGRAFO. Aquellas que se afilien o trasladen a una Entidad Promotora de Salud a partir del 10 de enero de 1995, sólo podrán trasladarse a otra Entidad Promotora de Salud, cuando hayan transcurrido por lo menos doce (12) meses, contados a partir de la fecha de la respectiva afiliación o traslado, previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación a la nueva Entidad. El traslado se hará efectivo a partir del primer día del mes siguiente a aquel en que se cumpla dicho término. Copia de esta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador. La entidad Promotora de Salud a la cual se traslada el afiliado, deberá

efectivo a partir del primer día del mes siguiente a aquel en que se cumpla dicho término. Copia de esta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador. La entidad Promotora de Salud a la cual se traslada el afiliado, deberá notificar a la anterior Entidad en la forma y con los requisitos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud. ARTICULO 2. Las afiliaciones y traslados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud son de cobertura familiar, por lo tanto todos los miembros que componen el grupo familiar deberán estar afiliados a una misma Entidad Promotora de Salud. Sin embargo, cuando se presenten las excepciones previstas en el Decreto 1485 de 1994, la Entidad deberá efectuar convenio con otras Entidades Promotoras de Salud o Prestadoras de Servicios de Salud. 'Sentencia T - 597 de 1993. Magistrado Ponente. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz. k8 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera PARÁGRAFO. En los traslados y para efectos de determinar la aplicación de períodos mínimos de cotización, se deberá considerar todas aquellas semanas efectivamente pagadas a las Instituciones de Seguridad Social y Entidades Promotoras de Salud a las cuales hubiere estado afiliado, lo cual deberá ser solicitado por la nueva Entidad Promotora de Salud e informado por el afiliado mediante la indicación del nombre de dichas entidades. Las Entidades Promotoras de Salud podrán verificar esta información en cualquier tiempo". De la norma antes transcrita, se observa que la Entidad Promotora de Salud EPS FAMISANAR, debe solicitar tanto a la Caja Nacional de Previsión Social como al Instituto de Seguros Sociales, el tiempo de

cualquier tiempo". De la norma antes transcrita, se observa que la Entidad Promotora de Salud EPS FAMISANAR, debe solicitar tanto a la Caja Nacional de Previsión Social como al Instituto de Seguros Sociales, el tiempo de cotización de la accionante. De igual manera, como al momento de la vinculación de la Señora Concepción Guerrero Herrera a la EPS FAMISANAR, la enfermedad que padece no fue señalada como preexistente, la Sala encuentra, que la EPS en mención debe responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás intervenciones que requiera la paciente para la preservación de su salud, en razón a que en el contrato de afiliación no aparece como preexistente. De otra parte, el cáncer es una enfermedad ruinosa o catastrófica, definida por e! artículo 16 de la resolución número 005261 del 5 de agosto de 1994, proferida por el Ministerio de Salud, y por lo tanto su tratamiento se encuentra incluido dentro de los eventos señalados en el artículo 17 de la citada resolución y en cumplimiento de ella, la Sala, encuentra que el tratamiento que requiere la accionante para evitar la propagación del cáncer deberá ser cubierto por la EPS FAMISANAR, pues la cirugía que requiere la accionante no se encuentra excluida del POS, pues la misma se requiere con el propósito de mejorar las dolencias que la afectan, y que como expresamente lo acosejan los profesionales de salud consultados, es el medio para disfrutar de una vida digna. Sobre el particular, ha expresado la Corte Constitucional "Una lesión que ocasiona dolor a la persona y que puede ser conjurada mediante una intervención quirúrgica se constituye en una forma de trato

medio para disfrutar de una vida digna. Sobre el particular, ha expresado la Corte Constitucional "Una lesión que ocasiona dolor a la persona y que puede ser conjurada mediante una intervención quirúrgica se constituye en una forma de trato cruel (CP art. 12) cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su curación,. El dolor intenso reduce las capacidades de la persona,9 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera impide su libre desarrollo y afecta su integridad física y psíquica. La autoridad competente que se niega, sin justificación suficiente, a tomar las medidas necesarias para evitarlo, omite sus deberes, desconoce el principio de la dignidad humana.. Se advierte, que la EPS FAMISANAR, puede repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Integral en Salud, para que este, entratándose de una obligación a cargo del Estado, y no de la EPS, le reembolse las sumas que deba pagar en orden a efectuar el tratamiento que requiere la accionante, así como las intervenciones quirúrgicas necesarias para evitar la propagación del cáncer. La H. Corte Constitucional, ha expresado sobre el particular: "Adicionalmente, es importante advertir que Cajanal EPS, puede repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del sistema de Seguridad Social en salud, que este, entratándose de una obligación a cargo del Estado, y no de la EPS, le reembolse en forma oportuna y pronta las sumas que deba pagar en orden a efectuar la cirugía de transplante de prótesis ocular. Para ello, en orden a garantizar la eficacia y viabilidad del sistema de seguridad social en salud, se ordenará al FOSYGA que a más tardar dentro

pagar en orden a efectuar la cirugía de transplante de prótesis ocular. Para ello, en orden a garantizar la eficacia y viabilidad del sistema de seguridad social en salud, se ordenará al FOSYGA que a más tardar dentro de los cinco días siguientes a la realización por parte de la EPS accionada de la intervención quirúrgica al menor Diego Andrés Pérez a través de la actual se le coloque la prótesis ocular removible y previa solicitud de reembolso formulada por la EPS con los respectivos soportes, le reintegre efectivamente a Cajanal EPS, las sumas canceladas para los citados efectos " Por lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA, SECCION PRIMERA, SUBSECCION B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA: lO. Se concede la tutela formulada por la Señora CONCEPCION GUERRERO HERRERA, mediante escrito recibido en este Tribunal el 10 de febrero de 1999.

21. Como consecuencia, y para efectos de proteger el derecho a la salud y a la vida de la citada Señora, se ordena a la EPS FAMISANAR, así 2 Sentencia T -499 de 1992. Magistrado Ponente Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz

Sentencia T796 Corte Constitucional.10 (A..T.99.141) Concepción Guerrero Herrera como al Fondo de Solidaridad y Garantía, cubrir el tratamiento integral que requiere la accionante para evitar la propagación del cáncer. A la primera entidad, prestando la asistencia médica, es decir, quirúrgica, hospitalización, medicamentos y demás tratamiento requerido para el efecto. Y a la segunda entidad, para que reconozca a la EPS en

primera entidad, prestando la asistencia médica, es decir, quirúrgica, hospitalización, medicamentos y demás tratamiento requerido para el efecto. Y a la segunda entidad, para que reconozca a la EPS en mención las sumas de dinero que el tratamiento lo exija. Las medidas que para el cumplimiento de este fallo se adopten, se pondrán en conocimiento de este Tribunal de manera inmediata. 3°. Notifíquese esta providencia al Director o Representante de la EPS FAMISANAR, así como al Director del Fondo de Solidaridad y Garantía, mediante oficio que será entregado de manera personal en sus respectivas oficinas, acompañados de fotocopias de la misma. 4°. Notifíquese personalmente esta providencia a la Señora CONCEPCION GUERRERO HERRERA, si comparece a la Secretaría. Si transcurrido un día no ha sido posible la notificación en esta forma, notifíquese telegráficamente. 5°. Si la presente providencia no fuese impugnada dentro de los tres (3) días siguientes a su notificación, remítase el expediente a la Corte Constitucional, para su eventual revisión.

60. Tómese fotocopia de la actuación pertinente para efectos de verificar el cumplimiento de este fallo.

NOTIFIQUESE COPIESES Y COMPLASE Discutido y aprobado en sesión realizada en la fecha. Acta. No.16 Los Magistrados,

HERIBERTO REYES VARGAS

DARlO QUIÑONES PINRÍA

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