TA CUN - AT01-471-(15-05-2001)

L -VIDA /TRATANIAENTO MEDICO -Cubrimiento total Cubrimiento sin cotizar el mínimo exigido /DERECHO A LA SALUD -Tratamiento mé- dico sin cotizar el mínimo exigido (E)p

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA

SECCIÓN PRIMERA

SUBSECCIÓN B

Bogotá, D.C. quince (15) de mayo del dos mil uno (2001)

Magistrada Ponente: Dra. LIGIA OLAYA DE DIAZ

Expediente: No. A.T. 01-471

Solicitante: MARÍA OFELIA CRISTIANO

Demandado: COMPENSAR E.P.S.

Resuelve la Sala la solicitud de tutela del derecho fundamental a la vida, consagrado en el artículo 11 de la Constitución Política de Colombia. ANTECEDENTES La demanda. Mediante escrito presentado el 2 de mayo del 2001 la Señora MARIA OFELIA CRISTIANO solicitó la tutela de su derecho fundamental a la vida, presuntamente vulnerado por COMPENSAR E.P.S. al no cubrir en su totalidad el valor que tiene el tratamiento médico al que debe someterse. Los hechos. Como fundamento de la acción la demandante expuso, en síntesis, los siguientes hechos: Dice que el día veintitrés (23) de marzo del presente año fue operada de cáncer en la Clínica Palermo; que luego de realizada la intervención quirúrgica se le informó que se le debía practicar quimioterapia para controlar la enfermedad.Referencia: Expediente A.T. 01-471 2 Acción de Tutela Que la entidad hospitalaria le informó que aporta el 52% del valor del citado tratamiento por sección y que cada sección tiene un valor de

la enfermedad.Referencia: Expediente A.T. 01-471 2 Acción de Tutela Que la entidad hospitalaria le informó que aporta el 52% del valor del citado tratamiento por sección y que cada sección tiene un valor de $ 3.015.000.00, correspondiéndole aportar a ella por tanto, la suma de $ 1.5000.000.00; así mismo anota que es una empleada que labora en la empresa Tecnisa con el salario mínimo legal vigente y por ello se ve en la imposibilidad de cancelar la suma respectiva por el tratamiento. Apunta que el argumento dado por la entidad de salud para que el cubrimiento del tratamiento no sea total es que no está cotizando en salud dos (2) años consecutivos, lo que precisa, se debe a que dejó de laborar un año por terminación de contrato. Posición de la parte demandada. La entidad demandada, dentro del término legal se refirió a los fundamentos de la presente acción de tutela. Sus argumentos se pueden resumir así: Empieza por señalar que la accionante se encuentra afiliada desde el día 9 de noviembre del 2000 al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el Régimen Contributivo, a través de COMPENSAR E.P.S., en calidad de cotizante, trabajadora dependiente de la sociedad Tecniza Ltda. Precisa así mismo, que COMPENSAR le ha brindado a la accionante todos los procedimientos requeridos y que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), destacando de ellos una "laparotomía para citoreducción tumor ovario en un 92% y primer ciclo de quimioterapia por ca de (sic) ovario en un porcentaje del 52% equivalente al número de semanas cotizadas al

tumor ovario en un 92% y primer ciclo de quimioterapia por ca de (sic) ovario en un porcentaje del 52% equivalente al número de semanas cotizadas al sistema general de seguridad social en salud..." (Fis. 25 y 26). Estima que con su conducta no se esta vulnerando o amenazando los derechos fundamentales de la tutelante, toda vez de que ha actuado siempre siguiendo los parámetros constitucionales y legales que regulan el funcionamiento del sistema general de seguridad social en salud. Aduce además, que en este caso la vida de la accionante no se ha visto amenazada, pues se le han brindado todos los servicios necesarios para el tratamiento de su afección.Referencia: Expediente A.T. 01-471 3 Acción de Tutela Considera que no puede hablarse de vulneración o amenaza de derechos fundamentales cuando existen y son conocidas alternativas legales para atender los porcentajes que no pueden asumir las E.P.S por impedimento legal. Anota en este sentido que, de acuerdo con lo dispuesto por el Decreto 06 de 1998, cuando la EPS no este autorizada para asumir el 100% de un procedimiento, los afiliados cuentan con dos opciones, la primera, cubrir con sus propios recursos el porcentaje que falte en la Institución donde le estén prestando la atención, y la segunda, que podrá acudir a las IPS públicas para que cubran el procedimiento con cargo a los recursos de la oferta - estatales. Transcribe el parágrafo del artículo 68 de este decreto (FI. 26). Concluye entonces que la tutela deviene improcedente frente a actos legítimos de los particulares (artículo 45 del decreto 2591 de 1991) y advierte que la esencia de esta acción es la protección de los derechos

este decreto (FI. 26). Concluye entonces que la tutela deviene improcedente frente a actos legítimos de los particulares (artículo 45 del decreto 2591 de 1991) y advierte que la esencia de esta acción es la protección de los derechos fundamentales cuando quiera que resultan realmente vulnerados. Precisa que de conformidad con el inciso 20 de¡ artículo 49 de la C.N. corresponde al Estado establecer las políticas para la prestación del servicio de salud, así como las competencias de la Nación y los particulares en esta materia; apunta igualmente, que en ejercicio de esta atribución constitucional el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993 mediante la cual se regularon las condiciones de prestación de este servicio público, asignándose a las entidades privadas determinadas prestaciones de servicio y quedando lo no delegado en ellas en cabeza del mismo Estado, por medio del sector central o del descentralizado administrativa y territorialmente. Así mismo apunta que los contratos de afiliación a una E.P.S. deben someterse a las normas legales y que los servicios que ellas se comprometen a prestar son los autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud. Señala que mediante Resolución No. 166 de 1995 se autorizó a COMPENSAR la prestación de los servicios de salud contenidos en el P.O.S., plan que tiene alunas limitaciones y exclusiones, como las consagradas en la Ley 100 de 1993, en los Acuerdos 008, 83 y 114 emanados del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y en la Resolución No. 5261 de 1994.Referencia: Expediente A.T. 01-471 4 Acción de Tutela A este respecto transcribe y resalta algunos apartes de los artículos

emanados del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y en la Resolución No. 5261 de 1994.Referencia: Expediente A.T. 01-471 4 Acción de Tutela A este respecto transcribe y resalta algunos apartes de los artículos 156, 159 y 164 de la Ley 100 de 1993; de los artículos 28, 47, 60 y 61 de¡ Decreto 806 de 1998 y del artículo 17 de la resolución 5261 de 1994 (FIs. 28 a31). Informa que, de acuerdo con las normas citadas, para el cubrimiento total del tratamiento de quimioterapia requerido por la accionante se exige que se hayan cotizado cien semanas, toda vez que es un procedimiento considerado de alto costo, y que, teniendo en cuenta que ella no tenía este número de semanas cotizadas se autorizó solo un cubrimiento del 52%. Insiste que en estos eventos los usuarios deben optar por asumir directamente el valor de los servicios o si sus recursos no lo permiten, acudir a las instituciones del Estado, quienes deben asumir estos porcentajes con cargo a los recursos de la oferta - estatales. Estima que si no obstante se considera que debe cubrir en su totalidad los procedimientos médicos, en atención a las consideraciones que se realicen sobre la necesidad de protección para la demandante, deberá igualmente pronunciarse el juzgador sobre la obligación que le asistirá al estado de reconocer los valores asumidos por la E.P.S. Solicita por lo expuesto que se decrete la improcedencia de la tutela interpuesta por no existir vulneración a los derechos fundamentales de la accionate y que, en caso de que se considere que COMPENSAR debe asumir el costo no cubierto por el POS, según las normas, se ordene al

interpuesta por no existir vulneración a los derechos fundamentales de la accionate y que, en caso de que se considere que COMPENSAR debe asumir el costo no cubierto por el POS, según las normas, se ordene al Estado - Ministerio de Salud - Fondo de Solidaridad y Garantía el reembolso de los dineros que por cobertura fuera del POS deba asumir, dentro de los treinta (30) días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro, de acuerdo a lo establecido por la Corte Constitucional en la Sentencia SU 480 de 1997.

CONSIDERACIONES DE LA SALA: La Constitución Política estableció en su artículo 86 la posibilidad de que toda persona, por sí misma o por quien actúe en su nombre, haga uso de la acción de tutela, para obtener la protección inmediata de sus derechosReferencia: Expediente A.T. 01-471 5

Acción de Tutela fundamentales, cuando resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares. En el caso sub examine la acción de tutela se dirige contra una entidad privada encargada de la prestación del servicio público de salud, evento en el cual, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 42 del decreto 2591 de 1991, es procedente la acción de tutela contra particulares. Acude a esta jurisdicción la accionante pretendiendo el amparo de su derecho fundamental a la vida, el cual estima vulnerado por parte de la entidad demandada (Compensar E.P.S.), al negarse a cubrir la totalidad del valor del tratamiento médico que ella requiere para controlar la enfermedad que padece, argumentando que las semanas de cotización efectuadas solo permiten que se autorice en un 52%, debiendo ella sufragar el valor restante;

valor del tratamiento médico que ella requiere para controlar la enfermedad que padece, argumentando que las semanas de cotización efectuadas solo permiten que se autorice en un 52%, debiendo ella sufragar el valor restante; valor que dice no está en posibilidad de asumir. La Sala accederá a la solicitud de tutela de la Señora María Ofelia Cristiarh de conformidad con las razones que siguen: El carácter fundamental del derecho a la vida es indiscutible. Es un derecho inherente a la misma naturaleza humana y por tanto su protección debe ser el primer cometido del Estado. _ 11RLa protección al derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual. En un Estado Social de Derecho, fundado en el respeto de la dignidad humana (artículo 10 de la C.N), y en la prevalencia del valor de la vida (preámbulo ya artículo 11 de la C.N.), no es admisible que se antepongan intereses económicos o disposiciones legales, ante el apremio de una persona de recibir un tratamiento médico para conservar su existencia. Así ha sido reiterativamente reconocido por la Corte Constitucional en diferentes sentencias, entre otras en los fallos de tutela T016, T-041 y T-1 19 ,todos de 1999. No obstante que el Sistema de Seguridad Social en Salud establece ciertas condiciones para la prestación del servicio público de salud por parte de las E.P.S. privadas, el cumplimiento estricto de las mismas no puede desconocer los derechos fundamentales de los usuarios del servicio')Referencia: Expediente A.T. 01-471 6 Acción de Tutela Por encima de la legalidad y la normatividad que regula el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud, está la vida como su fundamento.

Acción de Tutela Por encima de la legalidad y la normatividad que regula el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud, está la vida como su fundamento. Tal como quedó referido en los antecedentes de esta providencia el procedimiento de quimioterapia que requiere la demandante para controlar la enfermedad que padece (cáncer de ovario) es uno de los considerados como de alto costo y exige para su cubrimiento por parte de la EPS que el usuario haya cotizado un mínimo de semanas en el sistema. Así lo prevén las siguientes disposiciones: - Resolución No. 5261 de 1994, artículo 17." Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastróficas. Para efectos del presente Manual se definen como tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en la modificación de/pronóstico y representan un alto costo.

Se incluyen los siguientes: a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. (...)" - Decreto 806 de 1998. Artículo 60. "Periodos mínimo de cotización. Los periodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son: Grupo 1 Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año. ( ... ) » No obstante lo anterior, la protección del derecho a la vida no puede sujetarse a la aplicación estricta de los textos legales. Aún en el caso en que los afiliados al sistema de seguridad social en salud no hayan completado el

No obstante lo anterior, la protección del derecho a la vida no puede sujetarse a la aplicación estricta de los textos legales. Aún en el caso en que los afiliados al sistema de seguridad social en salud no hayan completado el mínimo de semanas cotizadas que se exigen para la prestación de un procedimiento médico, este debe ser prestado por la EPS en que esté afiliado el usuario. El derecho a la vida no puede quedar desprotegido en eventos como el que ocupa la atención de esta Corporación.Referencia: Expediente A.T. 01-471 7 Acción de Tutela • (i bien, como la anota la demandada en su respuesta, el parágrafo del artículo 62 del Decreto 806 de 1998, prevé que cuando el afiliado sujeto a periodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos en dicha norma, debe pagar un porcentaje del valor del tratamiento correspondiente al porcentaje de semanas de cotización que le falten para completar los periodos mínimos y que, en caso de estar en incapacidad económica de efectuar este pago (y acredite esta situación) deberá ser atendido él o sus beneficiarios por las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o por privadas que tengan contratos con el Estado (quienes cobraran una cuota de recuperación), con lo cual, en principio, no se desprotegería el derecho a la vida del usuario, ésta circunstancia no puede significar que la EPS no deba prestar el servicio y cubrir la totalidad del tratamiento, pues se insiste, la vida, es un valor esencial que debe primar en todas las circunstancias. Aunque la exigencia de cotizar un número mínimo de semanas para poder obtener un servicio médico en casos especiales, como el que aquí nos

del tratamiento, pues se insiste, la vida, es un valor esencial que debe primar en todas las circunstancias. Aunque la exigencia de cotizar un número mínimo de semanas para poder obtener un servicio médico en casos especiales, como el que aquí nos ocupa, no es contraria a la Constitución, su aplicación no puede ser de tal naturaleza que llegue a desconocer la supremacía de derechos como el de la vida (Sentencia T-1 En el presente asunto, como se demuestra en el expediente, la accionante no cuenta con la capacidad económica para sufragar el valor del porcentaje del tratamiento de quimioterapia que requiere para controlar su enfermedad. En efecto, recibe como salario mensual la suma de $350.000.00 (FI. 3), suma que evidentemente es inferior al costo que le correspondería asumir por el valor de ese tratamiento, esto es, $1.500.000.00 aproximadamente, de acuerdo con los valores de COMPENSAR E.P.S. (FI. 4). Además, contrario a lo que previene la norma citada, la accionante como afiliada sujeta a periodos mínimos de cotización no desea ser atendida antes de dicho plazo, sino que requiere de dicho tratamiento de manera obligatoria para el control de su enfermedad. La orden del tratamiento proviene de un facultativo perteneciente a una institución prestadora del servicio vinculada con la EPS demandada (FIs. 5 y 6). A esta institución fueReferencia: Expediente A.T. 01-471 8 Acción de Tutela que la demandada dirigió la remisión hospitalaria para la realización de la quimioterapia - FI. 37 -. Bajo las anteriores consideraciones la Sala tutelará el derecho fundamental a la vida de la accionante, y ordenará para el efecto que

que la demandada dirigió la remisión hospitalaria para la realización de la quimioterapia - FI. 37 -. Bajo las anteriores consideraciones la Sala tutelará el derecho fundamental a la vida de la accionante, y ordenará para el efecto que COMPENSAR E.P.S. cubra la totalidad del valor del tratamiento de quimioterapia que ella requiere para el control de su enfermedad durante el tiempo que este procedimiento sea necesarictS.. Ahora bien, tal como lo ha sostenido reiterativamente la jurisprudencia de la Corte Constitucional y de esta Corporación, para evitar que el equilibrio financiero de la entidad demandada se altere al tener que asumir la totalidad de una obligación que en principio no está a su cargo, ella podrá repetir en contra del Ministerio de Salud, Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por el valor de más que debió sufragar, en el caso, el 48% del valor del tratamiento médico requerido por la accionate. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, sección Primera, Subsección B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley

- FALLA:

1. Concédase la tutela del derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida solicitada por la Señora María Ofelia Cristiano.

2. En consecuencia, ordénase a la Entidad Promotora de Salud COMPENSAR E.P.S. disponer lo necesario para que en el término de 48 horas que se contarán a partir de la notificación de esta sentencia, inicie el tratamiento de quimioterapia que la accionante requiere. El valor de este tratamiento, de conformidad con lo anotado en la parte motiva de esta

horas que se contarán a partir de la notificación de esta sentencia, inicie el tratamiento de quimioterapia que la accionante requiere. El valor de este tratamiento, de conformidad con lo anotado en la parte motiva de esta providencia, deberá ser cubierto por la entidad demandada.

3. Señálase que COMPENSAR E.P.S. podrá repetir lo pagado en cumplimiento de la orden contenida en el numeral anterior, en contra de laReferencia: Expediente A.T. 01-471 9

Acción de Tutela subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4. Por secretaría comuníquese esta decisión mediante telegrama a la peticionaria y a través de oficio al Director de COMPENSAR E.P.S.

5. Si esta providencia no fuese impugnada dentro de los tres (3) días siguientes a su notificación, remítase el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.

NOTIFÍQUESE, CÓPIESE Y CÚMPLASE Discutido y aprobado en sesión de Sala de la fecha. Acta No.

LIGIA OLAYA DE DIAZ CARLOS E. MORENO RUBIO

MAGISTRADA MAGISTRADO

HERIBERTO REYES VARGAS

MAGISTRADO

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