TA HUI - 41 001 33 33 008 2023 00314 01-(06-12-2023)

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL HUILA

Sala Cuarta de Decisión

Neiva, seis de diciembre de dos mil veintitrés.

PONENTE: RAMIRO APONTE PINO

ACCIÓN: TUTELA

ACCIONANTE: LUIS ÁNGEL RINCÓN QUEBRADA

ACCIONADA: NUEVA EPS Y CLÍNICA UROS PROVIDENCIA: SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA RADICACIÓN: 41 001 33 33 008 2023 00314 01

ACTA: 097

I.- EL ASUNTO.

Resuelve la Sala la impugnación instaurada por la parte accionada contra el fallo proferido por el Juzgado Octavo Administrativo de Neiva el 25 de octubre de 2023.

II.- ANTECEDENTES.

1.- La petición de amparo.

A través de agente oficiosa, el señor Luis Ángel Rincón Quebrada promueve la acción constitucional de tutela contra la Nueva Eps y la Clínica Uros (vinculada oficiosamente); en procura de obtener el amparo de los derechos fundamentales “a la salud , vida digna y seguridad social ”; que considera vulnerados porque no le ha n proporcionado el servicio de enfermería y el suministro de pañales.

2.- Fundamentación fáctico - legal.

La agente oficiosa (hija del señor Rincón Cabrera), aduce que su padre es una persona de la tercera edad (73 años), afiliado a la Nueva EPS – régimen subsidiado-, y que el 25 de septiembre hogaño recibió atención intrahospitalaria en l a C línica Uros y en la historia clínica se registró lo siguiente:

subsidiado-, y que el 25 de septiembre hogaño recibió atención intrahospitalaria en l a C línica Uros y en la historia clínica se registró lo siguiente:

“…POP DE GASTROSTOMÍA PERCUTANEA

POP DE BIOPSIA ENDOSCOPICA DE CUERDA VOCAL DERECHA

POP DE TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA POP DE NASOLARINGOSCOPIALuis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

NEUMOPATIA CRONICA SIN DATOS ESPIROMETR ICOS EXACERBADA ANTHONISEN III

LESION LARINGOTRAQUEAL EN ESTUDIO

EXPOSICION A POLVILLO Y FUMADOR PESADO

HIPERTENSION ARTERIAL …”

Sus condiciones de salud son precarias, la alimentación se le su ministra mediante traqueostomía y gastrostomía, y la baja saturación y desnutrición le impiden movilizarse normalmente.

Por ese motivo le ordenaron el servicio de enfermería 12 horas al día durante tres m eses (limitando el servicio a cuidados médicos y suministro de medicamentos) y se recomendó compañía permanente de cuidador primario en su casa (familia).

La agente oficiosa es la única familiar que se encarga de su cuidado, pero en razón a que es la madre cabeza de familia de dos menores y labora como empleada doméstica en casas de familia, no tiene la capacidad económica para pagar los turnos de enfermería las 24 horas.

Los médicos tratan tes no ordenaron los pañales (por ese motivo ella los asumió), pero su condición económica le impide sufragarlos.

3.- La pretensión.

para pagar los turnos de enfermería las 24 horas.

Los médicos tratan tes no ordenaron los pañales (por ese motivo ella los asumió), pero su condición económica le impide sufragarlos.

3.- La pretensión.

Solicita “1. Tutelar los derechos fundamen tales a la VIDA en condiciones d ignas, a la salud y a la seguridad social, y derechos conexos vulnerados por la NUEVA EPS y otras.

2. Ordenar que la NUEVA EPS autorice el servicio de enfermería domiciliaria con sustento en lo planteado en la presente acción constitucional. 3. Ordenar que le suministren y autoricen pañales a mi padre (cantidad: 5 pañales diarios x 1 mes = 150 pañales al mes)

4. Ordenar el recobro al Fosyga y /o a quien corresponda” (Samai, índice 4, primera instancia).

4.- Auto admisorio de la tutela

El 11 de octubre de 2023 se admitió la acción, se vinculó a la IPS Clínica Uros de Neiva, se decretaron pruebas (historia clínica) y se requirió a la accionante que precisara cual es la omisión atribuible a la Nueva EPS (Samai, índice 6, primera instancia).

5.- Informe de la parte accionante.

La agente oficiosa explicó que el 13 de septiembre del año en curso le diagnosticaron las siguientes patologías a su padre:

“- R061 ESTRIDOR - J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO ESPECIFICADA”.Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

“- R061 ESTRIDOR - J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO ESPECIFICADA”.Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

El 10 de octubre de 2023 ingresó a la Clínica Uros, luego fue trasladado a su hogar y la especialidad de fisiatría le recomendó el servicio de enfermería 12 horas al día durante 3 meses (prorrogables):

“EL PACIENTE NO TIENE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN INTRAVENOSA, TIENE TRAQUEOSTOMIA, TIENE GASTROSTOMIA, TIENE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA, NO TIENE SONDA VESICAL, NO TIENE COLOSTOMIA, NO TIENE VENTILADOR, TIENE INDICACIÓN MEDICA POR FISIATRIA PARA FORMULACIÓN DE SERVICIO DE ENFERMERIA 12 HORAS AL DIA 7 DIAS A LA SEMANA POR 3 MESES (PRORROGABLES). Paciente quien requiere estar en compañía permanente de cuidador primario en SU CASA (FAMILIA LA CUAL ES EL CUIDADOR PRIMARIO DE LA PACIENTE), el servicio de auxiliar de enfermería es para cuidado médico, administración de medicación iv manera permanente, claro y adecuado”.

Refiere que la Eps no le ha autorizado cita médica para obtener la prescripción del servicio de enfermería; como lo recomienda el fisiatra.

Finalmente, solicita agilidad en las atenciones domiciliarias y que le entreguen los siguientes insumos: “Jabón quirúrgico , p añales Talla M , g asas estériles, guantes estériles talla 8, silla de ruedas para transportarse (importante), bolsas

entreguen los siguientes insumos: “Jabón quirúrgico , p añales Talla M , g asas estériles, guantes estériles talla 8, silla de ruedas para transportarse (importante), bolsas para la traqueostomía , c inta adhesiva hipoalergénica, p añitos húmedos y d emás necesarios”.

6. El traslado de la petición de amparo.

6.1.- Nueva EPS.

La apoderada de la Nueva EPS acepta que el señor Luis Angel Rincón Quebrada se encuentra en estado activo, pertenece al régimen subsidiado y refiere que le han prestado los servicios médicos requeridos. Sin embargo, aclara que no aportó la orden médica vigente del servicio solicitado (condición esencial para que el juez de tutela ordene su prestación).

Resalta que el servicio de enfermería es financiado con los recursos UPC; por lo tanto, su prestación debe garantizarlo la Eps , pero se requiere que sea autorizada por el médico tratante , “quien de acuerdo al conocimiento del caso concreto y al máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología, determinará aquellos casos en los cuales el servicio a prestar es el de “auxiliar de enfermería”.

Después de explicar las diferencias d el servicio de cuidador y enfermería, refiere que para la autorización del técnico de la salud se deben analizar los parámetros que estudia el médico tratante para ordenar lo; aplicando la escala de Barthel que mide las actividades básicas de la vida diaria, y de esta forma establecer si las necesidades del paciente corresponden a su diario vivir o son propias de su salud y requieren efectivamente del servicio.Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS

escala de Barthel que mide las actividades básicas de la vida diaria, y de esta forma establecer si las necesidades del paciente corresponden a su diario vivir o son propias de su salud y requieren efectivamente del servicio.Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

Recuerda que los pañales se encuentran excluidos del plan de beneficios en salud (Resolución 2808 del 2022), y que en virtud del principio de solidaridad le corresponde asumirlos a la familia del paciente, pero atañe al juez de tutela analizar en cada caso “el régimen al que se encuentra afiliada la persona, el nivel del ingreso, el costo de los insumos, medicamentos o prestaciones requeridas, así como la conformación del grupo familiar y el número de personas que dependen del mismo ingreso. Estos factores son criterios válidos de decisión para considerar en qué casos las personas podrían en principio asumir la carga económica para acceder a los servicios y tecnologías no incluidos dentro del Plan de Beneficios de Salud …”.

De otro lado, los elementos de aseo también se encuentran excluidos de los insumos financiados con los recursos de la unidad de pago por capitación y no es procedente autorizar los sin verificar el cumplimiento de los criterios establecidos para la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la upc (Resolución 1885 de 2018 – artículo 10).

Merced a lo anterior, solicita declarar improcedente el amparo, al no acreditarse la vulneración de los derechos reclamados, y en caso de que se acceda a la pretensión, se requiere una valoración previa del galeno adscrito a la red de prestadores de la Eps , especificando el servicio a autorizar y

acreditarse la vulneración de los derechos reclamados, y en caso de que se acceda a la pretensión, se requiere una valoración previa del galeno adscrito a la red de prestadores de la Eps , especificando el servicio a autorizar y ordenar el recobro al Adres (Samai, índice 9, primera instancia).

6.2.- Clínica Uros.

La representante legal considera que en la página de A dres se puede corroborar que el señor Luis Ángel Rincón Quebrada es beneficiario d el régimen subsidiado de la Nueva Eps en el municipio de Rivera, y que el 10 de octubre de 2023 el médico tratante ordenó los siguientes servicios:

 “Consulta de control o de seguimiento por especialista en Otorrinolaringología con resultado de patología. • Terapia física integral. • Terapia respiratoria integral con succionador. • Atención (visita) domiciliaria, por medicina general. • Atención (visita) domiciliaria, por nutrición y dietética. • Atención (visita) domiciliaria, por psicología. • Atención (visita) domiciliaria, por foniatría y fonoaudiología. • Atención (visita) domiciliaria, por fisioterapia. • Atención (visita) domiciliaria, por enfermería.

Observación: el paciente no tiene administración de medicación intravenosa, tiene traqueotomía, tiene gastrostomía, tiene administración de medicación por sonda, no tiene sonda vesical, no tiene colostomía, no tiene ventilador. Tiene indicación medica por fisiatría para formulación de servicio de enfermería 12 horas al día 7 días a la semana por 3 meses (prorrogables). Paciente quien requiere estar con compañía

por fisiatría para formulación de servicio de enfermería 12 horas al día 7 días a la semana por 3 meses (prorrogables). Paciente quien requiere estar con compañía permanente de cuidador primario en su casa (familia la cual es el cuidador primario de la paciente), el servicio de auxiliar de enfermería es para cuidado médico, administración de medicación iv, vigilancia de signos de alarma, vigilancia de signosLuis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

vitales, pero el acompañamiento de familia res del pacient e debe ser de manera permanente, claro, y adecuado. Resolución 5521 de 2013, articulo 29”.

Finalmente, refiere no ser competente para autorizar el servicio de enfermería y los pañales solicitados (Samai, índice 11, primera instancia).

7.- El fallo impugnado

El 25 de octubre de 2023 el Juzgado Octavo Administrativo de Neiva amparó los derechos fundamentales a la salud y vida digna, y le ordenó a la Nueva Eps que “autorice y suministre al señor LUIS ANGEL RINCÓN QUEBRADA el servicio de Atención Domiciliaria de enfermería 12 horas diarias, siete días a la semana por el termino de tres (03) meses, con posibilidad de prórroga según prescripción médica, ordenada por el Dr. Ricardo Valenzuela Cortés, especialista en Medicina Física y Rehabilitación el día 25 de septiembre de 2023 como plan de manejo extramural y el Dr. José Holman Calderón, especialista en Cirugía General el día 10 de octubre de 2023”.

Como sustento, inicialmente corroboró el cumplimiento de los requisitos de

de septiembre de 2023 como plan de manejo extramural y el Dr. José Holman Calderón, especialista en Cirugía General el día 10 de octubre de 2023”.

Como sustento, inicialmente corroboró el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela y se refirió a los derechos fundamentales a la salud1 y vida digna2.

Descendiendo al sub lite, destaca que el médico tratante3 (especialista en medicina física y r ehabilitación) ordenó “Atención (visita) domiciliaria por enfermería 12 Horas al día, 7 días a la semana por tres meses (Prorrogables ); servicio reiterado por el especialista en cirugía general 4; que la Nueva Eps no ha atendido.

Apoyándose en un pronunciamiento de la H. Corte Constitucional que analiza la diferencia del servicio de atención domiciliaria prestado por enfermería y por cuidador5, considera que al encontrase cubierto en el Pbs, el primero no puede ser negado por la Eps: “está cubierto por el plan de beneficios en salud y como servicio debe ser garantizado con cargo a la unidad de pago por capitación, razón por la cual el Despacho considera que al haber sido prescrito por el médico tratante y estar cubierto por el Plan de Benefi cios en Salud, no puede ser negado por la EPS, sin que su autorización por vía de tutela dé lugar a la autorización de recobro solicitada por la EPS de manera subsidiaria.

Así las cosas, es claro para el Despacho que no hay razones para que la NUEVA EPS n o autorice el servicio de enfermería en domicilio 12 horas, siete días a la semana por un periodo inicial de 3 meses como lo ordenó el médico tratante del actor, precisando a las

autorice el servicio de enfermería en domicilio 12 horas, siete días a la semana por un periodo inicial de 3 meses como lo ordenó el médico tratante del actor, precisando a las partes que este servicio es exclusivo para fines médicos como se advierte en la historia clínica “el servicio de auxiliar de enfermería es para cuidado médico, administración de medicación y vigilancia de signos de alarma, vigilancia de signos vitales …”.

1 Constitución Política – art. 49 Ley 1751 de 2015 – art. 2 y 6 2 Constitución Política – art. 1, 11 3 25 de septiembre de 2023 4 10 de octubre de 2023 5 Corte Constitucional, Sentencia T-065 del 26 de febrero de 2018Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

Apoyándose en un precedente c onstitucional6, negó el suministro de lo s productos de higiene personal, porque no existe prescripción médica:

“no puede ordenar el suministro de estos por no existir orden médica en este sentido, como tampoco la modificación de la periodicidad de las terapias físicas ordenadas y ya autorizadas por la EPS, las cuales deben seguir las instrucciones dadas por el médico tratante, esto por cuanto como lo ha reiterado la corte constitucional …” (Samai, índice 12, primera instancia).

8.- La impugnación.

La apoderada de la Nueva EPS reitera los argumentos esbozados al descorrer el traslado del amparo , insistiendo que el servicio de enfermería lo debe prescribir el médico tratante, teniendo en cuenta las necesidades del afiliado,

La apoderada de la Nueva EPS reitera los argumentos esbozados al descorrer el traslado del amparo , insistiendo que el servicio de enfermería lo debe prescribir el médico tratante, teniendo en cuenta las necesidades del afiliado, “conforme con el conocimiento del caso concreto y al máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología”.

Igualmente, explica cual es el procedimiento establecido para prescribir las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la upc (Resolución 1885 de 2018).

Subsidiariamente, solicita que se ordene el correspondiente recobro (Samai, índice 14, primera instancia).

III.- CONSIDERACIONES.

1. El problema jurídico.

Se contrae a establecer si se satisfacen los presupuestos legales y jurisprudenciales para que la Nueva EPS le garantice el servicio de enfermería que reclama el señor Luis Ángel Rincón Quebrada (12 horas) durante 3 meses.

2.- La situación concreta del accionante.

a.- Se encuentra acreditado que el accionante tiene 73 años y está afiliado en el régimen subsidiado de la Nueva EPS (Samai, índice 4 y 9 , primera instancia).

b.- También lo está, que ingresó al servicio de hospitalización de la Clínica Uros el 13 de septiembre de 2023 (por remisión del primer nivel del municipio de Rivera), y egresó el 10 de octubre siguiente.

6 T-345 de 2013.Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

de Rivera), y egresó el 10 de octubre siguiente.

6 T-345 de 2013.Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

c.- En su estadía le diagnosticaron las siguientes patologías:

J449 Enfermedad pulmonar obstructiva – crónica no especificada. R061 Estridor.

d.- El 25 de septiembre de 2023, la especialidad fisiatría prescribió el siguiente plan de manejo:

“Bisacodilo tableta 5 mg, 1 tableta al día, por 1 mes. Se solicita terapia física, ocupacional, lenguaje , tres sesiones de cada una , cada seman a , 36 sesiones para tres meses , personalizadas, manejo de estiramiento de arcos de movilización , fortalecimiento de core, fuerza de cinturas escapular y pélvica , patrones posturales y propioceptivos , estimulación de patrones motores , estimulación de praxias orolingofaciales , succión , deglución , educación para plan casero de ejercicios por parte de la familia . DOMICILIARIAS EL PACIENTE NO TIENE ADMINISTR ACION DE MEDICACION INTRAVENOSA, TIENE TRAQUEOSTOMIA, TIENE GASTROSTOMIA , TIENE ADMINISTRACION DE MEDICACION POR SONDA, NO TIENE SONDA VESICAL, NO TIENE C OLOSTOMIA, NO TIENE VENTILADOR TIENE INDICACION MEDICA P OR FISIATRIA PARA FORMULACION DE SERVICIO DE ENFERMERIA 12 HORAS AL DIA 7 DIAS A LA SEMANA POR 3 MESES (PRORROGABLES). Paciente quien requiere estar con compañía permanente de cuidador

SERVICIO DE ENFERMERIA 12 HORAS AL DIA 7 DIAS A LA SEMANA POR 3 MESES

(PRORROGABLES). Paciente quien requiere estar con compañía permanente de cuidador primario en SU CASA (FAMILIA LA CUAL ES EL CUIDADOR PRIMARIO DEL PACIENTE), el servicio de auxiliar de enfermería es para cuidado médico, administración de medicación iv, vigilancia de signos de alarma, vigilancia de signos vitales, pero el acompañamiento de familiares del paciente debe ser de manera permanente, claro, y adec uado.

RESOLUCION 5521 DE 2013, ARTICULO 29 …”.

e.- El 10 de octubre de 2023, la especialidad cirugía general recomendó lo siguiente:

“INDICACION MEDICA POR FISIATRIA PARA FORMULACION DE SERVICIO DE ENFERMERIA 12 HORAS AL DIA 7 DIAS A LA SEMANA POR 3 MESES (PRORROGABLES)”

(Samai, índice 11, primera instancia).

3.- El servicio de auxiliar de enfermería. Reglas jurisprudenciales.

Al abordar el análisis del servicio de auxiliar de enfermería, la H. Corte Constitucional7 lo diferenció del servicio de cuid ador, precisando que el primero “… como modalidad de la atención domiciliaria, según lo ha entendido la jurisprudencia constitucional, es aquel que solo puede ser brindado por una persona con conocimientos calificados en salud. Es diferente al servicio de cuidador que se dirige a la atención de necesidades básicas y no exige una capacitación especial. Es importante explicar las características de ambos servicios a la luz de la legislación y la jurisprudencia para comprender cuando cada uno es procedente.

atención de necesidades básicas y no exige una capacitación especial. Es importante explicar las características de ambos servicios a la luz de la legislación y la jurisprudencia para comprender cuando cada uno es procedente.

El servicio de auxiliar de enfermería: i) constituye un apoyo en la realización de procedimientos calificados en salud, ii) es una modalidad de atención domiciliaria en las resoluciones que contemplan el PBS, iii) está incluido en el PBS en el ámbito de la salud, cuando sea ordenado por el médico tratante y iv) procede en casos de pacientes con enfermedad en fase terminal, enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto

7 T-015-21Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01 impacto en la calidad de vida de conformidad con el artículo 66 de la Resolución 3512 de 2019”.

4. Análisis de fondo.

Como ya se indicara, la Nueva Eps considera que no le corresponde asumir el servicio de enfermería, porque no fue prescrito por el médico tratante, de acuerdo a las necesidades del afiliado.

Al respecto, es pertinente puntualizar lo siguiente:

a.- Tomado como marco de reflexión el precedente jurisprudencial citado ad supra, considera la Sala, que por las siguientes razones la Nueva Eps debe atender el requerimiento y garantizar la prestación del servicio reclamado a través del amparo constitucional:

i).- El señor Luis Ángel Rincón Quebrada es un miembro de la denominada tercera edad (73 años) y padece enfermedad pulmonar obstructiva – crónica no especificada y estridor.

i).- El señor Luis Ángel Rincón Quebrada es un miembro de la denominada tercera edad (73 años) y padece enfermedad pulmonar obstructiva – crónica no especificada y estridor.

ii).- Para mitigar dichas patologías fue necesario hospitalizarlo e implantarle un tubo de traqueostomía y gastrostomía, y recibe la medicación por sonda.

iii).- Al egresar del centro asistencial, el médico tratante prescribió el servicio de auxiliar de enfermería:

“INDICACION MEDICA POR FISIATRIA PARA FORMULACION DE SERVICIO DE ENFERMERIA 12 HORAS AL DIA 7 DIAS A LA SEMANA POR 3 MESES (PRORROGABLES)”.

b.- En lo tocante con el reembolso del valor del servicio ante el Adres; huelga recordar que el recobro es un procedimiento que “constituye una garantía a favor de las EPS, con la finalidad de que estas puedan reclamar el reembolso de los servicios y tecnologías prestados en virtud de una orden judicial en el marco de una acción de tutela, o de una orden proferida por los comités técnicos científicos” , y de acuerdo con la Resolución 1885 de 2018 8 “el recobro es un procedimiento administrativo que se surte en las etapas de presentación, pre radicación, radicación, verificación, pre auditoria, auditoría integral y pago”9. Por lo tanto, el juez de tutela no puede inmiscuirse en alterar trámites administrativos previamente regulados, de suerte que no es procedente acceder a lo solicitado.

c.- En ese orden de ideas, es menester confirmar el fallo impugnado.

en alterar trámites administrativos previamente regulados, de suerte que no es procedente acceder a lo solicitado.

c.- En ese orden de ideas, es menester confirmar el fallo impugnado.

8 Expedida por el Ministerio de Salud “Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones”. 9 Auto A-389-21Luis Ángel Rincón Quebrada vs Nueva EPS Radicación 410013333008-2023-00314-01

Por lo anteriormente expuesto, el Tribunal Administrativo del Huila, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

F A L L A:

PRIMERO.- Confirmar el fallo proferido el 25 de octubre de 2023 por el Juzgado Octavo Administrativo de Neiva.

SEGUNDO.- Dentro de los 10 días siguientes a la ejecutoria de esta providencia, remítase el proceso a la H. Corte Constitucional para su eventual

TERCERO.- Enviar copia de este fallo al Juzgado de origen.

Notifíquese.

(firmado electrónicamente) (firmado electrónicamente)

RAMIRO APONTE PINO JORGE ALIRIO CORTÉS SOTO

Magistrado Magistrado

(firmado electrónicamente)

ENRIQUE DUSSÁN CABRERA

Magistrado