TA NAR - 2015-00121(7649)-(05-05-2023)

FALLA MEDICA/ error de diagnóstico. De lo expuesto se concluye que el paciente, entre los días 13 y 14 de septiembre de 2014, durante el tiempo de hospitalización en el H. Civil de Ipiales, ya llevaba por lo menos con 38 horas de evolución del cuadro «apendicitis aguda», por lo que para el 1 5 de septiembre de 2014 a las 8:00 a.m., cuando fue operado en la Clínica de Especialidades Médicas de Tulcán Ecuador, era demasiado tarde, por lo que se desvirtúa la postura de los testimonios y el perito, según la cual, probablemente la apendicitis se desarrolló posterior al egreso del hospital. Asociado a lo anterior, se encuentra que del análisis a los testimonios y al informe pericial, los que coinciden e insisten en afirmar que no se diagnosticó una «apendicitis aguda» en el señor Carlos Alberto, por cuanto, los síntomas que presentaba eran propios en un inicio de cálculos biliares, asociados a colecistitis y posteriormente de colon irritable, además que se descartaron los síntomas de «apendicitis aguda», con base en los Criterios de Alvarado, (sobre todo, irritación peritoneal) los cuales, son los idóneamente utilizados para confirmar o apartar la patología, lo cierto es que los mismos criterios advierten «no tomar medicamentos para el dolor, porque pueden ocultar otros síntomas que su proveedor de ate nción médica necesita conocer y es necesario como apoyo al diagnóstico clínico análisis de sangre y de orina e imágenes diagnosticas, para obtener un diagnostico especifico». En el presente caso, se encuentra que se suministró medicamento que enmascaró el dolor (ranitidina), aunado al hecho

orina e imágenes diagnosticas, para obtener un diagnostico especifico». En el presente caso, se encuentra que se suministró medicamento que enmascaró el dolor (ranitidina), aunado al hecho que el paciente mencionó haber recibido particularmente otros analgésicos, sobre los cuales, como ya se indicó, no se indagó, también consta que solo se practicó la muestra de hemograma (examen de sangre), faltando el ex amen de orina (uroanálisis), contrario a lo afirmado por el fallador de primera instancia, que sostuvo haberse realizado ambos exámenes; los que si bien son complementarios al diagnóstico clínico como también lo explican los Criterios de Alvarado, dado que prima el examen físico, lo cierto es que los mencionados criterios también refieren que no se deben descartar porque permiten un diagnóstico completo y detallado. De acuerdo con lo señalado en precedencia, en efecto, se avizora una falla médica, comoquiera que se desplegaron actuaciones por parte del personal médico del H. Civil de Ipiales sin apego a la «lex artis» que permitieron que el cuadro de «apendicitis aguda» en el paciente avance sigilosamente, (…) De modo que el transcurso del tiempo complica la situación de la «apendicitis aguda», por lo que no cabe duda que la evolución temporal de la patología fue la que incidió en mayor medida en las complicaciones de salud del señor Carlos Alberto Coral, aun cuando en el H. Civil de Ipiales se le brindó la atención con la celeridad del caso y mediante el cirujano general, quien era el indicado para formular el diagnóstico e intervenirlo quirúrgicamente; sin embargo, ante la falla de diagnóstico se procedió de una manera diferente, lo que en consecuencia, prod ujo el fallecimiento del paciente. No puede

diagnóstico e intervenirlo quirúrgicamente; sin embargo, ante la falla de diagnóstico se procedió de una manera diferente, lo que en consecuencia, prod ujo el fallecimiento del paciente. No puede perderse de vista que la prestación de servicios de salud es de medio y no de resultado; no obstante, se ha dicho hasta la saciedad por el H. Consejo de Estado que las instituciones deben, a través de su personal, agotar todas las herramientas y medios que tengan a su alcance para procurar con oportunidad, el tratamiento requerido por el paciente, de acuerdo con los diagnósticos debidamente orientados, en pro de la recuperación de la salud. (…) Para esta Corporación, no cabe duda que el caso que nos ocupa debe analizarse a la luz de la falla probada, y en tanto no existió dificultad probatoria, toda vez que de la historia clínica como medio principal de convicción, evidentemente se denota una deficiente prestación del servicio médico que desencadenó en la muerte del señor Carlos Alberto Coral Cadena, es procedente hablar de una falla en el servicio. Por lo anterior, se reitera que se logró demostrar, a través de probanza técnica, el incumplimiento de un deber de conducta diligente en cabeza de la entidad demandada, por lo que es dable declarar la responsabilidad extracontractual del Estado por falla médica, en tanto que está debidamente probada la conducta descuidada del personal médico que desarrolló u omitió las in tervenciones médicas adecuadas, o las ejecutó de manera contraria a los protocolos médicos obligatorios para el tipo de procedimiento. Es así como esta Corporación considera que, en el presente asunto, se acreditó la existencia de una falla en el servicio y se determinó el nexo causal como elemento de imputación de responsabilidad a título de falla probada, razón por la que habrá de revocarse la

acreditó la existencia de una falla en el servicio y se determinó el nexo causal como elemento de imputación de responsabilidad a título de falla probada, razón por la que habrá de revocarse la decisión de primer grado.·

Tribunal Administrativo de Nariño Sala Primera de Decisión

Palacio de Justicia – Bloque B – Piso 3° - Oficina 305 Calle 19 No. 23-00, Pasto

MAGISTRADO PONENTE: EDGAR GUILLERMO CABRERA RAMOS

Pasto, viernes, cinco (05) de mayo de dos mil veintitrés (2023)

REF.: MEDIO DE CONTROL : REPARACIÓN DIRECTA

RADICACIÓN NO. : 2015-00121

NÚMERO INTERNO : 7649

DEMANDANTES : SILVIA JANETH NAVARRETE BURGOS Y

OTROS

DEMANDADOS : HOSPITAL CIVIL DE IPIALES E.S.E.

S E N T E N C I A

Se decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el 14 de noviembre de 201 8 por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pasto, mediante la cual, se negó las pretensiones de la demanda interpuesta por Silvia Janeth Navarrete Burgos y otras personas en contra del Hospital Civil de Ipiales E.S.E.

I. ANTECEDENTES PROCESALES

1. ACTUACIÓN EN PRIMERA INSTANCIA

1.1. Síntesis de la demanda1

Las personas que a continuación se enlistan: Silvia Janeth Navarrete Burgos, en

I. ANTECEDENTES PROCESALES

1. ACTUACIÓN EN PRIMERA INSTANCIA

1.1. Síntesis de la demanda1

Las personas que a continuación se enlistan: Silvia Janeth Navarrete Burgos, en nombre propio y representación de su hijo menor de edad, José Alejandro Coral Navarrete; Yibi Nanci Pis tala Tulcán, en representación de su hijo Carlos Yesid Coral Pistala; Franca Cadena de Coral, Gonzalo Coral Colimba, Milena del Rosario, Blanca Alicia, María Fanny, Gloria Andrea, Marco Polo, Hilda del Socorro, Octavio Emilio, María Rocío, Libio Gonzalo , Y ohana Carmelina y Armando Isaías Coral Cadena, por intermedio de apoderado judicial , y, en ejercicio del medio de control de reparación directa, instauraron demanda en contra del Hospital Civil de Ipiales E.S.E., con el objeto que se declare a la demandada responsable por los perjuicios materiales y morales causados a los demandantes como resultado de una falla en la prestación del servicio médico que ocasionó la muerte del señor Carlos Alberto Coral Cadena.

1.2. Hechos

La parte demandante planteó, en resumen, los siguientes hechos:

1. El señor Carlos Alberto Cadena Coral presentó molestias y dolores abdominales, por lo que el 13 de septiembre de 2014, acudió al servicio de urgencias del Hospital Civil de Ipiales E.S.E., en donde, además de revisarle

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Demandante: Silvia Janeth Navarrete Burgos y otros

Demandado: Hospital Civil de Ipiales «E.S.E»

1 Documento electrónico 01 páginas 04 – 05Reparación Directa Expediente 2015-00121 (7649)

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2 signos vitales y formularle medicamentos , le practicaron una «ecografía de hígado y vías biliares, de la cual, se obtuvo el diagnostico de esteatosis hepática y colon irritable».

2. El 14 de septiembre de 2014, los médicos tratantes ordenaron su salida, pese a no observarse alguna mejoría y sin que se le haya realizado una valoración integral y responsable, e, igualmente, le expidieron una incapacidad por tres días, por la patología «hepatobiliar».

3. El p aciente, a pesar de cumplir con la prescripción médica, continúo presentando el intenso dolor abdominal localizado, y ante el trato recibido en el Hospital Civil de Ipiales, optó por dirigirse a la clínica particular «Clínica de Especialidades Médicas de Tulcán Ecuador» , para recibir una nueva valoración, entidad en l a que le diagnostic aron, además de un «problema infeccioso caracterizado por leucopenia, un fallo multiorgánicos hepático y apendicitis aguda grado IV».

4. Como consecuencia de lo anterior, y, ante la «clara sospecha de un cuadro de foco séptico abdominal, se le practicó una laparotomía exploratoria, procedimiento en el cual, se encontró liquido purulento más o menos de 200 cc, diseminados en la

foco séptico abdominal, se le practicó una laparotomía exploratoria, procedimiento en el cual, se encontró liquido purulento más o menos de 200 cc, diseminados en la cavidad abdominal de mal olor, contaminante, perforación con mesos necróticos, base comprometida y lesión necrótica de epiplón que rodea el apéndice».

5. Una vez concluido el procedimiento quirúrgico, y teniendo en cuenta «la inestabilidad hemodinámica del paciente y el deterioro respiratorio», que le impidió la desconexión del ventilador, al momento de trasladarlo intubado con oxigeno suplementario y monitoreo portátil, «presentó un shock séptico de origen abdominal, ocasionándole la muerte», la cual, alegó, pudo haberse evitado por el Hospital Civil de Ipiales si se le hubiera realizado un diagnóstico preciso, completo y una intervención oportuna para tratar el apendicitis.

1.2. Sentencia primera instancia2

El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pasto negó las pretensiones de la demanda, bajo las consideraciones que se pasan a resumir:

Luego de realizar un recorrido de las pruebas aportadas y de citar la normativa y jurisprudencia aplicable al caso, concluyó el a quo que, en el sub examine no se cuenta con una prueba científica idónea que brinde la convicción necesaria sobre la causa de la muerte del señor Carlos Alberto Coral Cadena (necropsia del cadáver) , y, aunque en la historia clínica expedida por la Clínica de Especialidades Médicas «CESMED» de Tulcán - Ecuador constan como posibles causas del deceso «un

aunque en la historia clínica expedida por la Clínica de Especialidades Médicas «CESMED» de Tulcán - Ecuador constan como posibles causas del deceso «un Shock Séptico, disfunción multiorgánica, perito nitis aguda y apendicitis aguda grado IV (…)», y, en «el examen histopatológico, se confirmó que el occiso presentó apéndice cecal, apendicetomía, apendicitis supurada aguda y periapendicitis», no se pudo establecer con certeza una actuación contraria a la «lex artis» por parte de la entidad demandada, que haya generado la muerte del señor Coral.

Señaló que en el dictamen pericial aportado por la parte demanda, el cual, no fue desvirtuado, ni tampoco fue objeto de aclaración o complementación, quedó claro que el ente hospitalario observó los protocolos de atención debidos, para el cuadro

2 Documento electrónico 05 páginas 04 – 39Reparación Directa Expediente 2015-00121 (7649)

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3 clínico que presentaba el paciente, así como también, acudió a las ayudas diagnosticas diferenciales para descartar la patología de «apendicitis aguda».

Destacó que el perito, puntualmente, señaló que no fue culpa del personal médico del Hospital Civil de Ipiales la falta de diagnóstico oportuno del cuadro de apendicitis, comoquiera que los signos de irritación peritoneal , ni la localización del dolor (fosa

del Hospital Civil de Ipiales la falta de diagnóstico oportuno del cuadro de apendicitis, comoquiera que los signos de irritación peritoneal , ni la localización del dolor (fosa iliaca derecha), característicos de dicha patología, se presentaron en la oportunidad en la que el paciente asistió al hospital, por lo que se pudo pensar que tenía «un apéndice en una posición anatómica atípica », lo que hacía explicable que no pudieran evidenciarse los signos antes descritos, además , señaló que no se requería la realización de ayudas imagenológicas como el «TAC», porque el examen clínico realizado primaba sobre las mismas y no era sugestivo de apendicitis.

Advirtió que se practicaron los exámenes propios frente a los síntomas que presentaba el señor Coral, «hemograma, uroanálisis, y amilasa», sin evidenciar signo de alarma sobre la existencia de «apendicitis», que requiriera de una especial atención médica o intervención quirúrgica , por lo que resultaba ajeno a la ciencia médica, evidenciar un problema en la situación asintomática del paciente.

Añadió que el diagnostico de «apendicitis aguda» es esencialmente clínico y lo debe hacer un cirujano, por lo que en la historia clínica consta que el paciente fue remitido en interconsulta al médico cirujano, quien lo evaluó de manera inmediata , ordenando su hospitalización con diagnóstico de «cálculos en la vesícula con colecistitis aguda»; no obstante, más adelante, teniendo en cuenta los síntomas del paciente, el diagnostico cambió a «colecistitis aguda y esteatosis hepática, por colon irritable» frente

aguda»; no obstante, más adelante, teniendo en cuenta los síntomas del paciente, el diagnostico cambió a «colecistitis aguda y esteatosis hepática, por colon irritable» frente a lo cual, recibió la atención idónea, demostrándose así que fue tratado por el personal médico apto para descartar una posible apendicitis.

Mencionó que la parte demandante, si bien adujo que el hospital conocía que el paciente tenía los leucocitos elevados, lo cual, es un signo evidente de apendicitis, sin que dicho cuadro se haya valorado, lo cierto es que en el informe pericial se vislumbró que los el ref eridos leucocitos elevados , son pro pios de cuando se presentan cólicos biliares, como en efecto inicialmente se lo diagnosticó y además que la «leucocitosis», es un signo común a varias patologías y no es el único que denote una apendicitis.

En lo que t iene que ver con los medicamentos suministrados al paciente, frente a los a los cuales, señaló la parte actora, que enmascararon los síntomas, se precisó que los «analgésicos opiáceos» no inferían con el diagnostico.

En conclusión, el juez consideró que, ante la falta de prueba del nexo entre el daño con el servicio médico prestado por el hospital, no se puede predicar una falla en el servicio, por lo que era procedente negar las pretensiones de la demanda que persigue declarar la responsabilidad patrimonial del ente demandado.

1.3. Recurso de apelación3

En síntesis, el apelante sustentó su recurso bajo los siguientes argumentos:

Expresó que el fallo de primera instancia adolece de un indebido análisis en

1.3. Recurso de apelación3

En síntesis, el apelante sustentó su recurso bajo los siguientes argumentos:

Expresó que el fallo de primera instancia adolece de un indebido análisis en conjunto de las pruebas aportadas, y omite algunas que se consideran pertinentes, conducentes e idóneas para la demostración de la falla en el servicio, como, por

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4 ejemplo, el suministro de analgésicos que enmascararon el dolor abdominal, la inadecuada valoración y observación, omisión de exámenes completos ante el dolor abdominal difuso (ecografía completa de abdomen) , la autorización de egreso del paciente sin presentar una mejoría, en tanto que persistía del dolor abdominal, un diagnóstico errado (colecistitis, esteatosis hepática y colon irritable), y, las contradicciones entre los registros de enfermería y el médico cirujano (se indicó que se mantenía el dolor y en otras anotaciones se habló de dolor leve).

Señaló que en el cuadro de apendicitis aguda , el dolor no siempre se ubica en la fosa iliaca derecha, ya que puede comenzar con un dolor abdominal difuso, que luego migra hacia la mencionada posición, ello con fundamento en los Criterios de Alvarado.

fosa iliaca derecha, ya que puede comenzar con un dolor abdominal difuso, que luego migra hacia la mencionada posición, ello con fundamento en los Criterios de Alvarado.

Dijo que en los análisis paraclínicos se evidencia hemoleucograma con leucocitosis, lo que quiere decir que estaba alterado y es un signo común en los pacientes con apendicitis aguda, sin que se continuara con un seguimiento.

Adujo que el ejercicio médico es de medios, por consiguiente, su responsabilidad debe ser comprometida, ejercitando todas las herramientas técnicas e intelectuales, en aras de evitar un diagnostico subjetivo que comprometan la salud o la vida del paciente, como sucedió en este caso.

Advirtió que , contario a lo afirmado por la parte demandada , la evolución de la apendicitis no se dio pasadas 48 horas al egreso del hospital (14:59:43), y, así mismo, que no es cierto que el señor Coral ingresó a la Clínica de Especialidades en Tulcán Ecuador después de 48 horas, sino de 12, en donde fue atendido de urgencia, indicándole una apendicitis evolucionada a peritonitis, que se operó a las 8:00 a.m.

Indicó que es subjetivo asegurar que el cuadro de evolución de apendicitis es de 12 a 48 horas y , en caso de existir perforación, la evolución es de 72 horas, en la medida que no se puede gene ralizar, por que las situaciones en cada paciente pueden variar.

De igual manera, enunció que no es cierto que los síntomas de apendicitis aguda se mantienen o se intensifican, pues durante el ingreso del paciente se encontraba

pueden variar.

De igual manera, enunció que no es cierto que los síntomas de apendicitis aguda se mantienen o se intensifican, pues durante el ingreso del paciente se encontraba con síntomas tempranos, los cuales, no siempre serán lo suficientemente evidentes, además que en fases prematuras tiene bajos porcentajes de sensibilidad y especificidad para realizarse un diagnóstico preciso, por lo que, con mayor razón, se requería de una observación más dedicada.

Mencionó que no fue correcta la medicación del paciente, comoquiera que no se puede suministrar analgésicos a alguien que presente dolor abdominal con sospecha de apendicitis, máxime cuando los diferentes estudios han demostrado que los medicamentos no son concluyentes y es mejor evitarlos, por lo que se podría generar una evolución silenciosa del cuadro de apendicitis que podría terminar en peritonitis.

Resaltó que con las pruebas allegadas al proceso (historias clínicas), se evidencia la falla en el ser vicio, y sobre todo con el historial médico de la Clínica de Especialidades Médicas de Tulcán Ecuador, con lo que se encuentra demostrado que la causa de la muerte del señor Coral fue una «sepsis multiorgánica por peritonitis», por lo que se puede concluir que no existe duda en la falla de la prestación médica por parte de la entidad demandada, toda vez que si se le hubieraReparación Directa Expediente 2015-00121 (7649)

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5 dejado en observación, realizándole unos exámenes profundos y complementarios, con seguridad lo habrían tratado por el diagnostico que realmente ingresó apendicitis, y, en consecuencia, se le hubiera practicado de manera oportuna la cirugía pertinente para salvarle la vida.

Arribó a la conclusión que, si se evalúa debidamente todo lo anterior, se constata que el daño se produjo como res ultado del incumplimiento de la carga obligación, entendido como el rompimiento de la «lex artis».

2. ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA

2.1. Admisión del recurso

Mediante auto de 26 de agosto de 20194 se admitió el recurso de alzada contra la sentencia de primer grado, y, en providencia posterior, de 9 de septiembre de 20195, se dispuso el traslado común a las partes para alegar de conclusión y el traslado especial al Ministerio Público para lo de su cargo.

2.2. Alegatos de conclusión

• Parte demandante6, reiteró los argumentos expuestos en el recurso de alzada.

• Parte demandada7, señaló que la decisión de primer grado debe mantenerse, en la medida que se basó en argumentos y pruebas científicas, las cuales dejaron en evidencia que la prestación del se rvicio recibida en el ente hospitalario fue adecuada, oportuna, diligente, en observancia y cumplimiento de los protocolos y

la medida que se basó en argumentos y pruebas científicas, las cuales dejaron en evidencia que la prestación del se rvicio recibida en el ente hospitalario fue adecuada, oportuna, diligente, en observancia y cumplimiento de los protocolos y guías medicas del caso (practica de exámenes médicos necesarios) , con apego a la sintomatología que presentaba el paciente.

Indicó que los testigos técnicos que fueron aportados por el hospital no se tacharon, ni tampoco se calificaron como sospechosos, además que el informe pericial no fue objeto de contradicciones por la parte demandante , en el cual se descartaron los reproches hec hos por el recurrente, esto es, una conducta dañina que haya provocado el deceso del paciente.

Concluyó que, si bien el daño quedó probado con la muerte del señor Coral, no se demostró la relación de un nexo causal entre la prestación del servicio de salud con su fallecimiento.

• Llamada en garantía, no se pronunció.

• Ministerio Público, se abstuvo de rendir concepto.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

II.1. Competencia

De conformidad con lo dispuesto en los artículos 153 y 247 de la Ley 1437 de 2011, esta Corporación es competente para decidir el asunto, por tratarse del recurso de

4 Documento electrónico 06 página 05 5 Documento electrónico 06 página 10 6 Documento electrónico 06 página 25 7 Documento electrónico 06 páginas 14 – 24Reparación Directa Expediente 2015-00121 (7649)

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6 apelación presentado contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Contencioso Administrativo del Circuito de Pasto.

Se procede, entonces, a resolver la alzada interpuesta por el apoderado de la parte demandante, en relación con los aspectos que le fueron desfavorables y según los reparos concretos formulados por el apelante, con arreglo de lo previsto en los artículos 320 y 328 del Código General del Proceso.

II.2. Problema Jurídico

De conformidad con los motivos planteados en el recurso de apelación, corresponde a este Tribunal definir lo siguiente:

¿Es el Hospital Civil de Ipiales E.S.E., administrativa y patrimonialmente responsable por la muerte del señor Carlos Alberto Coral Cadena, habida cuenta la falla en la prestación del servicio de salud , consistente en el diagnóstico inoportuno de la patología de apendicitis que le causó la muerte?

II.3. Del título de imputación jurídica

Sea lo primero advertir que el presente caso ha de gobernarse por la teoría de falla probada, pues se recuerda que jurisprudencialmente, se han decantado tres teorías, a saber: (i) Falla (probada y presunta), (ii) Riesgo excepcional, (iii) Daño especial8,

probada, pues se recuerda que jurisprudencialmente, se han decantado tres teorías, a saber: (i) Falla (probada y presunta), (ii) Riesgo excepcional, (iii) Daño especial8, y dependiendo del título de imputación bajo el cual se estudie cada caso, se acentúa la prueba de los presupuestos sobre los que se cimenta la decisión judicial.

La jurisprudencia del máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo 9 ha señalado que, «en casos donde se ventila la acció n imperfecta de la Administración o su omisión como causa del daño reclamado, el título de imputación aplicable es el de la falla del servicio.»

En efecto, frente a supuestos en los cuales se analiza si procede declarar la responsabilidad del Estado como consecuencia de la producción de daños provenientes de la atención médica defectuosa, se ha retornado, como se verá, a la teoría clásica de la falla probada; la alta Corporación ha señalado que es necesario efectuar el contraste entre el contenido obligaci onal que, en abstracto, las normas pertinentes fijan para el órgano administrativo implicado, y el grado de cumplimiento u observancia del mismo por parte de la autoridad demandada en el caso concreto, en tal sentido, se ha sostenido que:

«1.- En casos como el presente, en los cuales se imputa responsabilidad a la administración por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de sus obligaciones, la determinación de si el daño causado al particular tiene el carácter de daño antijurídico, depende de ac reditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada. Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un

de daño antijurídico, depende de ac reditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada. Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un deber que legalmente le corresponde, o de su cumplimiento inadecuado, la antijuridicidad del daño surgirá entonces aquí de dicha cond ucta inadecuada, o lo que es lo mismo, de una FALLA EN EL SERVICIO.

(...)

8Ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de agosto de 2007, radicado 15.724, M.P. Ramiro Saavedra Becerra. 9 Sección Tercera, marzo 8 de 2007, expediente No. 27.434.Reparación Directa Expediente 2015-00121 (7649)

Demandante: Silvia Janeth Navarrete Burgos y otros

Demandado: Hospital Civil de Ipiales «E.S.E»

Palacio de Justicia – Bloque B – Piso 3° - Oficina 305 Calle 19 No. 23-00, Pasto

7

“2.- Para determinar si aquí se presentó o no dicha falla del servicio, debe entonces previamente establecerse cuál es el alcance de la obligación legal incumplida o cumplida inadecuadamente por la administración. Debe precisarse en qué forma debió haber cumplido el Estado con su obligación; qué era lo que a ella podía exigírsele; y, sólo si en las circunstancias concretas del caso que se estudia se establece que no obró adecuadamente, esto es, que no lo hizo como una administración diligente, su omisión podrá considerarse como causa del daño cuya reparación se pretende.

“La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces

estudia se establece que no obró adecuadamente, esto es, que no lo hizo como una administración diligente, su omisión podrá considerarse como causa del daño cuya reparación se pretende.

“La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces verdaderamente como causa del perjuicio y c omprometa su responsabilidad, no puede ser entonces cualquier tipo de falta. Ella debe ser de tal entidad que, teniendo en cuenta las concretas circunstancias en que debía prestarse el servicio, la conducta de la administración pueda considerarse como "ano rmalmente deficiente».10

Durante algún tiempo, la jurisprudencia contencioso administrativa aceptó que el título de imputación jurídica en torno a los eventos donde se debatía la responsabilidad médica, fuese el de la «falla presunta» ; Sin embargo, con posterioridad se retomó la senda clásica, como se anotó ut supra , de la responsabilidad subjetiva o falla probada 11, por lo que hoy en día, según esta subregla jurisprudencial , deben ser acreditados en este sensible punto, tres elementos inexcusables por parte del actor, a saber : i) el daño, ii) la falla en la prestación del servicio médico y iii) el nexo causal, por lo que sin cuya acreditación, la declaratoria de responsabilidad en cabeza del Estado, resultaría improcedente, tal como lo ha recordado la alta Corporación, cuando estipuló:

«Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervenciónactuación u omisión - de la prestación médica no es

responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervenciónactuación u omisión - de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se enc uentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicios y que dicha falla fue causa eficiente del daño.»12 (Énfasis añadido).

En consecuencia, es claro que cuando se debate la responsabilidad por la prestación del servicio médico, el análisis debe realizarse bajo la óptica del régimen de la falla probada , lo que impone no sólo la obligación de probar el daño al demandante, sino, adicional e inexcusablemente , la falla por el acto, hecho u omisión médica y el nexo cau