TA QUI - 63001-33-30-005-2017-00231-03-(21-11-2025)

REPÚBLICA DE COLOMBIA

RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO –Sala Segunda de Decisión–

MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ

Armenia, veintiuno (21) de noviembre de dos mil veinticinco (2025)

ASUNTO: Sentencia de segunda instancia

MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-30-005-2017-00231-03

DEMANDANTE: Anid Osorio y Otros DEMANDADO: E.S.E. H ospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios y otro.

ASUNTO POR RESOLVER

El Tribunal procede a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida el dos (02) de abril de dos mil veinticuatro (2024) por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Armenia Quindío, mediante la cual denegó las pretensiones de la demanda.

I. PARTE DESCRIPTIVA

1. IDENTIFICACIÓN DEL TEMA DE DECISIÓN

1.1. Objeto:

La parte actora formuló las siguientes pretensiones1:

− Que se declare administrativamente responsables a la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS y COOMEVA EPS por los perjuicios materiales e inmateriales causados a los

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COOMEVA EPS por los perjuicios materiales e inmateriales causados a los

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DEMANDANTE: Anid Osorio y otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios y otro.

− Que dicha cirugía estuvo programada para el mes de octubre de 2015, momento para el cual, el mé dico especialista le habría indicado que “no la operaba porque COOMEVA no le había pagado”. − Que el día 13 de noviembre de 2015, a la espera de la segunda cirugía de abdomen, al desplazarse a realizar unos exámenes pendientes para la nueva cirugía, se enre dó con el pantalón que vestía, cay ó y se golpeó el brazo izquierdo.

− Que se realizó el examen y se dirigió al servicio de urgencias de la ESE DEPARTAMENTAL, donde le diagnosticaron fractura de húmero, realizándole un procedimiento manual de urgencias; mientras le operaban el brazo, lo que ocurrió solo hasta el 16 de diciembre siguiente , a la familia le informaron que no la operaban porque la EPS le debía mucho dinero a la ESE y que la iban a remitir a Pereira o Cali, o que la prótesis no llegaba.

− Que en el día de la cirugía del brazo su hermana Fanny firmó un consentimiento informado el que no fue explicado con claridad por el médico cirujano. Luego de la cirugía, el brazo le dolía todo el tiempo, no presentaba sensibilidad, no podía mover los dedos, razón por la cual le ordenaron un eco

consentimiento informado el que no fue explicado con claridad por el médico cirujano. Luego de la cirugía, el brazo le dolía todo el tiempo, no presentaba sensibilidad, no podía mover los dedos, razón por la cual le ordenaron un eco doppler de su extremidad, electromiografía, resonancia y valoración por fisiatría.

− Que e l 31 de enero (sic) le dieron salida a lo que se opuso junto con su hermana Fanny, dado que nadie le daba explicaciones sobre su enfermedad o qué había pasado en la cirugía para sufrir los dolores aludidos.

− Que, según los exámenes médicos ordenados y la valoración por fisiatría, la paciente presentaba lesión de nervio radial, cubital y mediano; reportó el eco doppler una imagen hipo ecoica con ausencia de flujo en arteria subclavia y ausencia de pulsos distales; con oclusión segmentaria de la arteria axilar izquierda, est uvo pendiente de valoración por cirugía vascular para definir manejo. Para ese momento se encontraba en fisioterapia diaria.Página 4 de 28

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DEMANDANTE: Anid Osorio y otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios y otro.

− Que de acuerdo con l a electromiografía y neuroconducción realizados el 13 de enero de 2016, se concluyó “estudio anormal compatible con lesión parcial severa axonal y milelinica reciente del plejo braquial izquierdo a nivel de

− Que de acuerdo con l a electromiografía y neuroconducción realizados el 13 de enero de 2016, se concluyó “estudio anormal compatible con lesión parcial severa axonal y milelinica reciente del plejo braquial izquierdo a nivel de ramas, sin signos de reinervacion”, ello le dejó una deformidad en su mano, ha asistido a más de 100 terapias y controles con médicos particulares, continuó con dolor, lo que hace que deba tomar medicamentos para dormir y necesite ayuda de su hermana para desarrollar labores diarias, ha presentado tutelas para acceder a la atención médica.

− Que las anteriores circunstancias acaecieron en razón de la (i) atención negligente durante su hospitalización, (ii) omisión de indicar la razón de la mora en la cirugía de su brazo, (iii) retardo en las autorizaciones, (iv) no tener un diagnóstico claro sobre su tratamiento, pues le indicaban que la EPS no le había autorizado la cirugía, que la iban a trasladar, que no la iban a operar, es decir, no sabía sobre su estado de salud; (v) así como un deficiente consentimiento informado relativo a qué cirugía se practicaría, riesgos de la misma, medicamentos; situaciones que produjeron los siguientes daños:

a) Daño a la salud. La cirugía cambió su estado de salud y deterioró su estética y la funcionalidad de toda su extremidad superior izquierda.

b) Pérdida de oportunidad . P erdió la posibilidad de regresar a los Estados Unidos donde tiene su hogar y trabajo de forma legal, además tenía planeado solicitar ciudadanía america na, lo que no se logró porque no se practicó la cirugía de abdomen para la fecha

Estados Unidos donde tiene su hogar y trabajo de forma legal, además tenía planeado solicitar ciudadanía america na, lo que no se logró porque no se practicó la cirugía de abdomen para la fecha en que estaba programada, lo que alargó su estadía para ser operada nuevamente y en esos trámites fue cuando se fracturó el brazo, le impidió volver a trabajar; tuvo que quedarse en Colombia para lograr su recuperación.

c) Daño moral. Dichas situaciones le han generado profunda tristeza y congoja, al no estar cerca a su hijo y nietos que viven en USA, además de tener que soportar los dolores permanentes en suPágina 5 de 28

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brazo y la necesidad de valerse de otras personas para las labores diarias.

2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA.

2.1. De las demandadas:

2.1.1. De la ESE Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios 2: Sostuvo que la paciente fue atendida por un grupo interdisciplinario de profesionales, se le practic aron los tratamientos, intervenciones quirúrgicas y medicamentos adecuados para su diagnóstico inicial ; resaltó que en la historia clínica se dejó consignado que se le explicó a ella y sus acompañantes sobre la gravedad de la lesión y que la estructura del hombro afectado jamás volvería a ser

medicamentos adecuados para su diagnóstico inicial ; resaltó que en la historia clínica se dejó consignado que se le explicó a ella y sus acompañantes sobre la gravedad de la lesión y que la estructura del hombro afectado jamás volvería a ser normal, precisamente , por eso la mora en la cirugía, pues se debía esperar la valoración de un profesional sub especialista en hombro, motivo por el cual, fue necesario remitirla a otra institución que si contara con esa especialidad y no porque no se le pagara al médico, como se narra en el libelo.

Señaló que, por la gravedad de la lesión, en todas las evoluciones registradas en la historia clínica se hicieron anotaciones al respecto, por tanto, no es cierto que no se informara acerca de la gravedad de su situación de salud. La lesión en el brazo izquierdo de la demandante fue causada por la caída desde su propia altura y no por alguna acción u omisión de las demandadas, por tanto, las atenciones médicas se realizaron siguiendo los protocolos requeridos y en cumplimiento de la Lex Artis.

2.2.2. De COOMEVA EPS S.A. 3: Se opuso a las pretensiones de la demanda . Indicó que l a demanda no es clara y precisa, no permite establecer las responsabilidades de las demandadas, dado que señala sin distinción sobre el tratamiento de cáncer de su riñón, de la deformidad de la pared abdominal y la fractura de su hombro izquierdo, en donde siempre la EPS autorizó las órdenes impartidas. Agregó que la atención mé dica fue diligente y oportuna, sin barreras administrativas, por lo que el daño alegado no es su responsabilidad, porque cada

impartidas. Agregó que la atención mé dica fue diligente y oportuna, sin barreras administrativas, por lo que el daño alegado no es su responsabilidad, porque cada

2 Archivo ídemPág. 170-189 3 Archivo ídemPág. 199216Página 6 de 28

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una de las decisiones médicas estuvieron precedidas de valoraciones y exámenes analizados en conjunto.

2.2. De la llamada en garantía - CONFIANZA S.A.4: Precisó que la EPS asegurada cumplió con sus responsabilidades legales como lo prevé el artículo 178 de la Ley 100 de 1993, ya que garantizó la prestación del servicio a través de su red hospitalaria, autoriz ó los servicios prescritos por el médico tratante, surti ó los procedimientos médicos para garantizarle una atención integral, eficiente, oportuna y de calidad. Por tanto, no existe negligencia de su parte, resalt ó que la medicina es de medios y no de resultados, en la que la entidad no participa. Destacó el artículo 1079 del Código de Comercio por el cual el asegurador solo está obligado a responder hasta el monto asegurado. En ese orden, en vi rtud de la póliza 03 RC000980, se establecieron unos sub -límites así: daño emergente hasta

artículo 1079 del Código de Comercio por el cual el asegurador solo está obligado a responder hasta el monto asegurado. En ese orden, en vi rtud de la póliza 03 RC000980, se establecieron unos sub -límites así: daño emergente hasta $2.500.000.00; daño moral y lucro cesante, cada uno hasta $1.250.000.000; habiendo fijado para cada una de esas responsabilidades un deducible del 10% de la condena impuesta, sin que en ningún caso ese monto pueda ser inferior a $7.000.000.00.

2.3. De la llamada en garantía - SEGUROS DEL ESTADO S.A.: señala que la atención de la ESE fue de acuerdo con una buena práctica médica, orientada por la complejidad de las lesiones; indicándole a la demandante desde la primera atención medica la gravedad de la lesión causada por la caída desde su propia altura; en consecuencia, el daño alegado no proviene de las intervenciones médicas. No existe prueba de la falla del servicio alegada, al contrario, la historia clínica demuestra que la paciente fue atendida en debida forma y que el personal médico y de enfermería estuvo siempre atento para evaluar, diagnosticar y tomar las medidas médicas pertinentes, las cuales se ajustaron a la complejidad de la lesión que requería una subespecialidad con la que no contaba la ESE, pero nunca se le negó el servicio, ni fue mal atendida, simplemente su lesión fue de tal gravedad que a pesar de las intervenciones médicas oportunas, no fue posible la recuperación.

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que a pesar de las intervenciones médicas oportunas, no fue posible la recuperación.

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3. LA SENTENCIA APELADA5

El Juzgado de primera instancia denegó las pretensiones de la demanda. Precisó que, a partir de la epicrisis de la hospitalización y las intervenciones posteriores al egreso de la paciente ANID OSORIO en la entidad accionada , así como el único testimonio médico solicitado, pueden extraerse los siguientes supuestos relevantes:

El daño alegado en la demanda está probado y consiste en una deformidad del brazo izquierdo de la señora ANID OSORIO. De las pruebas documentales que obran en el proceso, el juzgado observó que a la demandante se le realizaron los exámenes necesarios para determinar la ruta requerida en sus intervenciones, tuvo controles médicos previos y posteriores a la cirugía, tenía visitas de profesionales de la salud de manera permanente que verificaba n su situación diaria. En el momento del ingreso, se le realizó una maniobra de reducción de luxo fractura con anestesia a fin de intentar recolocar el hueso.

Destacó de la epicrisis que s e le realizaron e xámenes diagnósticos y clínicos ,

anestesia a fin de intentar recolocar el hueso.

Destacó de la epicrisis que s e le realizaron e xámenes diagnósticos y clínicos , también se le recetaron medicamentos y se le ordenó la cirugía requerida, la cual necesitaba de exámenes previos para efectuarla, como lo manifestó el testigo médico Dr. RUBEN CARVAJAL, quien operó a la mencionada paciente. El profesional indicó en su declaración que la misma se rendía con base en la historia clínica de la paciente, y aclaró: PREGUNTADO era correcto, era idóneo realizar la cirugía, realizar la intervención quirúrgica sin habérsele realizado la resonancia ordenada previamente a esta paciente RESPUESTA lo cor recto es hacer los estudios prequirúrgicos siempre para aclarar, documentar, ilustrar hacia el futuro … nos indican la magnitud de las lesiones…”. Es decir, no obra prueba de negligencia médica.

Así mismo, el juzgado indicó que sí se observan notas relacionadas con la espera de un examen, de la prótesis o de la fecha de la cirugía, esto es, se le informó los motivos de la espera en razón a las autorizaciones por parte de la EPS.

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En ese orden, se estimó que no se probó la negligencia señalada en la demanda,

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En ese orden, se estimó que no se probó la negligencia señalada en la demanda, dado que, desde el ingresó a la paciente se le advirtió sobre su mal pronóstico y recuperación. En el mismo momento de ingreso a la ESE el 13 de noviembre de 2015, a la paciente y sus familiares se les exteriorizó el diagnóstico y su gravedad, así como las mínimas posibilidades de recuperación:Página 9 de 28

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Agregó que en la historia clínica también aparece reseñada que a la paciente se le informó todas las vicisitudes de su situación clínica, y las particularidades del tratamiento a seguir, es decir, hubo un consentimiento informado; ello lo confirmó el testimonio rendido en el proceso.

Así entonces, consideró que la posibilidad de recuperar la movilidad de l brazo izquierdo fue consecuencia de la gravedad de la misma lesión, ello se consignó de manera reiterada; aun así, el personal de la salud continúo con la atención de la paciente, ordenó y practicó exámenes, cirugía, terapia y controles posteriores . El médico especialista Rubén Carvajal señaló que la única opción viable era la cirugía,Página 10 de 28

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paciente, ordenó y practicó exámenes, cirugía, terapia y controles posteriores . El médico especialista Rubén Carvajal señaló que la única opción viable era la cirugía,Página 10 de 28

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y que, por la gravedad de la lesión, la movilidad no iba nunca a volver a hacer como antes.

En ese estado de cosas, el juzgado concluyó que no se logró evidenciar con algún medio probatorio la actuación negligente o imprudente del cuerpo médico de la ESE DEPARTAMENTAL que se alegó en la demanda . Por el contrario, se verificó que una vez la señora ANID OSORIO lleg ó al servicio de urgencias se le diagnosticó una fractura de hombro, se practicaron todos los exámenes para determinar la cirugía y prótesis a colocar, la misma fue practicada y se hicieron controles posteriores. Por ende, no se probó una falla del servicio médico.

4. RECURSO DE APELACIÓN6

La parte actora presentó recurso de apelación en contra de la decisión de instancia, argumentó que a la paciente Anid fue sometida a un procedimiento inicial de nombre reducción cerrada de luxo fractura en el hombro izquierdo . En testimonio del Dr. Carvajal: minuto 32, se dijo: “se intentó tratamiento cerrado, EL CUAL NO

argumentó que a la paciente Anid fue sometida a un procedimiento inicial de nombre reducción cerrada de luxo fractura en el hombro izquierdo . En testimonio del Dr. Carvajal: minuto 32, se dijo: “se intentó tratamiento cerrado, EL CUAL NO ERA POSIBLE, NUNCA ERA POSIBLE, pues la cabeza estaba suelta del húmero es decir del hueso” nuevamente reitera en minuto 46:08 “ERA IMPOSIBLE REALIZAR TRATAMI ENTO CERRADO ”, con base en ello se comprueba “que trasgredieron el principio de no maleficencia y además incumplieron, la ley 23 de 1981” alusivo a que el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados y se pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos.

Adujo que el tratamiento realizado inicialmente “no era necesario, fue inoportuno, y siendo tan grave como se diagnosticó”, hubo una manipulación de la fractura. Con esta manipulación, planteó los siguientes cuestionamientos que se transcriben textualmente “¿no se incidió directamente en la ya fractura del hombro?, porque si la señora tenía un diagnóstico, que solo era con tra tamiento quirúrgico, se realizó estas maniobras médicas?” Así, se demuestra que omitió el tratamiento oportuno y utilizar los recursos que dispone la E.S.E para el tratamiento.

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Expresó que es importante tener en cuenta que, según la historia clínica, la señora Anid, movilizaba sus dedos y movía el brazo, aunque con dificultad, y posterior a su cirugía, perdió sensibilidad y movilidad.

Añadió que e xiste una falla médica cuando la E.S.E. tuvo una demora en la realización de los exámenes, es decir no existió oportunidad en la atención, para lo cual no se presentó justificación; falla médica del médico tratante, dado que según su manifestación la cirugía debió realizarse en un máximo de ocho días y no la realizó. Así se configura una negligencia médica.

Por tanto, solicitó fuesen concedidas las pretensiones de la demanda.

5. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO

PÚBLICO

No hubo pronunciamientos en esta instancia.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. COMPETENCIA

Esta Corporación es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia dictada en las presentes diligencias , de conformidad con lo dispuesto en los artículos 153 y 247 del CPACA.

Igualmente se verifica que los presupuestos procesales se encuentran reunidos y no existen causales de nulidad que invaliden lo actuado.

Por lo tanto, se procede a emitir sentencia de segunda instancia, teniendo en cuenta el siguiente,Página 12 de 28

no existen causales de nulidad que invaliden lo actuado.

Por lo tanto, se procede a emitir sentencia de segunda instancia, teniendo en cuenta el siguiente,Página 12 de 28

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2. PROBLEMA JURÍDICO

Conforme a los argumentos concretos de divergencia incumbe a la Sala establecer si7: ¿Se debe revocar la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda y en su lugar declarar la responsabilidad administrativa de la ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios del Quindío, porque la parte actora habría probad o que la lesión actualmente padecida por la señora ANID OSORIO -deformidad en brazo izquierdo-, es consecuencia o tiene relación directa a un indebido actuar médico cuando el personal profesional de la entidad demandada proporcionó tratamientos a una fractura conminu ta8 de cabeza de húmero izquierdo que la paciente sufrió por una caída accidental?

3. TESIS DE LA CORPORACIÓN

El Tribunal confirmará la decisión de instancia porque no se logró probar que el daño padecido por la paciente ANID OSORIO fue originado , tuvo relación o se agravó en razón de un inoportuno, deficiente o irregular proceder médico como se imputó la demanda respecto de la atención médica y asistencial brindada a la fractura que sufrió de forma accidental. Tampoco están acreditados en el proceso

agravó en razón de un inoportuno, deficiente o irregular proceder médico como se imputó la demanda respecto de la atención médica y asistencial brindada a la fractura que sufrió de forma accidental. Tampoco están acreditados en el proceso los elementos configurativos de una pérdida de oportunidad.

4. FUNDAMENTO JURÍDICO – FÁCTICO

Las razones que sustentan la tesis expuesta son las siguientes:

7 Código General del Proceso. Artículo 328. COMPETENCIA DEL SUPERIOR. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones. En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella. En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia. 8 “Una fractura conminuta se produce cuando un hueso se fragmenta en tres o más fragmentos. Este tipo de fractura suele ser consecuencia de un traumatismo de alto impacto, como un accidente automovilístico o una caída desde una altura considerable. A diferencia de las fracturas simples, en las que el hueso se divide limpiamente en dos partes, las fracturas conminutas pueden complicar la

tipo de fractura suele ser consecuencia de un traumatismo de alto impacto, como un accidente automovilístico o una caída desde una altura considerable. A diferencia de las fracturas simples, en las que el hueso se divide limpiamente en dos partes, las fracturas conminutas pueden complicar la consolidación debido a los múltiples fragmentos que deben realinearse y estabilizarse.” Extraído de: https://www.apollohospitals.com/es/diseases-and-conditions/comminuted-fracturePágina 13 de 28

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4.1. Responsabilidad Patrimonial y Extracontractual del Estado El artículo 90 de la Constitución Política establece que el Estado tiene el deber de responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, sean causados por la acción u omisión de las autoridades.

Conforme a lo anterior, la responsabilidad del Estado se origina cuando se causa al administrado un daño que no tiene el deber jurídico de soportar, siendo el mismo imputable a una autoridad. Así, de conformidad con la evolución jurisprudencial sobre el tema, para efectos de establecer la responsabilidad patrimonial del Estado, se deben corroborar los siguientes aspectos:

a) La existencia de un daño antijurídico, b) Que dicho daño haya sido ocasionado por la acción o la omisión de la autoridad, c) Que dicho daño sea imputable al Estado

se deben corroborar los siguientes aspectos:

a) La existencia de un daño antijurídico, b) Que dicho daño haya sido ocasionado por la acción o la omisión de la autoridad, c) Que dicho daño sea imputable al Estado

Frente a estos elementos es preciso indicar que el daño consiste en el menoscabo del interés jurídico tutelado y la antijuridicidad en que el administrado no deba soportarlo, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una n orma legal, o, porque es “irrazonable,” sin depender “de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración”.

De otro lado la imputación corresponde a la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acue rdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquier otro que permita hacer dicha asignación en el caso concreto.

En este sentido, la jurisprudencia exige que cualquier régimen de responsabilidad patrimonial del Estado se cimiente en el principio de imputabilidad, el cual pregona que la indemnización del daño antijurídico pueda ser atribuida al Estado siempre y cuando exista el sustento fáctico y jurídico suficiente y necesario, en consideración a la actuación que razonablemente se esperaría de la Administración.Página 14 de 28

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Así entonces, la responsabilidad extracontractual del Estado puede configurarse una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación desde el ámbito fáctico y jurídico. 4.2. Reglas probatorias aplicables en asuntos de responsabilidad médica; jurisprudencia vigente.

La Sección Tercera del Consejo de Estado ha rememorado c on algunas excepciones9, que en los eventos de daños causados en la prestación del servicio médico asistencial y hospitalario, a la parte demandante le corresponde probar la intervención de la actuación médica, la existencia de los errores, omisiones o negligencias en esa actuación y, además , que haya sido la causa adecuada del daño alegado10. Sobre el particular, se ha indicado:

“(…) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para

se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño.

Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa. La presunción de la falla del servicio margina del debate probator io asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de des virtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. Por eso, el énfa