TA VALL - 76001-33-33-003·2012-00243-01-(31-10-2019)

• ProcesoNo.2012-00243-01

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REPÚBLICADECOLOMBIA TRIBUNALADMINISTRATIVODELVALLEDELCAUCA

Sentencia PROCESONo.DEMANDANTE: DEMANDADO: 76001-33-33-003·2012-00243-01DIANAMARIAPEÑACIFUENTESYOTROSHOSPITALPSIQUIÁTRICOUNIVERSITARIODELVALLEE.S.EIelHOSPITALUNIVERSITARIODELVALLEE.S.EylaPREVISORAS.ACOMPAÑÍADESEGUROScomollamadaengarantíaREPARACIÓNDIRECTAMEDIODECONTROL: MagistradoPonente:JHONERICKCHAVESBRAVO SantiagodeCali(V.),treintayuno(31)deoctubrededosmildiecinueve(2019).

SedecidemediantelapresenteSentencia,losrecursosdeapelacióninterpuestosporlapartedemandante,lasentidadesdemandadasyllamadaengarantíaencontradelasentenciadeprimerainstanciaNo.110del14dejuliode2017proferidaporelJuzgadoTerceroAdministrativoOraldeCali,mediantelacualseaccedióalaspretensionesdelademanda. ANTECEDENTES LADEMANDA ~ LosseñoresDianaMaríaPeñaCifuentes,JuanGuillermoPeñaCifuentes,PedroNelCifuentesyTobíasPeñainstaurarondemandaenejerciciodelmediodecontroldereparacióndirectaencontradelHospitalPsiquiàtricoUniversitariodelValleE.S.EydelHospitalUniversitariodelValleE.S.E,solicitandolassiguientes:PRETENSIONES

Quesedeclarepatrimonialyadministrativamenteresponsablealasentidadesdemandadaspordañosocasionadosalosdemandantesyenconsecuenciadeellosereconozcanypaguenlosperjuiciosdeordenmoral,materialyalavidaderelación. Loanterior,confundamentoenlossiguientes: HECHOS 1.QuelaseñoraZoraidaCifuentesPeñasufríadeuntrastornopsiquiátrico,motivoporelcualestuvo,ProcesoNo.2012-00243-01 ' enconsultayfuehospitalizadaenvariasoportunidadesenelHospitalPsiquiátricoUniversitariodelValleentreel16demayode1987yel05deseptiembrede2011.QuelaseñoraCifuentesPeñafuediagnosticadacon"Trastornoesquizoafectivodetipomixto". 2.Queporlaenfermedadmentalpadecida,estuvorecibiendoelmedicamentodecarbonatodelitiodesdeagostode1999. 3.Queeldía7deseptiembrede2011ingresóporconsultaalHospitalPsiquiátricoUniversitariodelValle,adondefuellevadaporsushijosporencontrarseconsíntomasexacerbadosdesuenfermedadmental,razónporlacualsedecidehospitalizarla,seordenasusedaciónylaprácticadeexámenesdelaboratorio.Queesemismodíaalserrevisadaporelmédico,laencontróhipertensa,deshidratadaytaquicárdica,razónporlacualselediomanejoconlíquidosendovenosos. ,.. ~

,.. ~ 4.Queeldía13deseptiembrede2011seanotóenlahistoriaclínicalanecesidaddeservaloradapormedicinageneralparalaposiblecolocacióndesondanasogástrica,debidoaquelaseñoraCifuentesPeñanorecibíaalimentosnimedicamentosdesdehacíaundía,mismaquelefuepuestayretiradadadoquelapacientenopermitiólacorrectacolocacióndelasonda,porloqueseleprescribiólíquidoendovenoso. 5.Queeldía14deseptiembrede2011trasencontrarquelaseñoraCifuentesPeñapresentabaorinaoscura,seindicóenlahistoriaclínicalanecesidaddeservaloradapormedicinageneral,dadoquelamismanoqueríarecibiralimentosnimedicamentos,razónporlaquefuevaloradapormedicinageneralyremitidaalHospitalUniversitariodelValle,endondeseencontróalamismaconunaposibleinfecciónpulmonar,fallarenalydeshidratación. 6.Queeldía15deseptiembrede2011fuellevadaalaUnidaddeCuidadosIntensivosdelHUV,yel~ 16deseptiembrede2011sedeterminóquelamismapresentabacuadroclínicodeintoxicaciónporlitio,compromisoneurológicoyrenal,yposteriormenteel19deseptiembrede2011seleencontróadicionalmentecuadrodeneumoníaysinusitisnosocomial,frentealoscualesyasehabíainiciadomanejoconantibiótico.Eldía23deseptiembrede2011cuandofuevaloradaporelServiciodeUnidaddeSaludMental,sediagnosticóunaposibleneurotoxicidadirreversibleporlitio,razónporlaquenoselepudoseguirsuministrandoestemedicamentoysetuvoquecambiarporotro.

7.Queeldía30deseptiembrede2011fuetrasladadaalaUnidaddeCuidadosIntermedios,endondeelmédicoquelarevisaposterioralatomadeunaradiografíadetórax,concluyóquelapacienteteníaunprocesoinfecciososincubrimientoantibiótico,razónporlacualordenódarmanejo. 8.Queeldía3deoctubrede2011serequiriópracticargastrostomiaparaalimentacióndefinitiva,dadoqueporsuestadoneurológico,seencontrabaencomavigil.Queentrelosdías11denoviembrea29denoviembrede2011,seencontróquenoselevolvióasuministrarelmedicamentodeCefepimepor• ProcesoNo.2012.00243.01 ' nohaberenlainstitución,porloquesecambióaMeropenemparadarmanejoasuprocesoinfeccioso,sinembargo,eldía12dediciembrede2011teniendoencuentalosresultadosdelmédicoinfectólogo,seencontróalapacientesensibleaestosdosmedicamentos,porloquefueroncambiados.Deigualmanera,sesiguiócontrolmédicoporpreocupacióndefallarenal. 9.Eldía20deenerode2012seanotóenlahistoriaclínicaestadodelapacienteencomavigil,desnutrición,malpronóstico,consondadegastrostomia,intoxicaciónporlitio,nefrotoxicidad,encefalopatiamixta,hemorragiadevíasdigestivasaltas,anotaciónsimilarquesehizoel30deenerode2012,conlaaseveraciónde"muypobrepronósticoporsuestadoneurológico",situaciónquecontinuódetalmanerahastaeldía8defebrerode2012

1O.Finalmente,eldía9defebrerode2012siendolas5:20pmlapacienteentróenasistolia1,frentealocualnoserealizaronmaniobrasdereanimacióncardiacerebropulmonar,puesnoexistíapronósticoneurológico,porloquelaseñoraCifuentesPeñafallece. CONTESTACIÓNDELADEMANDA HOSPITALPSIQUIÁTRICOUNIVERSITARIODELVALLEE.S.E ElHospitalPsiquiátricoUniversitariodelVallecontestólapresentedemandamedianteescritovisibleafolios506a520delcuadernoNo.2,oponiéndosealaspretensionesdelamisma,trasconsiderarquedebeelactordemostraryprobartodoslosextremosdelaresponsabilidad,situaciónqueenelsubjudiceesinfructuosaporcuantodichaentidadobródeconformidadconlalexartisdelmomentoyellosereflejaenelcumplimientomismosdelosprotocolosmédicosestablecidosparaestecaso. Propusocomoexcepcioneslasdeinexistenciadenexocausalyconsecuenteausenciaderesponsabilidadylaausenciadeimpericiaofaltaalalexartis. HOSPITALUNIVERSITARIODELVALLEEVARISTOGARCÍAE.S.E ElHospitalUniversitariodelValleEvaristoGarcíaE.S.Econtestólademandademaneraextemporánea,talycomoseobservaenlaconstanciasecretarialvisibleafolio742delcuadernoNo.2.

LAPREVISORAS.ACOMPAÑÍADESEGUROS.

Lallamadaengarantíacontestólademandayelllamamientoengarantíamedianteescritovisibleafolios751a771delcuadernoNo.2,oponiéndoseenprimerlugaralaspretensionesdelademanda,trasconsiderarqueenelexpedienteseencuentraacreditadalaactuacióndiligente,oportuna,cuidadosayperitadelaconvocanteydelequipomédico,científicoyadministrativoasuservicio,quienescumplieronplenamenteconlosprotocolosestablecidosporlalexartisyporendenose 1Insuficienciadelascontraccionesdelcorazónqueocasionaunadisminucióndelrendimientocardiacoypuedecausardisnea,edema,anuriayotrostrastornos.• ProcesoNo.2012-00243-01 ' estructurólaresponsabilidadquepretendeendilgarsealHospitalPsiquiátricoUniversitariodelValle. LASENTENCIAAPELADA ElJuzgadoTerceroAdministrativoOraldelCircuitodeCaliprofiriólasentenciadeprimerainstanciaNo.110del14dejuliode2017,mediantelacualresolvióaccederalaspretensionesdelademanda,trasencontraracreditadoenprimerlugareldaño,consistenteenlamuertedelaseñoraZoraidaCifuentesPeñaeldía09defebrerode2012. (~

(~ Encuantoalaimputacióndeldañoalasentidadesdemandadas,encontródelaspruebasallegadasalplenario,quealhaberencontradodeshidratadaalaseñoraZoraidaCifuentesPeñanofueeladecuado,entantosecomprobóque5díasdespuésdeesehallazgo,noleestabansiendosuministradosalimentos,locualforzosamenteincidiónegativamentesobreesefactor,queellopuedeinferirsedelaexplicacióndadaenlaaudienciadepruebasporelmédicoespecialistaenpsiquiatríaDr.AndrésJoséDulceyCepeda,dondeademásindicóqueladeshidrataciónesunodelosfactoresquepredisponeyfacilitalaintoxicaciónporlitio,conductaatribuidaalHospitalPsiquiátrico. Loanterior,locorroboraelconceptorendidoporescritoporelmédicoespecialistaenNefrologiaJaimeEnriquezZarama,quienafirmóqueelprincipalmediodeexcrecióndelcarbonatodelitioesporlosriñonesyqueladeshidrataciónseconsideraclásicamenteunfactorderiesgoparalatoxicidadporlitio,talcomoloafirmótambiénelespecialistaenPsiquiatría. Conbaseenlosconceptosmédicosrendidosporlosperitos,puedeafirmarsequeelmanejoquelefuedadoalasintomatologiaquepresentólaseñoraZoraidaCifuenteseldía7deseptiembrede2012cuandofueatendidaenelHospitalUniversitarioPsiquiátricodelValle,nofueeladecuado,tratándose~ deunapacientequeteníaprescritoelcarbonatodelitiocomopartedesutratamientomédico,hacíacasi30años,puesladeshidrataciónquepresentóinicialmente,desencadenóenunaintoxicaciónconlitiocomoposteriormentelodeterminóelHospitalUniversitariodelValleEvaristoGarcíaESE.

Deloanterior,infirióqueexistióunafallaenelserviciodesaludporpartedelHospitalUniversitarioPsiquiátricodelValleyporlotanto,leasisteresponsabilidadporsumuerteylosperjuiciosderivadosdeella. ConrelaciónalaatenciónbrindadaporpartedelHospitalUniversitariodelValleEvaristoGarcíaESE,encontróquelaseñoraZoraidaCifuentesPeñapresentóunainfecciónynohubounadecuadosuministrodelosantibióticosporpartedelainstitución,segúnquedóreflejadoenlahistoriaclínicalacualdacuentaquealapacienteselesuspendiólaterapiaantibióticaporfaltadedisponibilidaddelmedicamentoprescrito-meropenem-,razónporlacualseiniciótratamientoconcefepime,peroel12denoviembrede2011éstetambiénsesuspendiópornodisponibilidaddemedicamentos,loquegeneró· ProcesoNo.2012-00243-01' enlosdíasposterioresundetrimentoenlarecuperacióndelapaciente,solicitándoseel30denoviembre,unavaloraciónporinfectologíaparadefinirotrasopcionesdetratamiento,mismaquenuncaserealizó.Finalmente,consideróqueleasisteresponsabilidadalHospitalUniversitariodelValle,todavezquedeacuerdoalajurisprudenciadelConsejodeEstado,losdañosderivadosdeinfeccionesintrahospitalarias,comolofuelainfecciónnocosomial-neumonía-padecidaporlaseñoraCifuentesPeña,probablementecausadaaraízdelatraqueotomíaquelefuerealizada,teniendoencuentaquetalpatologíafueadquiridamientraslapacienteseencontrabaenelcentrohospitalario.

LOSRECURSOSDEAPELACIÓN PARTEDEMANDANTE CuestionaquelasentenciaapeladanoreconociólosperjuiciosmoralesymaterialesparaelseñorTobíasPeñaCifuentes,cónyugedelaseñoraZoraidaCifuentesPeñacomosedemuestraenelRegistroCivildeMatrimonio(fl.9),quedandodescartadoelhechodequelaseñoraZoraidaCifuentesr: estuvieraseparada.~ Además,indicaquenosereconocieronperjuiciosmaterialesparaJuanGuillermoPeñaCifuentesporquenosedemostróquesumamá,laseñoraZoraidaCifuentestrabajara,todavezquesededicabaalaslaboresdelhogar.Sinembargo,elapoderadoresaltaqueenlasentenciadel11demayode2006,procesoNo6800123150001995O933501,radicacióninternaNo14.400indicaquecuandolapersonadedicadaalhogarfalta.esaslaboresdebenserrealizadasporotrapersonaquegeneralmentenoloharádeformagratuita,sinoquecobraráunsalario,elcualcorresponderáporlomenosalmínimolegal,sinqueparaelefecto,lajurisprudenciadistingasifrutodelarelacióndeparejaexistenhijosonoparadarlugaralareparacióndeldaño,simplementepartedelconceptodelaocupaciónquedesempeñalaamadecasadestacandoelvaloreconómicodesulaborproductiva.

HOSPITALPSIQUIÁTRICOUNIVERSITARIODELVALLE ImpugnórealizandounresumendecadaunodelosmaterialesprobatoriosaportadosseñalandoqueelJuezdeprimerainstanciallegóaconclusioneserradasrespectoaloquesedemostrótácticamenteencuantoalaatenciónbrindadaalaseñoraZoraidaCifuentesPeña.EnespecíficoseñalóquelaconductaporlacualfuecondenadaquenoesotraquelafaltadetratamientodeladeshidratacióndeacuerdoalaspruebaspracticadasdichoaspectosesuperóalinteriordelHospitalhastaremisiónalotrohospital,descartándoselafalladelservicio. HOSPITALUNIVERSITARIODELVALLE''EVARISTOGARCÍA''E.S.E Adujodeformagenéricaquesebrindóalapacienteatenciónymanejomédicodemaneradiligente,peritayoportunaconelfindeminimizarriesgos.Ademásargumentaqueelrégimendeimputaciónderesponsabilidadaplicableesfallaenelservicio.

LLAMADAENGARANTIA-LAPREVISORAS.A, ProcesoNo.2012-00243-01• ArgumentóqueeljuzgadodeinstanciadeclarólaobligaciónacargodelamismaporlosperjuiciosocasionadosporelHospitalUniversitariodelValleEvaristoGarcíaE.S.EconbaseenuncontratodeseguroconelcualLaPrevisoraS.Anofuellamadaengarantía,dadoquedichoentehospitalariosibienllamóengarantíaalaentidadaseguradora,talllamamientonisiquierafueresuelto,todavezquesepresentódemaneraextemporánea.Quelociertoesqueelúnicollamamientoengarantíaquefueaccedido,fueelquehizoelHospitalPsiquiátricoUniversitariodelValle,portalmotivosedejalaevidencialaimposibilidaddesostenerladeclaraciónderesponsabilidadadministrativa,aunadoalhechodequelaresponsabilidadqueseindilgadentrodelfallonoestáprobada. ALEGATOSDESEGUNDAINSTANCIA Elapoderadojudicialdelapartedemandantealegóenestaoportunidadmedianteescritovisibleafolios1182a1202delcuadernoNo.4,reiterandolosargumentosquefueronexpuestosalolargodelproceso. r·~ Porsuparte,laapoderadajudicialdelHospitalPsiquiátricoUniversitariodelVallealegóenestaoportunidadmedianteescritovisibleafolios1203a1227delcuadernoNo.4,reiteradolosargumentosdedefensaquehansidoexpuestosalolargodelproceso.

LasdemáspartesjuntoalMinisterioPúbliconoalegaronenestaoportunidad,talycomosedejóenlaconstanciasecretarialvisibleafolio1233delcuadernoNo.4. CONSIDERACIONES Vistoslosantecedentesdelasunto,seprofieresentenciadesegundainstancia,conformealosiguiente: ~ Enesteordendeideasresultaclaroque,porreglageneral,paraeljuezdesegundainstanciaelmarcofundamentaldecompetencialoconstituyenlasreferenciasconceptualesyargumentativasqueseaducenyesgrimenencontradeladecisiónqueseadoptóenprimerainstancia,porlocual,enprincipio,losdemásaspectos,diversosalosplanteadosporlosrecurrentes,seexcluyendeldebateenlainstanciasuperior,todavezqueenelrecursodeapelaciónoperaelprincipiodelacongruenciadelasentencia,deacuerdoconelcual"laspretensionesdelrecurrenteysuvoluntaddeinterponerelrecurso,condicionanlacompetenciadeljuezqueconocedelmismo.Loqueelprocesadoestimelesivodesusderechos,constituyeelámbitoexclusivosobreelcualdeberesolvereladquem:'tantumdevolutumquantumappellatum'"2.

PROBLEMAJURÍDICO ¿Silasentidadesdemandadassonadministrativayextracontractualmenteresponsableporlosdaños 2Alrespecto,verporejemplo,sentencìadelaCorteConstitucionalC-583de1997.• ProcesoNo.2012-00243-01 consecuencialmentedelosperjuiciospresuntamenteocasionadosalosdemandantes?.¿Sienelpresenteasunto,existiófallaenlaprestacióndelserviciomédicoalaseñoraZoraidaCifuentesPeñaeldía9defebrerode2012yquedesencadenóenlamuertedelamisma?¿SiefectivamenteexistiófallaenelserviciodeatencióndeladeshidratacióndelapacienteenelHospitalPsiquiátricoUniversitariodelValleyporinadecuadaatencióndelainfecciónenelHospitalUniversitariodelValleEvaristoGarcíaE.S.Eysitalconductafuelacausadelamuertedelapacienteyesatribuiblealasentidades? Pararesolverelanteriorplanteamiento,seabordaráelestudiodelossiguientesaspectos:(i)laresponsabilidadadministrativadelEstado;(ii)laresponsabilidaddelEstadoporlaactividadmédica;(iii)loselementosdelaresponsabilidad(daño,lafallaprobadadelservicioyelnexocausal)yivelcasoconcreto. (i)LaresponsabilidadadministrativadelEstado. LaresponsabilidaddelEstadoenColombia,tuvosusiniciosenunaprovidenciadelaCorteSupremadeJusticiadelaño1896,endondesedeterminóquetodaslasnacionesdebenprotecciónasushabitantes,nacionalesyextranjeros,ysibienesciertoqueunEstado,comopersonajurídica,noessusceptiblederesponsabilidadpenal,síestáobligadoalasreparacionescivilesporlosdañosqueresultanporunperjuicioimputableasusfuncionariospúblicos.

Posteriormente,elConstituyentede1991seencargódeintegraresteaspectoderesponsabilidadestatal,enelartículo90delaConstitución,delasiguientemanera: "ARTICULO90.ElEstadoresponderápatrimonialmenteporlosdañosantijurídicosqueleseanimputables,causadosporJaacciónolaomisióndelasautoridadespúblicas. r[.lv' EneleventodesercondenadoelEstadoalareparaciónpatrimonialdeunodetalesdaños.quehayasidoconsecuenciadelaconductadolosaogravementeculposadeunagentesuyo,aquéldeberárepetircontraéste." Deacuerdoconloanterior,jurisprudencialmentesehandefinidodos(02)regímenesderesponsabilidadadministrativadelEstado,siendoelloselobjetivoysubjetivoderesponsabilidad,noobstante,paraelsubjudicedebemosocuparnosúnicamentedelsubjetivoderesponsabilidadbajoeltítulodeimputaciónporfallaprobadadelservicio. Respectodeesterégimendebedecirsequelaresponsabilidadestatalsurgeconlacomprobacióndelossiguienteselementos:i)eldaño,ii)lafalladelserviciopropiamentedicha,yiii)elnexocausal,esdecir,queeldañosehubiereproducidoporlamencionadafalladelservicioacargodelEstado. (ii)SobrelaresponsabilidaddelEstadoporlaactividadmédica.• ProcesoNo.2012-00243-01•

Sobrelaevoluciónjurisprudencia!desarolladaentomoaltemadelaresponsabilidadmédica,sehacenecesariotraeracolaciónloexpuestoporelH.ConsejodeEstadoasaber3: "7.1.Eldesarrolloinicialdelajurisprudenciaestuvoorientadoporelestudiodelaresponsabilidadestatalbajounrégimensubjetivodefallaprobadadelservicio.Enesteprimermomento,seexigíaaldemandanteaportarlapruebadelafallaparalaprosperidaddesuspretensiones,pues,alcomportarlaactividadmédicaunaobligacióndemedio,delasolaexistenciadeldañonohabíalugarapresumirlafalladelservicia4. 7.2.Apartirdelsegundosemestrede1992,laSalaacogióelcriterio,yaesbozadoen19905,segúnelcualloscasosderesponsabilidadporlaprestacióndelserviciomédicosejuzgaríandemanerageneralbajounrégimensubjetivoperoconpresuncióndefallaenelservicio.Enesesegundomomentojurisprudencia/seconsideróqueelartículo1604delCódigoCivifôdebíaseraplicadotambiénenrelaciónconlaresponsabilidadextracontractualy,enconsecuencia,lapruebadeladiligenciaycuidadocorrespondíaaldemandadoenloscasosderesponsabilidadmédica7•Estaposturasefundamentóenlacapacidadenqueseencuentranlosprofesionalesdelamedicina,dadosu"conocimientotécnicoyrealporcuantoejecutaronlarespectivaconducta",desatisfacer/asinquietudesycuestionamientosquepuedanformularsecontrasusprocedimientosª.

7.3.Posteriormente,enunasentenciadelaño2000,secuestionólaaplicacióngeneralizadadelapresuncióndelafallaenelservicioysepostulólateoríadelacargadinámicadelaspruebas,segúnlacualeljuezdebeestablecerencadacasoconcretocuálde/aspartesestáenmejorescondicionesdeprobarlafallaosuausencia,puesnotodoslosdebatessobrelaprestacióndelserviciomédicotienenimplicacionesdecaráctertécnicoocientífico.EnestostérminossepronunciólaSala: NotodosloshechosycircunstanciasrelevantesparaestablecersiJasentidadespúblicasobrarondebidamentetienenimplicacionestécnicasycientíficas.Habráquevalorarencadacaso,siestasseencuentranpresentesono.Así,habrásituacionesen/asque,eselpacientequienseencuentraenmejorposiciónparademostrarciertoshechosrelacionadosconlaactuacióndelaentidadrespectiva.Allíestá,precisamente,laexplicacióndeldinamismodelascargas,cuyaaplicaciónsehaceimposibleanteelrecursoobligadoalateoríadeJafalladelserviciopresunta,dondesimplementeseproducelainversiónpermanentedeldeberprobatorio9•

7.4.Elabandonodelapresuncióndefallacomorégimengeneralderesponsabilidadylaaceptacióndelacargadinámicadelaprueba,aldemandardelaparteactoraunesfuerzoprobatoriosignificativo,exigelaaplicacióndecriteriosjurisprudencia/estendientesamorigerardichacarga.Porejemplo,frentealarelacióndecausalidadentrelafallayeldañoantijurídico,sehaseñaladoquecuandoresulteimposibleesperarcertezaoexactitudenestamateria,nosoloporlacomplejidaddelosconocimientoscientíficosytecnológicosinvolucradossinotambiénporlacarenciadelosmaterialesydocumentosquepruebendicharelación,elnexodecausalidadquedaacreditado"cuando/oselementosdejuiciosuministradosconducenaungradosuficientedeprobabilidad"1°,quepermitatenerloporestablecido.

3ConsejodeEstado,SaladeloContenciosoAdministrativo-SecciónTercera-SubsecciónB,conponenciadelDr.RamirodeJesúsPazosGuerreroenprovidenciadel13denoviembrede2014,dentrodelprocesoradicadobajoelNo.05001-23-31-000-1999-03218-01(31182)4ConsejodeEstado.SecciónTercera,sentenciade13deseptiembrede1991,rad.6253,M.P.CarlosBetancurJaramillo;sentenciade14defebrerode1992,rad.6477,M.P.CarlosBetancurJaramillo;sentenciade26demarzode1992.rad.

6255,M.P.JulioCésarUribeAcosta;sentenciade26demarzode1992,rad.6654,M.P.DanielSuärezHemäridez,entreotras.sConsejodeEstado,SecciónTercera,sentenciade24deoctubrede1990,rad.5902,C.P.GustavodeGreìffRestrepo.6CódigoCivil.•Artículo1604.(...)Lapruebadeladiligenciaocuidadoincumbealquehadebidoemplearlo;lapruebadelcasofortuitoalqueloalega".7ConsejodeEstado,SecciónTercera,sentenciadel24deagostode1992,rad.6754,M.P.CarlosBetancurJarami

llo.sConsejodeEstado,SecciónTercera,sentenciade30dejuliode1992,rad.6897,M.P.DanielSuärezHernandez.9ConsejodeEstado,SecciónTercera,sentenciadel10defebrerodel2000,rad.11878.M.P.AlierHernandezEnriquez.Estalineasereiteró,entreotras,ensentenciade7dediciembrede2004,rad.14421,M.P.AlierHernandezEnríquez;sentenciadel11demayodel2006,rad.14400,M.P.RamiroSaavedraBecerra.10ConsejodeEstado,SecciónTercera,sentenciade3demayode1999,rad.11

169.M.P.RicardoHoyosDuque.Sedijoenesaoportunidadquesibiennoexistiacerteza'enelsentidodequelaparaplejíasufrida(...)hayatenidoporcausalaprácticadelabiopsia",debíatenerseencuentaque"aunquelamenorpresentabaproblemassensitivosensusextremidadesinferioresantesdeíngresaralInstitutodeCancerología,semovilizabaporsimismayquedespuésdedichaintervenciónnovolvióacaminar',demaneraqueexistiaunaaltaprobabilidaddequelacausadelainvalidezdela

menorhubíerasidolafalladelaentidaddemandada,probabilidadqueademasfuereconocidaporlosmédicosquelaborabanenlainstitución.ProcesoNo.2012-00243-01•

7.5.Enesesentido,tambiénsehanprecisadociertoscriteriossobrelacargadelapruebaenloscasosderesponsabilidadmédica:(i)porreglageneral,aldemandantelecorrespondeprobarlafalladelservicio,salvoenloseventosenlosqueresulte"excesivamentedificiloprácticamenteimposible"hacerlo;(ii)deigualmanera,correspondealactoraportarlapruebadelarelacióndecausalidad,lacualpodráacreditarsemedianteindiciosenloscasosenloscuales"resultemuydificil-sinoimposible-lapruebadirectadeloshechosquepermitenestructurareseelementodelaobligacióndeindemnizar";(iii)enlaapreciacióndelosindiciostendráespecialrelevancialaconductadelapartedemandada,sinquehayalugaraexigirleentodosloscasosquedemuestrecuálfuelacausaefectivadeldaño;(iv)lavaloracióndeesosindiciosdeberásermuycuidadosa,puesnopuedeperdersedevistaquelosprocedimientosmédicosserealizansobrepersonasconalteracionesensusalud;(v)elanálisisdelarelacióncausaldebeprecedereldelafalladelservicio11• 7.6.Finalmente,en2006seabandonódefinitivamenteJapresuncióndefallaenelservicioparavolveralrégimengeneraldefallaprobada12•Actualmenteseconsideraqueenmateriaderesponsabilidadmédicadebenestaracreditadosenelexpedientetodosloselementosquelaconfiguran,estoes,eldaño,Jaactividadmédicayelnexocausalentreestayaque/13,sinperjuiciodequeparalademostracióndeesteúffimoelementolaspartespuedanvalersedetodoslosmediosdepruebalegalmenteaceptados,inclusodelapruebaindiciaria:

DemanerarecientelaSalaharecogidolasreglasjurisprudencia/esanteriores,esdecir,lasdepresuncióndefallamédica,odeladistribucióndelascargasprobatoriasdeacuerdoconeljuiciosobrelamejorposibilidaddesuaporte,paraacogerlareglageneralqueseñalaqueenmateriaderesponsabilidadmédicadebenestaracreditadosenelprocesotodosloselementosquelaconfiguran,paralocualsepuedeecharmanodetodoslosmediosprobatorioslegalmenteaceptados,cobrandoparticularimportancialapruebaindiciariaquepuedaconstruirseconfundamentoenlasdemáspruebasqueobrenenelproceso,enespecialparalademostracióndelnexocausalentrelaactividadmédicayeldaño. Seacogedichocriterioporqueademásdeajustarsealanormatividadvigente(art.90delaConstitucióny177delCódigodeProcedimientoCivil),resultamásequitativa.Lapresuncióndelafalladelserviciomarginadeldebateprobatorioasuntosmuyrelevantes,comoeldeladistinciónentreloshechosquepuedencalificarsecomoomisiones,retardosodeficienciasylosqueconstituyenefectosdelamismaenfermedadquesufraelpaciente.LapresuncióntrasladaalEstadolacargadedesvirtuarunapresunciónquefalló,enunamateriatancompleja,dondeeláleaconstituyeunfactorinevitableydondeelpasodeltiempoylascondicionesdemasa(impersonales)enlasqueseprestaelservicioenlasinstitucionespúblicashacenmuycomplejalademostracióndetodoslosactosenlosqueéstesematerializa.

Enefecto,nodebeperdersedevistaqueelsólotranscursodeltiempoentreelmomentoenqueseprestaelservicioyaquélenelquelaentidaddebeejercersudefensa,aunadoademásalaimposibilidaddeestablecerunarelaciónmásestrechaentrelosmédicosysuspacientes,haceavecesmásdificilparalaentidadqueparaelpacienteacreditarlascircunstanciasenlascualesseprestóelservicio.(...) Ladesigualdadquesepresumedelpacienteosusfamiliaresparaaportarlapruebadelafalla,porlafaltadeconocimientotécnicos,oporlasdificultadesdeaccesoalaprueba,osucarenciaderecursosparalaprácticadeundictamentécnico,encuentransusoluciónenmateriaderesponsabilidadestatal,graciasaunamejorvaloracióndeljuezdelosmediosprobatoriosqueobranenelproceso,enparticulardelapruebaindiciaria,queenestamateriaessumamenterelevante,conlahistoriaclinicaylosindiciosquepuedenconstruirsedelarenuenciadelaentidadaaportarlaodesus

11ConsejodeEstado.SecciónTercera,sentenciadel28deabrilde2005,rad.14786,M.P.RuthStellaCorreaPalacio.11ConsejodeEstado,SecciónTercera.sentenciadel31deagostode2006,rad.15772,M.P.RuthStellaCorreaPalacio:sentenciade30denoviembrede2006,rad.15201-25063,M.P.AlierHernandezEnriquez:sentenciade30dejuliode2008,rad.15726,M.P.MyriamGuerrerodeEscobar.ElconsejeroEnriqueGilBoteroaclaróelvotoenelsentidodesei\alarquenodebeplantearsede!ormadefinitivaelabandonodelaaplicacióndelrégimendefallapresuntadelservicio.'3ConsejodeEstado,SecciónTercera.sentenciadel31deagostodel2006.rad.15772,M.P.RuthStellaCorreaPalacio:sentenciadel30dejuliodel2008,rad.15726,M.P.MyriamGuerrerodeEscobar.sentenciadel21delebrerodel2011.rad.19125.M.P.(E)GladysAgudeloOrdóñez,entreotras.• ProcesoNo.2012-00243.01• deficienciasyconlosdictámenesquerindanlasentidadesoficialesquenorepresentancostosparalaspartes14. 7.7.Porloanterior,laactividadmédicacapazdecomprometerlaresponsabilidaddelaadministracióneslafallaprobada;sinembargo,nosolamenteseestructuralaresponsabilidadcuandosecontraríanlospostuladosdelalexartiso,estoes,porfuncionamientoanormal,negligenteodescuidadodelserviciomédico,sinotambiéncuandolaactividadquesedespliegaencondicionesnormalesoadecuadaspuededarlugarobjetivamenteaqueelloocurra15•

7.8.Asílascosas,comoestaSubsecciónlorecordóensentenciadel29dejuliodel201316,enrelaciónconlacargadelapruebatantodelafalladelserviciocomodelnexocausal,sehadichoquecorrespondeexclusivamentealdemandante,perodichaexigenciaseatenúamediantelaaceptacióndelapruebaindirectadeestoselementosdelaresponsabilidadatravésdeindicios.EnpalabrasdelaSala11: Laresponsabilidadestatalporfallasenlaprestacióndelserviciomédicoasistencialnosederivasimplementeapartirdelasolaconstatacióndelaintervencióndelaactuaciónmédica,sinoquedebeacreditarsequeendichaactuaciónnoseobservólalexartisvqueesainobservanciafuelacausaeficientedeldaño.Esaafirmaciónresultarelevanteporquedeconformidadconloprevistoenelartículo90delaConstitución,elderechoalareparaciónsefundamentaenlaantijuridicidaddeldaño,sinqueseasuficienteverificarquelavíctimaosusbeneficiariosnoestabaneneldeberjurídicodesoportarloparaquesurjaelderechoalaindemnización,dadoqueserequierequedichodañoseaimputablealaadministración,ysóloloserácuandosuintervenciónhubierasidolacausaeficientedelmismo(subrayadonooriginal).

Lapruebadelarelacióncausalentrelaintervenciónmédicayeldañosufridoporelpacienterevisteungradodecomplejidadavecesconsiderable,nosóloportratarsedeundatoempiricoproducidoduranteunaprácticacientíficaotécnica,comúnmenteajenaalosconocimientosdelpropiopaciente,sinoporque,además,porloregular,noquedahuelladeesaprestación,diferentealregistroqueelmédicooelpersonalparamédicoconsigneenlahistoriaclínica,laque,además,permanecebajoelcontroldelamismaentidadqueprestóelservicio1ª. Lasdificultadesalasqueseenfrentaelafectadocuandopretendeacreditarelnexocausal,nohansidososlayadasporlajurisprudencia;porelcontrario,pararesolver/oscasosconcretos,enloscualesnosecuenteconeldictamenserioybienfundamentadodeunexperto,queestablezcaoniegueesarelación,sehabuscadoapoyoenlasreglasdepruebadesarrolladasporladoctrinanacionalyforánea.

Así,sehaacudidoareglascomoresipsaloquitur,desarrolladaenelderechoanglosajón;odelaculpavirtualelaboradaporladoctrinafrancesa,olaversiónalemanaeitalianadelapruebaprimafacieoprobabilidadestadística19,quetienencomoreferentecomúneldeducirlarelacióncausaly/olaculpaenlaprestacióndelserviciomédicoapartirdelaverificacióndeldañoydelaaplicacióndeunaregladeexperiencia,conformealacualexistenexocausalentreuneventodañosoyunaprestaciónmédicacuando,segúnlasreglasdelaexperiencia(científica,objetiva,estadística),dichodaño,porsuanormalidadoexcepcionalidad,só/opuedeexplicarseporlaconductanegligentedelmédicoynocuandodichanegligenciapuedaseruna

1•ConsejodeEstado,Secx:iónTercera,sente11ciadel31deagostode2006,rad.15772,M.P.RuthStellaCorreaPalacio:sentenciadel28deseptiembrede2012.rad.22424,M.P.StellaContoDiazdelCastillo.15ConsejodeEstado,SecciónTercera,sentenciade29deagostode2013.exp.30283,M.P.DaniloRojasBetancourth.Enestaoportunidad,laSubsecciónsenalóque'laausenciademostradadeunafalladelservicioatribuiblealaentidadnoconducenecesariamenteaafirmarlaausenciaderespon

sabilídad,puespuedenexistirotrasrazonestantoJuridícascomofácticas,distintasalincumplimientooinobservanciadeundeberdeconductaexigiblealISSenmateriadeatenciónyprevencióndeenfermedadesinfecciosas,quepuedenservircomofundamentodeldeberdereparar.Uncñteñosimilarseutilizóenlasentenciade28deseptiembrede2012,rad.22424,M.P.StellaContoDíazdelCastillo,enestostérminos:'lamenor(...)estandoensatisfactorioestadodesalud,tanprontocomolefuea

plicadoetplandeinmunización,previstoen/aspolíticasdesaludpúblicas,paralaatencióninfantilfallecióyaunquelaspruebastécnicocientificasytestimonialesnopermitenrelacionarlamuertedelapequeñadeochomesesconlaaplicacíóndelavacuna,seconocequeelcomponente'pertusis"delaDPT(difleria,tosferinaytétanos),enunporcentajebajo,perocierto,implicariesgoparaquienloreciba'.16ConsejodeEstado,sentenciadel29dejuliodel2013,rad.20157,oonponenciadequi

enproyectaelpresentefallo.17ConsejodeEstado,SecciónTercera,Subsección8,se11tenciademarzo22de2012,rad.23132,M.P.Rutt,StellaCorreaPalacio,citadaporlasentenciadel29dejuliodel2013,rad.20157,conponenciadequienproyectaelpresentefallo.18'[3)Sobreeltema.verporejemplo,RICARDODEANGELYAGÜEZ.ResponsabilidadCivilporactosmédioos.Problemasdepruebas.Ed.CivitasS.A.,Madrid,19g9,pâg.111'.19'[4)Sobreeltema:ANDRÉSDOMÎNGUEZLUELMO.Derechosanita

rioyresponsabilidadmédica.Valladolid,Ed.LexNova,2ª.ed.2007'.ProcesoNo.2012-00243-01•

entrevariasposibilidades,comolareacciónorgánicafrentealprocedimientosuministradoo,inclusive,elcomportamientoculposodelapropiavíctima. Cabedestacarquelaaplicacióndeesasreglasprobatorias,basadasenreglasdeexperienciaguardanarmoníaconelcriterioadoptadoporlaSalaenrelaciónconlateoríadelacausalidadadecuadaocausanormalmentegeneradoradelresultado,conformealacual,detod