TA VALL - 76001333300420240001001-(05-02-2024)

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL VALLE DEL CAUCA

Santiago de Cali, cinco (05) de marzo de dos mil veinticuatro (2024)

MAGISTRADA PONENTE: ZORANNY CASTILLO OTALORA

MEDIO DE

CONTROL:

TUTELA

ACCIONANTE: MARIANO ALFONSO RAMOS

martica-62@hotmail.com

ACCIONADOS: COOMEVA – MEDICINA PREPAGADA – ANGIOGRAFIA DE

OCCIDENTE IPS

contactenos@angiografiadeoccidente.com notificaciones.judiciales@angiografiadeoccidente.com

MINISTERIO

PÚBLICO:

sepatino@procuraduria.gov.co procjudadm20@procuraduria.gov.co PROCESO: 76001-33-33-004-2024-00010-01

PROVIDENCIA: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA No. 036

TEMA: Acción de tutela para resolver controversias derivadas de los contratos de medicina prepagada-procedencia excepcional.

Aprobada en Sala virtual y Acta de la fecha. Convocatoria virtual No. 014 del 05 de marzo 2024.

I. SINTESIS DE LA DECISIÓN

1. Se confirmará la sentencia de tutela proferida el cinco (05) de febrero de dos mil veinticuatro (2024) por el Juzgado Cuarto Administrativo de Cali, que declaró improcedente el amparo.

II. ANTECEDENTES

2.1. FUNDAMENTO FÁCTICO DE LA SOLICITUD1

2. El accionante se encuentra afilado a Coomeva Medicina Prepagada, Plan Oro, desde el 1 de enero de 1996.

2.1. FUNDAMENTO FÁCTICO DE LA SOLICITUD1

2. El accionante se encuentra afilado a Coomeva Medicina Prepagada, Plan Oro, desde el 1 de enero de 1996.

3. El 29 noviembre de 2023 fue atendido por urgencias y hospitalizado en la clínica Angiografía de Occidente, donde se le realizó el procedimiento “arteriografía pulmonar + trombo aspiración con urgencia vital” y fue dado de alta el 4 de diciembre del mismo año.

4. Desde el 14 de diciembre, la clínica Angiografía de Occidente le indicó que Coomeva prepagada no se hará cargo del servicio proporcionado, solo canceló la suma de $14.300.000 por el “Sistema Trombectomía Mecánica”, que es el que se encuentra contratado y no el “Sistema Trombectomía Mecánica de Alto Flujo Kit

Aspiración Inteligente”.

5. Coomeva medicina prepagada, le indicó que debe cancelar el excedente del servicio a la IPS o solicitar a la EPS el reconocimiento de éste.

6. Considera e l accionan te que Coomeva medicina p repagada no puede desconocer el servicio prestado aduciendo causales de exclusión, cuando está incluido en el contrato, por lo que no puede trasladársele a él pago.

1Índice 3 plataforma Samai: https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/Casos/list_procesos.aspx?guid=760013333004202400010007600 133página 2

Medio de Control: Tutela

Acaccionante: Mariano Alfonso Ramos

Accionado: Coomeva Medicina Prepagada

133página 2

Medio de Control: Tutela

Acaccionante: Mariano Alfonso Ramos

Accionado: Coomeva Medicina Prepagada

Radicado No. 76001-33-33-004-2024-00010-01 Sentencia de segunda instancia

2.2. DERECHOS FUNDAMENTALES ALEGADOS COMO VULNERADOS.

7. Salud, vida, seguridad social y dignidad humana.

2.3. PRETENSIONES

8. Se ordene a Coomeva medicina prepagada, asumir los gastos derivados del procedimiento denominado “ Sistema Trombectomía Mecánica de Alto Flujo Kit Aspiración Inteligente”, servicio prestado por la clínica Angiografía de Occidente.

9. Se ordene a la Clínica Angiografía de Occidente, realice los trámites administrativos con Coomeva Medicina Prepagada, encaminados a cobr ar los servicios prestados el 29 de noviembre de 2023.

2.4. INTERVENCIONES

2.4.1. ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE2

10. Informó que al accionante se le realizó el procedimiento “ARTERIOGRAFÍA

CORONARIA CON CATETERISMO DERECHO E IZQUIERDO, ARTERIOGRAFÍA

SELECTIVA TORÁCICA DE OTROS VASOS NCOC, INSERCION DE IMPLANTE O FILTRO EN VENA CAVA (SUPERIOR O INFERIOR), TROMBECTOMIA MECANIA CON SISTEMA DE ASPIRACION DEL TRONCO PULMONAR DE LA ARTERIA PULMONA R

DERECHA”.

11. Que al revisar el sistema de base de datos de la entidad se encontró un saldo

SISTEMA DE ASPIRACION DEL TRONCO PULMONAR DE LA ARTERIA PULMONA R

DERECHA”.

11. Que al revisar el sistema de base de datos de la entidad se encontró un saldo pendiente de CUARENTA Y NUEVE MILLONES CUATROCIENTOS OCHENTA MIL PESOS ($49.480.000) del cual ni la EPS, ni Medicina Prepagada dan autorización.

12. Que la tutela se torna improcedente ante la ausencia de transgresión de derechos fundamentales por parte de la IPS.

2.4.2. EPS SURAMERICANA S.A.3

13. Señaló que no se les requirió por parte de la IPS autorización para el servicio, por lo que se considera como una consulta médica particular.

14. Solicitó desvinculación al no vulnerar los derechos fundamentales del accionante.

2.4.3. COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.4

15. Confirmó que el accionante se encuentra afiliado a Coomeva Medicina Prepagada a través de contrato de prestación de servicios de salud Plan Familiar,

Programa Oro.

16. Que el procedimiento que se le realizó no se encuentra amparado bajo la cobertura del programa oro, exclusión contractual descrita taxativamente en la causal sexta del contrato.

17. Que autorizó el procedim iento requerido por el accionante, pero, bajo la técnica convencional, según autorización No 17775802, procedimiento

2 Índice 6 plataforma SAMAI: https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/Casos/list_procesos.aspx?guid=760013333004202400010007600 133 3 Índice 7 ibidem 4 Índice 8 Ibidempágina 3

https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/Casos/list_procesos.aspx?guid=760013333004202400010007600 133 3 Índice 7 ibidem 4 Índice 8 Ibidempágina 3

Medio de Control: Tutela

Acaccionante: Mariano Alfonso Ramos

Accionado: Coomeva Medicina Prepagada

Radicado No. 76001-33-33-004-2024-00010-01 Sentencia de segunda instancia

denominado “SISTEMA TROMBECTOMÍA ASPIRACIÓN MECÁNICA”, acorde a la cobertura del contrato.

18. Que no vulnera ningún derecho, pues conforme al plan suscrito entre las partes, al accionante se le han otorgado las coberturas que desde el inicio de la relación contractual y en uso de su autonomía de la voluntad convinieron.

19. Finalmente, agregó que las controversias generadas por los contratos de medicina prepagada deben ser tramitadas ante la Jurisdicción Ordinaria. Por lo que solicitó se declare improcedente la acción de amparo.

2.5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA5

20. El juzgado declaró improcedente la acción constitucional ante la inexistencia de una conducta que vulnere derechos fundamentales.

21. Consideró que, el accionante pretende que a través de la tutela se zanje una controversia sobre la inclusión o no de un servi cio de salud en un plan complementario y como consecuencia , se ordene el pago del servicio prestado, controversia que escapa de la órbita del Juez Constitucional y debe resolverse en la justicia ordinaria, atendiendo las cláusulas contractuales.

2.6. IMPUGNACIÓN6

controversia que escapa de la órbita del Juez Constitucional y debe resolverse en la justicia ordinaria, atendiendo las cláusulas contractuales.

2.6. IMPUGNACIÓN6

22. La parte accionante impugnó. Reiteró los argumentos expuestos en su escrito de tutela tendientes a que se ordene a Coomeva Medicina Prepagada asumir los gastos derivados del servicio prestado por la clínica angiografía de occidente.

III. CONSIDERACIONES DE LA SALA

3.1. Competencia

23. El Tribunal es competente para conocer de la impugnación de la sentencia proferida en primera instancia, según lo establecido por el artículo 32 del Decreto Ley 2591 de 1991.

3.2. Procedibilidad de la acción de tutela

3.3. Legitimación activa

24. El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales.

25. En esta ocasión, el señor Marino Alfonso Ramos comparece como accionante, señala que Coomeva Medicina Prepagada lesiona sus derechos fundamentales a la salud, vida y dignidad humana al trasladarle los costos del servicio prestado por la IPS Angiografia de Occidente, por lo que está legitimado para presentar el mecanismo de amparo.

3.4. Legitimación pasiva

26. Las accionadas están legitimadas como parte pasiva en el proceso, ya que son a ellas a quienes se les atribuye la vulneración de la prerrogativa constitucional, según el numeral 4 del Artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.

26. Las accionadas están legitimadas como parte pasiva en el proceso, ya que son a ellas a quienes se les atribuye la vulneración de la prerrogativa constitucional, según el numeral 4 del Artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.

5 Índice 9 Ibidem 6 Índice 11 Ibidempágina 4

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Acaccionante: Mariano Alfonso Ramos

Accionado: Coomeva Medicina Prepagada

Radicado No. 76001-33-33-004-2024-00010-01 Sentencia de segunda instancia

3.5. Problema Jurídico

27. ¿Se cu mple en el presente caso con el requisito de subsidiariedad de la acción de tutela, para amparar los derechos invocados?

3.6. Tesis de la Sala.

28. La sentencia será confirmada atendiendo a que la tutela no es el mecanismo judicial idóneo para resolver controversias derivadas de contratos de medicina prepagada. Tampoco se acredit ó violación de derechos fundamentales del accionante, ni se advierte la existencia o amenaza de un perjuicio irremediable que haga ineficaz el mecanismo ordinario ante el juez natural.

29. Para resolver el asunto planteado, la Sala abordará los siguientes tema s: i) procedencia excepcional de la acción de tutela en medicina prepagada y; ii) caso concreto.

1. Procedencia excepcional de la acción de tutela en medicina prepagada

30. Los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden contratar planes adicionales de salu d, como el de medicina prepagada, en virtud

concreto.

1. Procedencia excepcional de la acción de tutela en medicina prepagada

30. Los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden contratar planes adicionales de salu d, como el de medicina prepagada, en virtud de lo dispuesto en el numeral 169.2 del artículo 37 de la ley 1438 de 2011.

31. Respecto a la procedibilidad de la tutela para debatir controversias de contratos de medicina prepagada, la Corte ha considerado que como quiera que su finalidad es ofrecer al afiliado “ un plan adicional de atención en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de seguridad social en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación particular” 7, todo litigio que surja en torno a dicha temática deberá ser adelantado de conformidad con las normas civiles y comerciales vigente.

32. No obstante, las controversias suscitadas en relación con este Plan Adicional en Salud pueden ser reclamada s excepcionalmente por conducto de la acción de tutela cuando se cumplan las siguientes condiciones:

“(i) Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato’ y, adicionalmente, tratándose de planes de

‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato’ y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina pre pagada e incluso de pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión, lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuariocontratante, situación que lo convierte en la parte débil de la relaci ón negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un perjui cio irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud”8

33. También se ha precisado que el amparo es procedente excepcionalmente como consecuencia del desbordamiento de la autonomía, libertad o igualdad contractuales y en perjuicio del usuario de salud, o en el evento que se violen o

7 Sentencias T-412A de 2014 8 Sentencias T-412A de 2014 y T-158 de 2010página 5

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Acaccionante: Mariano Alfonso Ramos

Accionado: Coomeva Medicina Prepagada

Radicado No. 76001-33-33-004-2024-00010-01 Sentencia de segunda instancia

amenacen sus derechos fundamentales9.

34. Ello atendiendo que “las actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina prepagada debe n adecuarse a los parámetros

Sentencia de segunda instancia

amenacen sus derechos fundamentales9.

34. Ello atendiendo que “las actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina prepagada debe n adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la protección de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos”10.

35. En consecuencia, la juri sdicción civil o comercial es la competente para conocer de los conflictos suscitados en el marco de las cláusulas pactadas, ante la ineficacia de los medios ordinarios de defensa puede proceder la tutela excepcionalmente “cuando la celebración o ejecución de estos contratos involucra la efectividad y eficacia de derechos fundamentales ”11 , debido a que “(e)n efecto, se tiene que las acciones ordinarias, además de ser inútiles y tardías frente a la necesidad apremiante de los afectados de recibir atención médica, se dirigen prioritariamente a la recuperación económica del servicio, por lo que las personas que requieren de un servicio concreto de salud, no cuentan con otro mecanismo diferente a la acción de tutela para lograr el amparo de pretensiones de est a índole”12.

36. En suma, la solicitud de amparo es improcedente para solucionar controversias originadas en los contratos de planes adicionales, voluntarios o complementarios de atención en salud, ya que se rigen por normas especiales, con mecanismos propios y acciones de resolución.

37. Ahora, excepcionalmente al tener como objeto la prestación de servicios de salud procede siempre y cuando se vulnere un derecho fundamental, se cause un

mecanismos propios y acciones de resolución.

37. Ahora, excepcionalmente al tener como objeto la prestación de servicios de salud procede siempre y cuando se vulnere un derecho fundamental, se cause un perjuicio irremediable o se trate de un sujeto de especial protección constitucional.

1. caso concreto

38. El accionante pretende que vía tutela se ordene a Coomeva medicina prepagada asuma el pago del servicio médico que le fue suministrado por parte de la Ips Clínica Angiografía de Occidente el 29 de noviembre de 2023 , en razón al contrato de prestación servicios de medicina prepagada que suscribió desde el año

1996.

39. El juez declaró improcedente el amparo constitucional al considerar que la controversia escapa de la órbita del Juez Constitucional y ante la inexistencia de vulneración de derechos fundamentales.

40. La sala avala la posición de primera instancia atendiendo que , la finalidad que se persigue es económica, específicamente de índole contractual, para lo que existen mecanismos ordinarios de defensa judicial para determinar sobre quien debe recaer el costo del procedimiento médico que se le realizó al accionante.

41. No se allegaron pruebas documentales para soportar la vulneración a los derechos fundamentales, ni se acreditó la ocurrencia de un perjuicio irremediable que permita de manera excepcional la protección de estos.

42. Por el contrario, de los hechos narrados en el escrito de tutela se tiene que al accionante se le atendi ó “ con éxito ”, la urgencia vital que derivó en el procedimiento “ arteriografía pulmonar + trombo aspiración con urgencia vital ”,

42. Por el contrario, de los hechos narrados en el escrito de tutela se tiene que al accionante se le atendi ó “ con éxito ”, la urgencia vital que derivó en el procedimiento “ arteriografía pulmonar + trombo aspiración con urgencia vital ”, practicado el 29 de noviembre de 2023.

43. Entonces, al no cumplirse el requisito de subsidiaridad , la tutela se torna

9 Sentencias T-765 de 2008, T-196 de 2007 y T-660 de 2006. 10 Sentencia SU-039 de 1998 11 Sentencias T-591 de 2009, T-140 de 2009 y T-636 de 2008 12 Sentencias T-795 de 2008 y T-533 de 1996página 6

Medio de Control: Tutela

Acaccionante: Mariano Alfonso Ramos

Accionado: Coomeva Medicina Prepagada

Radicado No. 76001-33-33-004-2024-00010-01 Sentencia de segunda instancia

improcedente y debe confirmarse la providencia revisada.

44. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de tutela proferida el 05 de febrero de 2024 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Cali.

SEGUNDO: NOTIFICAR a las partes la presente providencia por el medio más expedito, conforme al Artículo 30 del Decreto Ley 2591 de 1991.

TERCERO: REMITIR por la secretaría de la Corporación el expediente a la Corte Constitucional para lo de su cargo, dentro de los diez (10) días siguientes a la

expedito, conforme al Artículo 30 del Decreto Ley 2591 de 1991.

TERCERO: REMITIR por la secretaría de la Corporación el expediente a la Corte Constitucional para lo de su cargo, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE13

Los Magistrados,

13 Providencia discutida y aprobada en Sala Virtual de la fecha, según consta en acta que se entrega a la Secretaría de la Corporación por medios virtuales y suscrito electrónicamente en la plataforma http://samairj.consejodeestado.gov.co en donde se puede corroborar su autenticidad.