TA VALL - 76001333301020220029301-(16-02-2023)

Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 1

REPÚBLICA DE COLOMBIA

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL VALLE DEL CAUCA

SALA DE DECISIÓN

Magistrada Ponente: Ana Margoth Chamorro Benavides

SENTENCIA No. 02

Santiago de Cali, dieciséis (16) de febrero del dos mil veintitrés (2023).

Radicado: 76001-33-33-010-2022-00293-01

Acción: Tutela

Demandante: Suleima Granja Castillo

andresalazar.abogado@gmail.com suli313@hotmail.com

Demandado: Servicio Occidental de Salud SOS EPS

notificacionesjudiciales@sos.com.co

Junta Regional de Calificación de Invalidez del Valle del Cauca jrcivalle@emcali.net.co judicial@juntavalle.com

Vinculados: Junta Nacional de Calificación de Invalidez

servicioalusuario@juntanacional.com

Porvenir Administradora del Fondo de Pensiones notificacionesjudiciales@porvenir.com.co

Seguros AlfaAseguradora previsional juridico@segurosalfa.com.co Instancia: Segunda Tema: Pago de honorarios a Junta Nacional de Calificación de Invalidezresolución de controversia sobre calificación de pérdida de capacidad laboral.

OBJETO DE LA PROVIDENCIA

Se decide la impugnación formulada por la SOS EPS contra la sentencia No. 001 del 11 de enero de 2023 proferida por el Juzgado Décimo Administrativo de Ca li, que amparó los derechos fundamentales de la accionante.

Se decide la impugnación formulada por la SOS EPS contra la sentencia No. 001 del 11 de enero de 2023 proferida por el Juzgado Décimo Administrativo de Ca li, que amparó los derechos fundamentales de la accionante.

I. ANTECEDENTES.

1. Hechos.

La parte accionante relató los siguientes hechos relevantes:

1. Tiene 52 años, es trabajadora independiente, y se encuentra afiliada a la SOS EPS, la Administradora de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A. y a Colmena ARL.

1. Padece las siguientes patologías:Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01

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1. La Junta de Calificación de la SOS emitió dictamen No. 66760218-02062022 el 02 de junio de 2022 otorgándole 12.97% de pérdida de capacidad laboral, de origen laboral (sic) y fecha de estructuración 28 de marzo de 2022.

1. El 11 de julio de 2022 presentó obje ción al dictamen, sin que a la fecha haya obtenido respuesta alguna.

1. El 27 de septiembre de 2022 la SOS EPS le comunicó la citación para revisión de incapacidad laboral temporal y definir el momento de calificación definitiva de pérdida de capacidad laboral y ocupacional conforme al Decreto 133 de 2018, para el día 29 de septiembre de la misma anualidad, con la médica laboral Angela Viveros. Y advirtió que en caso de inasistencia se suspendería el pago de la incapacidad temporal hasta tanto se firme u n acta de compromiso de cumplimiento.

Viveros. Y advirtió que en caso de inasistencia se suspendería el pago de la incapacidad temporal hasta tanto se firme u n acta de compromiso de cumplimiento.

En la misma fecha y correo, la EPS le solicitó explicaciones según el artículo 2.2.3.4.2 del decreto referido, por situaciones de abuso del derecho al no haberse reintegrado a las labores a partir del 2 de junio de 20 22 como lo indicó la m édica laboral en consulta presencial de la fecha.

1. El 28 de septiembre solicitó a la EPS que la revisión se hiciera de manera virtual, dado que se encontraba fuera del país en busca de alternativas médicas y tratamientos para sus patologías. También solicitó información sobre el estado del trámite de la objeción al dictamen.

1. El 13 de octubre la EPS reiteró la solicitud de explicaciones y asignó cita presencial para el día 18 de octubre en aras de revisar la incapacidad laboral temporal.

1. Mediante correo del 14 de octubre rindió explicaciones por abuso del derecho y reiteró la petición de revisión virtual e información sobre el trámite a la objeción. La parte actora no hace referencia a la razón por la cual no efectuó el reintegro ordenado por la médica laboral el 02 de junio de 2022.

1. Agregó que la SOS EPS no ha cancelado el subsidio de incapacidades de los periodos de octubre y noviembre de 2022, afectando su mínimo vital.

2. Derechos fundamentales invocados.

Invoca los derechos fundamentales a la seguridad social, petición, debido proceso , salud, vida digna, igualdad dignidad humana y solicita se ordene a la SOS EPS y a la

2. Derechos fundamentales invocados.

Invoca los derechos fundamentales a la seguridad social, petición, debido proceso , salud, vida digna, igualdad dignidad humana y solicita se ordene a la SOS EPS y a la Junta Regional de Calificación de Invalidez, emitir calificación de p érdida de la capacidad laboral de forma integral, teniendo en cuenta todas las patologías y el deterioro en su salud. Además, se ordene el pago de las incapacidades adeudadas.Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 3

3. Trámite.

Por auto interlocutorio No. 764 del 05 de diciembre de 2022 se admitió la acción de tutela contra la SOS EPS y la Junta Regional de Calificación . Además, el juzgado vinculó a la Junta Nacional de Calificación de Invalidez.

La SOS EPS y la Junta Regional de Calificación presentaron informe.

Mediante auto No. 775 del 15 de diciembre de 2022 el juzgado vinculó a la AFP Porvenir S.A. y Seguros Alfaaseguradora previsional (sic) y les solicitó remitir prueba del pago anticipado de honorarios. La AFP Porvenir rindió informe.

El 11 de enero de 2023 se emitió el fallo de primera instancia.

La SOS EPS impugnó la decisión mediante escrito radicado al correo electrónico del juzgado el 16 de enero de 2023. El 20 de enero de 2023 se concedió la impugnación. El expediente se radicó en la Oficina de Apoyo el 23 de enero de 2023 e inmediatamente fue repartido y remitido por correo electrónico al Despacho 11.

4. Informe de tutela.

El expediente se radicó en la Oficina de Apoyo el 23 de enero de 2023 e inmediatamente fue repartido y remitido por correo electrónico al Despacho 11.

4. Informe de tutela.

La SOS EPS indicó que el 2 de junio de 2022 emitió dictamen otorgando 25.97% de pérdida de capacidad. Que la actora presentó desacuerdo por lo que en oficio del 18 de julio de 2022 solicitó a la AFP Porvenir y ALFA Seguros el pago anticipado de honorarios ante la Junta Regional de Calificación y el 29 de j ulio de 2022 remitió el expediente a la Junta Regional. Solicitó declarar hecho superado.

La Junta Regional de Calificación del Valle del Cauca dijo que el 29 de julio de 2022 devolvió el expediente por no adjuntarse copia del pago anticipado de honorarios y que revisado el sistema no lo ha recibido nuevamente. Solicitó su desvinculación de la acción de tutela.

La AFP Porvenir S.A. manifestó que la SOS EPS le solicitó el pago de honorarios el 28 de julio de 2022. Que, en oficio del 04 de agosto, requirió a la EPS para que allegara i) calificación de origen, ii) copia de la carta de notificación al afiliado y iii) recurso interpuesto por el afiliado ; y la EPS no ha dado respuesta a su requerimiento para poder determinar la procedencia del pago. Solicitó exhortar a la EPS para que allegue lo pedido y proceder de conformidad. Agregó que realizó el pago de incapacidades expedidas entre el 2 de noviembre de 2021 y el 27 de octubre de 2022, esto es del día 181 al 540, y que las incapacidades posteriores deben ser canceladas por la EPS.

expedidas entre el 2 de noviembre de 2021 y el 27 de octubre de 2022, esto es del día 181 al 540, y que las incapacidades posteriores deben ser canceladas por la EPS. Solicitó denegar o declarar improcedente la acción de tutela.

4. Sentencia de primera instancia.

El Juzgado tuteló los derechos fundamentales de la actora y ordenó a la EPS remitir inmediatamente el expediente a la Junta Regional de Calificación ; que, una vez recibido, esta última emita la respectiva factura por concepto de honorarios, para que la EPS realice el pago y la Junta de Calificación tramite la objeción. Facultó a la EPS para que repita por el pago contra la AFP o la ARL según el origen de las patologías. Además, ordenó a la EPS el pago de las incapacidades adeudadas entre el 28 de octubre y el 27 de noviembre de 2022. Argumentó:

“Encontrándose descrito el procedimiento de calificación del estado de invalidez, no cabe duda que se han vulnerado los derechos fundamentales d e la demandante, pues remitido el expediente para decidir la inconformidad de la demandante frente alTutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 4

dictamen emitido por la EPS SOS a la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Valle del Cauca, el día 29 de julio de 2022, se constata que en la mi sma fecha la referida Junta regional procedió de manera intempestiva a devolverlo la actuación a la EPS; sin que previamente dicha junta haya expedido la factura con el objeto de obtener el pago de sus honorarios de manera anticipada, es decir, antes de emitirse

referida Junta regional procedió de manera intempestiva a devolverlo la actuación a la EPS; sin que previamente dicha junta haya expedido la factura con el objeto de obtener el pago de sus honorarios de manera anticipada, es decir, antes de emitirse decisión, y es que con la expedición de dicha factura se genera la obligación de pago.

Ahora bien, se evidencia que la EPS SOS mediante oficio del 18 de julio de 202223 requirió a la AFP PROVENIR y a la ARL SEGUROS ALTA –ASEGURADORA PROVENSOINAL” con el objeto de obtener el pago de los honorarios a favor de la Junta Regional de Calificación de Invalidez; sin embargo, se debe tener en cuenta que conforme el criterio señalado en sentencia T -160 de mayo 27 de 2021 de la H. Corte Constitucional, la ent idad de seguridad social que remite el expediente a la Junta Regional de Calificación de Invalidez, es la que debe asumir el pago de los honorarios de manera anticipada, o sea, que le corresponden en este caso, a la EPS SOS.

De tal manera que la conducta desplegada por la referida JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL VALLE DEL CAUCA en el caso de la demandante es violatoria del debido proceso, pues al devolver la actuación a la EPS implica la suspensión o la negativa de iniciar el trámite de cal ificación de la pérdida de la capacidad por un pago, sin que previamente haya facturado, ni existe prueba de la remisión de la factura tendiente a obtener el pago de sus honorarios. (…) Es claro, entonces que la transgresión del derecho al debido proceso d e la demandante, llevó consigo necesariamente la lesión de otros derechos fundamentales como el de petición y el de seguridad social, por cuanto aún no se ha

(…) Es claro, entonces que la transgresión del derecho al debido proceso d e la demandante, llevó consigo necesariamente la lesión de otros derechos fundamentales como el de petición y el de seguridad social, por cuanto aún no se ha decidido la oposición de la demandante frente al dictamen emitido de perdida de la capacidad labor al, lo que se refleja en que la accionante no ha obtenido un pronunciamiento definitivo frente a su pérdida de la capacidad laboral que representa una expectativa frente a la obtención de una pensión de invalidez, lo cual se ha visto interrumpido por un lapso mayor a cinco (5) meses. (…) En aplicación al mandato legal contenido en el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015, el reconocimiento y pago de incapacidades médicas se extiende hasta el momento en que la afiliada se encuentre en condiciones de reincorporarse a la vida laboral o se determine una pérdida de la capacidad laboral superior al 50% para pensionarse por invalidez y en el caso en comento el dictamen de pérdida de capacidad laboral, se encuentra en trámite de resolver la objeción formulad a por la accionante, lo que implica que debe agotarse este proceso para definirse su situación actual, debiéndose cancelar las incapacidades m édicas iniciadas el 28 de octubre y 27 de noviembre de 2022 que están pendientes por pagar, dada la condición de vulnerabilidad y debilidad manifiesta de la cotizante por razón de sus patologías adicionado a la protección de su mínimo vital. (…) Igualmente, se constata que los argumentos expuestos por EPS SOS CONFAMILIAR (sic), para sustraerse de su obligación legal respecto al reconocimiento y pago de las

adicionado a la protección de su mínimo vital. (…) Igualmente, se constata que los argumentos expuestos por EPS SOS CONFAMILIAR (sic), para sustraerse de su obligación legal respecto al reconocimiento y pago de las incapacidades prescritas a la afiliada correspondientes a los meses de octubre y noviembre del año pasado, como son la falta de aporte y el abuso de derecho no son de recibo para la judicatura, puesto que reposa en el proceso planilla única de pago de los meses cobrados e historia clínica, donde se evidencia que aquella asistió al control médico por tele-consulta sin existir exámenes pendientes por practicar y que a esa data ya se excedían los 540 días de incapacidad según certificado de récord de incapacidades CRI, siendo además, que la mora en la definición de los recursos interpuestos contra el referido dictamen por PCL es atribuible a la Empresa de Salud accionada que remitió de manera incompleta el expediente administrativo a Porvenir, lo cual obstaculizo el pago de honorarios para su revisión, siendo esta una circunstancia ajena al actuar de la afiliada quien no debe sufrir las consecuencias de omisiones de tipo administrativo que se presentan entre entidades encargadas de los servicios de salud y pensiones respectivamente.”Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 5

5. Impugnación.

La SOS EPS impugnó. Reiteró los argumentos del informe de tutela. Agregó que el 13 de septiembre de 2022 dio respuesta al requerimiento de información realizado por la AFP, sin que a la fecha se haya allegado constancia de pago de honorarios. Indica que realizó la liquidación de incapacidades, las cuales cancelará directamente a la accionante:

13 de septiembre de 2022 dio respuesta al requerimiento de información realizado por la AFP, sin que a la fecha se haya allegado constancia de pago de honorarios. Indica que realizó la liquidación de incapacidades, las cuales cancelará directamente a la accionante:

II CONSIDERACIONES.

1. Problema jurídico.

La Sala determinará sí conforme a los hechos probados en el curso del presente trámite constitucional las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales de la actora al no dar trámite a la inconformidad presentada contra el dictamen de pérdida de capacidad laboral emitido el 02 de junio de 2022 por la SOS EPS. Además, si procede el pago del subsidio de incapacidad a la actora conforme al Decreto 1333 de 2018.

2. Tesis de la Sala.

La sentencia de primera instancia debe ser modificada porque corresponde a la AFP realizar el pago de honorarios a la Junta Regional de Calificación previo al envió del expediente de la actora para el trámite de la inconformidad.

Respecto del pago de incapacidades, se ordenará a la EPS el pago del subsidio adeudado y de las incapacidades que se causen a futuro por el mismo diagn óstico y siempre y cuando sea una prórroga.

Se llega a esta conclusión con base en el siguiente argumento:

3. Acción de tutela – Marco general.

La tutela es una acción constitucional de carácter subsidiaria, residual y autónoma, por medio de la cual es posible ejercer el control judicial de los actos u omisiones de los órganos públicos o de los entes privados que puedan vulnerar derechos fundamentales, a tra vés de un procedimiento preferente y sumario, salvo las excepciones establecidas en la ley para su procedencia.

los órganos públicos o de los entes privados que puedan vulnerar derechos fundamentales, a tra vés de un procedimiento preferente y sumario, salvo las excepciones establecidas en la ley para su procedencia.

Ahora bien, los presupuestos para que proceda la acción de tutela son tres:

1. Que se esté ante la vulneración o amenaza de vulneración de un de recho fundamental por la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular, enTutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01

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este evento en los casos señalados en la Ley.

1. Que el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial y,

1. Que en caso de que el afectado cuente con otro medio de defensa judicial, la acción de tutela se interponga como un mecanismo transitorio de protección para evitar un perjuicio irremediable.

4. Pago de honorarios a las Juntas de Calificación de Invalidez.

La Corte Constitucional en providencia T256 de 2019 recordó:

Así mismo, la Ley 1562 de 2012, establece en su artículo 17 que,

“(…)los honorarios que se deben cancelar a las Juntas Regionales y Nacional de Calificación de Invalidez, de manera anticipada, serán pagados por la Administradora del Fondo de Pensiones en caso de que la calificación de origen en primera oportunidad sea común ; en caso de que la calificación de origen sea laboral en primera oportunidad el pago debe ser cubierto por la A dministradora de Riesgos Laborales, conforme a la reglamentación que expida el Ministerio de Trabajo (…) Parágrafo. Las juntas de calificación percibirán los recursos de manera

cubierto por la A dministradora de Riesgos Laborales, conforme a la reglamentación que expida el Ministerio de Trabajo (…) Parágrafo. Las juntas de calificación percibirán los recursos de manera anticipada, pero los honorarios de los integrantes sólo serán pagados hasta que el respectivo dictamen haya sido expedido y entregado, recursos que deben ser diferenciados y plenamente identificables en la contabilidad”. (Negrilla de la Sala)

El Decreto 1072 de 2015 , art. 2.2.5.1.34. y siguientes, regula el reparto de las solicitudes de calificación, reuniones de las juntas de calificación, sustanciación y ponencias.

6. Procedencia excepcional de la acción de tutela para obtener el pago de incapacidades laborales.

La Corte Constitucional ha establecido que la acción de tutela no es en principio el mecanismo idóneo para reclamar el pago de prestaciones laborales pues deben ser tramitadas ante el juez ordinario laboral, sin embargo, también ha precisado que en el caso de las incapacidades laborales, la acción constitucional es excepcionalmente procedente teniendo en cuenta que es una prestación que sustituye el salario del trabajador durante el tiempo que no puede laborar , encaminada a satisfacer sus necesidades básicas y las de su grupo familiar.

El no pago de incapacidades además de afectar el derecho a la seguridad social, puede vulnerar el derecho al mínimo vital y a la vida en condiciones dignas del trabajador y de su núcleo familiar, como quiera “que se presume que el pago de las incapacidades laborales constituye la única fuente de ingreso con la que el trabajador cuenta para garantizar su subsistencia y la de su familia, tal como ocurre con su

trabajador y de su núcleo familiar, como quiera “que se presume que el pago de las incapacidades laborales constituye la única fuente de ingreso con la que el trabajador cuenta para garantizar su subsistencia y la de su familia, tal como ocurre con su salario”1, situación que amerita la intervención del juez de tutela para que analice las particularidades del caso concreto y determine si es procedente el mecanismo constitucional para la protección de los derechos fundamentales.

1 Sentencia T-263 de 2012, Magistrado Ponente Jorge Iván Palacio Palacio.Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 7

6. Regulación del pago de incapacidades laborales de origen común.

El artículo 48 superior co nsagra el derecho a la seguridad social. En desarrollo del mismo, la Ley 100 de 1993 instituyó el Sistema General de Seguridad Social Integral que dentro de sus garantías contempla las prestaciones a favor del trabajador en situación de enfermedad que le impida trabajar de forma temporal, de tal manera que durante el tiempo que dure la incapacidad no se comprometan su salud ni su mínimo vital.

La obligación de pagar las prestaciones económicas derivadas de las incapacidades laborales por enfermedad común en el Sistema General está a cargo de las empresas promotoras de salud. Así lo establece el artículo 206 de dicho estatuto.

La Corte Constitucional en sentencia T -161 de 2019 2 se pronunció respecto a las incapacidades de origen común y la entidad encargada del pago, así:

“Respecto del pago de las incapacidades que se generen por enfermedad de origen común, es preciso empezar por señalar que, de acuerdo con lo previsto

incapacidades de origen común y la entidad encargada del pago, así:

“Respecto del pago de las incapacidades que se generen por enfermedad de origen común, es preciso empezar por señalar que, de acuerdo con lo previsto en el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo y el artículo 23 del Decreto 2463 de 2001 3, el tiempo de duración de la incapacidad es un factor determinante para establecer la denominación en la remuneración que el trabajador percibirá durante ese lapso. Así, cuando se trata de los primeros 180 días contados a partir del hecho generador de la misma se reconocerá el pago de un auxilio económico y cuando se trata del día 181 en adelante se estará frente al pago de un subsidio de incapacidad.

Ahora bien, en lo correspondiente a la obligación del pago de incapacidades la misma se encuentra distribuida de la siguiente manera:

1. Entre el día 1 y 2 será el empleador el encargado de asumir su desembolso, según lo establecido en el artículo 1° del Decreto 2943 de 2013.

1. Si pasado el día 2, el empleado continúa incapacitado con ocasión a su estado de salud, es decir, a partir del día 3 hasta el día número 180, la obligación de cancelar el auxilio económico recae en la EPS a la que se encuentre afiliado. Lo anterior, de conformidad con lo previsto en el referido artículo 1° del Decreto 2943 de 2013.

1. Desde el día 181 y hasta un plazo de 540 días, el pago de incapacidades está a cargo del Fondo de Pensiones, de acuerdo con la facultad que le concede el artículo 52 de la Ley 962 de 20054 para postergar la calificación de

1. Desde el día 181 y hasta un plazo de 540 días, el pago de incapacidades está a cargo del Fondo de Pensiones, de acuerdo con la facultad que le concede el artículo 52 de la Ley 962 de 20054 para postergar la calificación de invalidez, cuando haya concepto favorable de rehabilitación por parte de la

EPS5. (…) iv. Ahora bien, en cuanto al pago de las incapacidades que superan los 540 días, cabe mencionar que hasta antes del año 2015, la Corte Constitucional reconocía la existencia de un déficit de protección respecto de las personas que tuvieran concepto favorable de rehabilitación, calificación de pérdida de capac idad laboral inferior al

2 Corte Constitucional, Magistrada Ponente Cristina Pardo Schlesinger, sentencia del 9 de abril de 2019. 3 “Por el cual se reglamenta la integración, financiación y funcionamiento de las Juntas de Calificación de Invalidez”. 4 Este artículo modifica el artículo 41 de la Ley 100 de 1993. 5 Sobre el particular se advierte que e ste concepto debe emitirse antes del vencimiento de los primeros 150 días de incapacidad. Si la EPS no cumple esta obligación, deberá asumir el pago de las incapacidades posteriores a los 180 días, hasta que emita el concepto.Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 8

50%, y siguieran siendo incapacitadas por la misma causa más allá de los 540 días. Al respecto, esta Corporación mediante sentencia T -468 de 20106 advirtió lo siguiente:

“(…) aunque en principio se diría que las garantías proteccionistas del sistema integral de seguridad social son generosas, esta Sala repara en el hecho de que no existe legislación que proteja al trabajador cuando se le han

20106 advirtió lo siguiente:

“(…) aunque en principio se diría que las garantías proteccionistas del sistema integral de seguridad social son generosas, esta Sala repara en el hecho de que no existe legislación que proteja al trabajador cuando se le han prolongado sucesivamente incapacidades de origen común y que superan los 540 días. Son muchos los casos en que las dolencias o las secuelas que dejan las enfermedades o accidentes de origen común que obligan a las EPS o demás entidades que administran la salud a certificar incapacidades por mucho más tiempo del estipulado en el Sistema Integral de Seguridad Social y que a pesar de las limitaciones físicas la pérdida de la capacidad laboral no alcanza a superar el 50% y por tanto, tampoco nace el derecho al reconocimiento y pago de la pensión de invalidez, lo que deja al trabajador en un estado de desamparo y sin los medios económicos para subsistir.” Agregó que “En esta situación, el trabajador está desprotegido por la falta de regulación legal en la materia, ya que no existe claridad de cuál sería la entidad de protección social que debe asumir el pago del auxilio por incapacidad, situación que empeora si el empleador logra demostrar ante el Ministerio de Protección social que en virtud de la incapacidad del trabajador no es posible reintegrarlo al cargo que venía desempeñando o a otro similar, operando de esta manera el despido con justa causa contenido en el artículo 62, numeral 14 del código sustantivo del trabajo.”

6.1.1 En ese orden, el Gobierno Nacional, expidió la Ley 1753 de 20157 mediante la cual buscó dar una solución al aludido déficit de protección. Así, dispuso en el artículo 67 de la mencionada ley, que los recursos del

6.1.1 En ese orden, el Gobierno Nacional, expidió la Ley 1753 de 20157 mediante la cual buscó dar una solución al aludido déficit de protección. Así, dispuso en el artículo 67 de la mencionada ley, que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán destinados, entre otras cosas “al reconocimiento y pago a las Entidades Promotoras de Salud por el aseguramiento y demás prestaciones que se reconocen a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluido el pago de incapacidades por enfermedad de origen común que superen los quinientos cuarenta (540) días continuos.”8. Es decir, se le atribuyó la responsabilidad del pago de incapacidades superiores a 540 días a las EPS.”

El Decreto 1333 de 2018 regula el tema de la revisión periódica de la incapacidad y las situaciones de abuso del derecho, de la siguiente forma:

“ARTÍCULO 2.2.3.2.1. Revisión periódica de la incapacidad. La revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común será adelantada por las EPS y demás EOC, quienes deberán adelantar las siguientes acciones:

1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.

6 Mediante sentencias T -684 de 2010 y T -876 de 2013 se reiteró la existencia de un déficit de protección para incapacidades superiores a 540 días.

incapacidad prolongada.

6 Mediante sentencias T -684 de 2010 y T -876 de 2013 se reiteró la existencia de un déficit de protección para incapacidades superiores a 540 días. 7 “Por la cual se aprobó el Plan Nacional de Desarrollo para el periodo comprendido entre 2014 y 2018”. 8 Literal a del artículo 67 de la Ley 1753 del 2015.Tutela. EXP. 76001-33-33-010-2022-00293-01 9

2. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación. La valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el médico tratante de acuerdo con la evolución del estado del paciente.

3. Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones de que tratan los - numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso. (…) ARTÍCULO 2.2.3.4.1. Situaciones de abuso del derecho. Constitúyanse

como abuso del derecho las siguientes conductas:

1. Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones , exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al

seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones , exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.

2. Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.

3. Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.

4. La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud. ·

5. Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.

6. Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS -EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

7. Cuando se ef ectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.

8. Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.

PARÁGRAFO 1. Las conductas descritas en los numerales 1, 2 y 6 deberán ser resueltas por la EPS o EOC, y las correspondientes a los numerales 3, 4, 5 y 7 serán puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación, aportando las pruebas con que cuenta, a fin de determinar la posible

ser resueltas por la EPS o EOC, y las correspondientes a los numerales 3, 4, 5 y 7 serán puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación, aporta