TNEM - Gaceta jurisprudencial Urgencias en pediatría 2020

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URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020

TRIBUNAL NACIONAL DE

ÉTICA MÉDICA

GACETA JURISPRUDENCIAL

URGENCIAS EN PEDIATRÍA

JULIO 2020

No. 402

GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA

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URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020

URGENCIAS EN PEDIATRÍA

JULIO 2020

No. 40

MAGISTRADOS 2020

Dr. Germán Gamarra Hernández (Presidente) Dr. Fernando Guzmán Mora Dr. Hernán Jiménez Almanza Dr. Ariel Iván Ruiz Parra Dr. José Miguel Silva Herrera Asesor Jurídico Dr. Edgar Saavedra Rojas Abogada Secretaría Dra. Claudia Lucía Segura Acevedo4

GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA

Pag. Permiso de Tarifa Postal Reducida. Servicios Postales Nacionales S.A. No. 2020.137.4-72, Vence 31 de Dic. de 20205

URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020

Pag.

INDICE

Editorial. A propósito de las competencias médicas. Dr. José Miguel Silva Herrera Magistrado Tribunal Nacional de Ética Médica Proceso 1306. Tribunal Seccional de Ética Médica del Meta.

Magistrado ponente: Dr. Hernán Jiménez Almanza.

Providencia: 87-2019

Confirma sanción de suspensión.

Magistrado Tribunal Nacional de Ética Médica Proceso 1306. Tribunal Seccional de Ética Médica del Meta.

Magistrado ponente: Dr. Hernán Jiménez Almanza.

Providencia: 87-2019

Confirma sanción de suspensión. Shock séptico. Enfermedad de Kawasaki. Inobservancia de la Lex Artis. Historia clínica deficiente. Proceso 1264. Tribunal Seccional de Ética Médica del Meta.

Magistrado ponente: Dr. José Miguel Silva Herrera.

Providencia: 79-2019

Confirma sanción de suspensión. Trauma abdominal cerrado. Falta de diligencia. Demora en la intervención. Desatención de los protocolos. Proceso 2013-004.Tribunal Seccional de Ética Médica del Chocó.

Magistrado ponente: Dr. Hernán Jiménez Almanza.

Providencia: 75-2019

Declaración de nulidad. Absceso glúteo. Remisión tardía al especialista. Informe de conclusiones sin análisis de las normas presuntamente infringidas. Pag. 11 19 40 596

GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA

Pag. Proceso 3321. Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.

Magistrado ponente: Dr. Ariel Iván Ruíz Parra.

Providencia: 62-2019

Modificación de la sanción impuesta en primera instancia. Plastrón apendicularPeritonitis. Registros deficientes en la historia clínica. Remisión tardía a un

centro de mayor nivel de complejidad. Proceso 3205. Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.

Magistrado ponente: Dr. Hernán Jiménez Almanza.

Providencia: 58-2019

Confirma decisión sancionatoria. Abuso sexual. Maltrato infantil. Celulitis vulvar. Negativa para atender la remisión por parte del médico receptor. Desacato a las disposiciones legales de atención a menores victimas de abuso sexual. Actitud indolente e irresponsable. Proceso 742. Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima.

Magistrado ponente: Dr. Fernando Guzmán Mora.

Providencia: 03-2019

Revocatoria de la sanción de censura verbal y pública, impuesta en primera instancia. Probable dengue hemorrágico. La ventaja de consultar las guías de atención. Los tribunales no dirimen las discusiones académicas sobre las diferentes formas de tratamiento. Proceso 939. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 76-2018

Confirma decisión sancionatoria. Pésima valoración preoperatoria. Ausencia de relación médico-paciente. Falta absoluta de profesionalismo e intrusismo. Historia clínica que refleja todo lo anterior. 70 102 91 1307

URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020

Pag. Proceso 2013-352. Tribunal Seccional de Ética Médica de Nariño.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 28-2018

Confirma decisión sancionatoria. Osteogénesis imperfecta. Transgresión de los intereses superiores de la medicina. Desprecio por las actitudes de buena disposición, los valores y la vocación.

Providencia: 28-2018

Confirma decisión sancionatoria. Osteogénesis imperfecta. Transgresión de los intereses superiores de la medicina. Desprecio por las actitudes de buena disposición, los valores y la vocación. Proceso 929. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 19-2018

Revocatoria de la sanción de suspensión del ejercicio profesional, impuesta en primera instancia. Abdomen agudo. Apéndice normal. Valoración adecuada. Hipótesis diagnóstica razonable. Falla institucional en la custodia de las historias clínicas. Proceso 2013-092. Tribunal Seccional de Ética Médica del Huila.

Magistrado ponente: Dr. Germán Gamarra Hernández.

Providencia: 05-2018

Solicitud de suspensión en el ejercicio profesional mayor de 6 meses. Absolución por parte del Tribunal Nacional de Ética Médica. Leucemia Linfoblástica Aguda. Encefalopatía por vincristina intratecal. Trabajo en equipo, la labor aislada de cada uno de los participantes no suma como tal. Principio de confianza. Proceso 174. Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.

Magistrado ponente: Gabriel Lago Barney.

Providencia: 78-2017

Confirma decisión sancionatoria. Apendicitis con peritonitis. Delegación indebida en estudiante de medicina. 151 165 176 1938

GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA

Proceso 785. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 71-2017

Confirma decisión sancionatoria.

GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA

Proceso 785. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 71-2017

Confirma decisión sancionatoria. Trauma de rodilla. Artritis séptica. Shock séptico. Negligencia escudada en un concepto equivocado del trabajo en equipo. Proceso 3051. Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 08-2017

Confirma sanciones impuestas. Síndrome escrotal agudo - Torsión testicular. Conocimientos además de habilidades clínicas y técnicas insuficientes. Incompetencia para establecer un proceso diagnóstico correcto. Proceso 5681. Tribunal Seccional de Ética Médica de Bogotá.

Magistrado ponente: Germán Gamarra Hernández.

Providencia: 91-2016

Revocatoria de la solicitud de suspensión en el ejercicio profesional por mas de 6 meses. Sanción de amonestación privada. Presunto abuso sexual. Apropiado apoyo en colegas de mayor preparación y experiencia. Incompleto registro en la historia clínica. Proceso 736. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Gabriel Lago Barney.

Providencia: 72-2016

Revocatoria de la sanción impuesta en primera instancia. Confirma sanción de amonestación privada. Probable Leptospirosis. Cuadro agravado por las condiciones de pobreza y desplazamiento. Historia clínica desprovista de los aspectos sanitarios y epidemiológicos. 224 208 233 243 Pag.9

Probable Leptospirosis. Cuadro agravado por las condiciones de pobreza y desplazamiento. Historia clínica desprovista de los aspectos sanitarios y epidemiológicos. 224 208 233 243 Pag.9

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Proceso 3041. Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.

Magistrado ponente: Dr. Francisco Pardo Vargas.

Providencia: 53-2016

Confirma decisión sancionatoria. Apendicitis con peritonitis. Profesional sin experiencia para desplegar habilidades clínicas. Proceso 797. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Francisco Javier Henao Pérez.

Providencia: 40-2016

Síndrome escrotal agudo – Torsión testicular. Confirma responsabilidad ético-disciplinaria. Revoca la sanción impuesta en primera instancia y reduce la suspensión en el ejercicio profesional. Conocimientos además de habilidades clínicas y técnicas insuficientes. Incompetencia para establecer un proceso diagnóstico correcto. Proceso 357. Tribunal Seccional de Ética Médica del Magdalena.

Magistrado ponente: Dr. Francisco Pardo Vargas.

Providencia: 12-2016

Confirma archivo de la investigación. Celulitis pre-auricular y alergia medicamentosa. Historia clínica que permite seguir paso a paso la evolución. Proceso 2760. Tribunal Seccional de Ética Médica de Cundinamarca.

Magistrado ponente: Dr. Fernando Guzmán Mora.

Providencia: 87-2015

Confirma decisión sancionatoria. Dengue hemorrágico. Decisión difícil pero equivocada que agrava el riesgo. Proceso 783. Tribunal Seccional de Ética Médica del Atlántico.

Magistrado ponente: Dr. Francisco Javier Henao Pérez.

Providencia: 76-2015

Determina ausencia de responsabilidad ético-disciplinaria. 258 262 269 274 295 Pag.10 GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA Revoca sanción impuesta en primera instancia y absuelve. Dengue grave. Racionalidad lógico científica basada en conocimientos y experiencia. Proceso 2011-274. Tribunal Seccional de Ética Médica de Nariño.

Magistrado ponente: Dr. Fernando Guzmán Mora.

Providencia: 54-2015

Confirma decisión sancionatoria. Parasitosis intestinal. Médico prepotente y altanero. Actitudes no compasivas. Proceso 315. Tribunal Seccional de Ética Médica de Nariño.

Magistrado ponente: Dr. Fernando Guzmán Mora.

Providencia: 02-2015

Confirma decisión sancionatoria. Tumor cerebral. Habilidades clínicas y técnicas deficientes para actuar ante la urgencia vital. Transgresión de los principios de no maleficencia y beneficencia. Artículo especial. Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzad.

Equipo de trabajo: Ramón Abel Castaño Yepes, Académico Correspondiente; Gloria Arias Nieto, Académica Correspondiente; Oswaldo Borráez Gaona, Académico Correspondiente; Alejande medidas de soporte vital avanzad.

Equipo de trabajo: Ramón Abel Castaño Yepes, Académico Correspondiente; Gloria Arias Nieto, Académica Correspondiente; Oswaldo Borráez Gaona, Académico Correspondiente; Alejandro Nino Murcia, Académico Correspondiente; Liliana Támara Patiño, Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos; Julieta

Moreno Molina, Consultora Ministerio de Salud y Protección Social. 312 325 354 Pag.11

URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020

Editorial

A PROPÓSITO DE LAS COMPETENCIAS MÉDICAS

Dr. José Miguel Silva Herrera Magistrado del Tribunal Nacional de Ética Médica Las urgencias pediátricas son un campo del ejercicio médico que reviste especial dificultad dado que allí confluyen cuadros clínicos complejos, la comunicación se establece a través de terceras personas, suele gravitar en el ambiente una alta carga emocional trasmitida por el simple hecho de tratarse de menores de edad reforzada esta por la preocupación de la familia además de muchos casos de consultas tardías originadas en el uso de remedios caseros y formulación empírica. Al revisar las providencias de segunda instancia correspondientes a este tipo de urgencias, se aprecian distintas conductas médicas que fueron motivo de inconformidad para padres y allegados. Al buscar una explicación o un común denominador para las quejas, se encuentra que las engloba la noción de las competencias médicas o más estrictamente, el de la insuficiente apropiación de las mismas. Mucho se ha hablado en las facultades de medicina del país acerca de educar en competencias, pero poco se ha recalcado la importancia de esa exición de las competencias médicas o más estrictamente, el de la insuficiente apropiación de las mismas. Mucho se ha hablado en las facultades de medicina del país acerca de educar en competencias, pero poco se ha recalcado la importancia de esa exigencia para el médico egresado. Los aspectos necesarios para la formación de profesionales idóneos subyacen lastimados en las conductas médicas reprendidas en la mayoría de las demandas interpuestas ante los tribunales de ética médica. Es ineludible para la persona que ejerce la medicina responder ante la sociedad y ante las agremiaciones médicas que le exigen profesionalismo.12 GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA Es la sociedad la que reviste a las Facultades, a los docentes y al personal administrativo de la potestad de representarla en los procesos de selección y a su vez, es la que exige qué tipo de profesionales aspira a tener para su adecuado desempeño y crecimiento colectivo. Radica aquí una diferencia trascendental entre oficio y profesión, en cuanto que el profesional le solicita a la sociedad en general, permiso tanto para optar como para ejercer una carrera. De lo anterior se desprende que los médicos están obligados a responder con creces ante el privilegio por ella concedido. Con el fin de formar profesionales de la medicina que cumplan con las características superiores exigidas para un adecuado desempeño, la educación médica ha integrado ya desde hace varias décadas las ciencias biomédicas, sociales y humanísticas, no solamente para sumarlas sino para magnificarlas y así enaltecer la profesión. Han sido reconocidas como competencias categóricas y en ningún momento opcionales, las siguientes: los conocimientos, las habilidades clínicas,

sociales y humanísticas, no solamente para sumarlas sino para magnificarlas y así enaltecer la profesión. Han sido reconocidas como competencias categóricas y en ningún momento opcionales, las siguientes: los conocimientos, las habilidades clínicas, técnicas y de comunicación, las actitudes de buena disposición expresadas en conductas congruentes, los valores y las aptitudes cargadas de vocación e ingenio; para un desempeño profesional eficiente conforme al estado del arte. Los conocimientos adquiridos desde la Facultad y con mayor razón en lo que a la educación médica continuada ulterior respecta, deben ser producto de un enfoque centrado no en la enseñanza sino en el autoaprendizaje y en el reentrenamiento, esto quiere decir, que cada quien es el responsable de su proceso formativo y cada quien tiene el compromiso de mantener los conocimientos actualizados en el área de su desempeño. A lo anterior, se le suma la capacidad de reconocer las propias limitaciones más la disposición de actuar dentro de un esquema de trabajo en equipo. Es de resaltar que se publican en esta gaceta providencias sobre procesos suscitados en atenciones por síntomas respiratorios primordialmente de origen viral, ya sea por transmisión aérea, de contacto con las mucosas o por vectores. Estas exigen a los facultativos desplegar el método clínico con rigor y estrecha vigilancia. Incluyen estas entidades alto riesgo de equivocación, yerros que surgen de su historia natural y de la falta de pruebas específicas con alta sensibilidad y especificidad. Otros motivos de consulta frecuentes, que arrastran consigo un alto riesgo de equivocación en el ámbi-13

URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020

específicas con alta sensibilidad y especificidad. Otros motivos de consulta frecuentes, que arrastran consigo un alto riesgo de equivocación en el ámbi-13 URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020 to de las urgencias pediátricas que necesitan ser estudiadas a profundidad y con especial cuidado corresponden al dolor abdominal y el dolor testicular, ya que pueden desembocar en consecuencias funestas si los diagnósticos son tardíos o errados. Como resultado de la experiencia derivada de juzgar conductas médicas, surge la recomendación de no contemporizar con distractores comunes que suelen minimizar la importancia de la consulta de urgencias con diagnósticos inespecíficos, tales como “virosis”, “indigestión”, “parásitos”, “problemas psicológicos” o aún, con el abuso del diagnóstico de infección urinaria. Es necesario en estas circunstancias apelar a un análisis diagnóstico serio, centrado en las probabilidades. En los casos de dolor abdominal la apendicitis y de dolor escrotal, la apendicitis y torsión testicular son causas frecuentes que obligan a contar con profundo conocimiento y habilidades clínicas. Afrontar la incertidumbre es inseparable del ejercicio de la medicina por cuanto la relación médico paciente es única en cada caso, es resultado de que cada persona tiene un concepto diferente del binomio salud-enfermedad y aplica principios y valores individuales o se desenvuelve en un entorno físico y socioeconómico propio; todo esto le imprime pluralidad al acto médico. De allí que sea apropiado rememorar y repetir el pensamiento de William Osler, distinguido como el padre de la medicina moderna, quien

físico y socioeconómico propio; todo esto le imprime pluralidad al acto médico. De allí que sea apropiado rememorar y repetir el pensamiento de William Osler, distinguido como el padre de la medicina moderna, quien aseguró que la medicina es la ciencia de la incertidumbre pero también el arte de la probabilidad. De allí, que el conocimiento de esas probabilidades precise ajustarse a los protocolos de atención y a las guías de práctica mé - dica basadas en la evidencia, o de ser necesario, a separarse de ellas con fundamentos académicos sólidamente sustentados. Las diversas formas de desafiar la incertidumbre oscilan en el espectro delimitado entre la absoluta parálisis, o el excesivo despliegue de medidas tanto diagnósticas como terapéuticas, donde muchas de ellas pueden ser inútiles o nocivas. Sin embargo, existe un forma atinada de encararla que consiste en entender en primer lugar, que sentirla no es sinónimo de ignorancia o debilidad y en segundo lugar, que la aplicación de la clínica con la ayuda de los apoyos tecnológicos en su justa medida evita el exceso de confianza y la soberbia - que siempre van en detrimento del paciente al no escuchar la totalidad de los síntomas - y explora diferentes alternativas sin depender de una espiral interminable de exámenes. Es propio de la actitud benéfica14 GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA como competencia médica, aquella que se asesora, investiga, duda, observa y trabaja en equipo. Los protocolos de atención que han sido acogidos por las diferentes asociaciones médicas en forma de guías o consensos, juegan un papel sobresaliencomo competencia médica, aquella que se asesora, investiga, duda, observa y trabaja en equipo. Los protocolos de atención que han sido acogidos por las diferentes asociaciones médicas en forma de guías o consensos, juegan un papel sobresaliente cuando se trata de adelantarse a los posibles resultados catastróficos, sin que esto sea una afirmación que los convierta en obligatorios e infalibles, pero sin duda, son una herramienta útil para orientar el raciocinio médico. Otra de las razones de reproche que se pueden apreciar en las providencias de esta Gaceta Jurisprudencial tienen que ver con las deficiencias en las historias clínicas. Es difícil concebir que las historias sean incorrectas en estas circunstancias e inaudito que sea el proceso ético-disciplinario el momento para percibirlo, cuando se sabe que la historia clínica debe reflejar la calidad de la atención y todas y cada una de las actividades terapéuticas, tendientes a demostrar el raciocinio lógico con el que se enfrenta la incertidumbre. Una adecuada historia clínica no es otra cosa diferente que la manifestación de la maestría en la apropiación de las competencias referentes al buen juicio. La historia clínica es el espacio correcto donde se deben fundamentar las decisiones. Es allí, donde se demuestra la diligencia médica y en caso de error, es el marco para entender si el comportamiento que lleva a cometerlo es excusable, toda vez que al médico no se le cuestiona por el error en sí

mismo. Lamentablemente, es frecuente encontrar en los procesos ético-mé- dico-disciplinarios, que muchos de los casos de error médico se acompa - ñan de historias clínicas deficientes. Es absurdo encontrar consentimientos informados insuficientes o sin firma, descripciones quirúrgicas u órdenes médicas sin hora, registros de seguridad sin identificación. También se nota como ha hecho carrera en el ejercicio de la medicina en Colombia limitar la historia clínica a las variables corporales, y cuando mucho, a los estilos de vida, olvidando los condicionantes y determinantes de la salud de las personas, aquellos que impactan seriamente la salud de las mismas, tal como se aprecia en algunos de los casos aquí presentados. En algunas providencias aquí incluidas se encontrarán referencias al trabajo en equipo. En unas, por la falta de apoyo entre colegas y en otras, porque los implicados justifican la demora o deficiencia en la atención basados en la excusa de que los pacientes son institucionales. Disculpa peregrina esta, por cuanto la gran mayoría de pacientes en nuestro sistema de salud lo son,15 URGENCIAS EN PEDIATRÍA / JULIO 2020 y no por eso, les rige un código ético diferente. Le corresponde al líder del equipo de atención orientar a los otros miembros del grupo y no esperar que los no especialistas actúen con el mismo grado de pericia, de tal manera que la cabeza responsable solamente puede delegar en colegas con el mismo grado de preparación. Trabajar en equipo exige tener las funciones claras con los colegas y las instituciones. El trabajo en equipo deposita una responsabilidad comitente y vicariante en el jefe, de tal forma que la labor aislada de cada uno de los participantes no suma como tal. Cuando dentro de la atención participan estudiantes, las funciones no son

instituciones. El trabajo en equipo deposita una responsabilidad comitente y vicariante en el jefe, de tal forma que la labor aislada de cada uno de los participantes no suma como tal. Cuando dentro de la atención participan estudiantes, las funciones no son delegables y todos los actos deben ser aprobados por el profesional garante. En una institución con funciones universitarias el profesional debe cumplir y responder por la asistencia y la docencia sin delegarlas. Es frecuente comprobar como en las instituciones médicas de primero y segundo nivel de atención, son profesionales con poca experiencia los responsables de los servicios de urgencias. La medicina de emergencias se caracteriza por la necesidad imperiosa de acometer actos médicos rápidos, presionados por el tiempo, el volumen de enfermos, y la gravedad de los casos, que llenan las salas de espera. El médico de urgencias trabaja bajo presión y debe aplicar interrogatorios precisamente dirigidos, por lo que le corresponde contar con una preparación académica sólida, un criterio clínico bien formado y contar con aptitudes favorables para minimizar los riesgos de una práctica que puede ser insegura. Es entonces, donde la competencia de tomar decisiones difíciles riñe con lo ideal y no pocas veces desemboca en procesos ético-disciplinarios originados en iatrogenias y decisiones equivocadas que aumentaron el riesgo inicial de una enfermedad grave, avanzada o difícil de tratar. De otro lado, como parte del inventario de las competencias exigibles a los médicos les compete también la capacidad de responder con agilidad a los requerimientos de la ley y en consecuencia apropiarse de las acciones de protección en ellas embebidas, sobretodo de aquellas destinadas a la población vulnerable, entre las que se sobresale con preeminencia la

a los requerimientos de la ley y en consecuencia apropiarse de las acciones de protección en ellas embebidas, sobretodo de aquellas destinadas a la población vulnerable, entre las que se sobresale con preeminencia la población infantil. Un médico, no debe desconocer la legislación emanada con el espíritu de protegerla, entre otras, de la calamitosa violencia sexual intrafamiliar. Activar lo que se ha denominado el Código Fucsia, debe ser16 GACETA DEL TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA una acción inmediata ante la menor sospecha de un hecho de esta naturaleza. Este persigue brindar atención integral y oportuna dentro del rigor del secreto profesional para respetar la dignidad de las víctimas sin profundizar el daño, secreto profesional que no comprende el encubrimiento en el caso de conocerse el nombre del posible responsable. Así como no es posible desconocer los códigos azul o rojo para responder ante situaciones clínicas que necesitan reanimación inmediata tampoco lo es para responder con celeridad a este llamado. Otro motivo frecuente de reproche de la comunidad hacia los doctores, tiene que ver con la forma como se comunican las malas noticias o con la notificación ruda y grosera de los sucesos clínicos. Entablar conversaciones difí- ciles para informar malas noticias sobre diagnósticos adversos y complicaciones es una competencia de comunicación inherente al trabajo cotidiano de quienes tratan con pacientes. No se trata de una competencia blanda o menor. Es un acto médico que merece la misma delicadeza y precisión que la manipulación de los tejidos. Para quien recibe la mala noticia es inolvidable el dónde, cuándo y cómo le fue comunicada. De allí que el profesional

menor. Es un acto médico que merece la misma delicadeza y precisión que la manipulación de los tejidos. Para quien recibe la mala noticia es inolvidable el dónde, cuándo y cómo le fue comunicada. De allí que el profesional en ese momento es responsable de la imagen que trasmite de sí mismo, de los colegas y del gremio en generalEs un acto claro de profesionalismo, más si se tiene en cuenta, que se trata de un momento facilitador o que por el contrario, puede entorpecer en adelante la relación médico paciente y su vez ser fuente de malos entendidos, quejas y hasta demandas. Tener en cuenta elementos correspondientes a lo que se ha denominado comunicación efectiva es primordial en el ámbito asistencial. Estas nociones han sido objeto interés de la semiología, la ciencia que estudia los signos en la vida social y que contempla los ritos y ceremonias como acciones tendientes a complementar el lenguaje en el acto de la comunicación de las sociedades humanas. Existen protocolos, que procuran facilitar la tarea. Las recomendaciones suelen parecer simples y obvias, sin embargo, son esenciales en la medida en que no pueden faltar para asegurar que la conversación sea fluida y positiva. Sugiere que se debe iniciar con el saludo ajustado a las formas de cortesía, que incluye la presentación con el nombre y el cargo de quien tiene la tarea de informar. Actuar con la disposición