TSDJ BARRANQUILLA - 74.869 SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA

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1

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BARRANQUILLA

SALA SEGUNDA DE DECISIÓN LABORAL

RADICACIÓN ÚNICA: 08-001-22-05-000-2023-00358-00

EXPEDIENTE: J-2022-0525

REFERENCIA: 20229300400883882

RADICACIÓN INTERNA: 74.869

DEMANDANTE: DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS

DEMANDADA: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD

S.A. – NUEVA EPS S.A.

CLASE DE PROCESO: SUMARIO

MAGISTRADO PONENTE: DR. FABIAN GIOVANNY GONZALEZ DAZA

Barranquilla, treinta y uno (31) de enero de dos mil veinticuatro (2024).

La Sala Segunda de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, integrada por los magistrados, Doctor FABIAN GIOVANNY GONZALEZ DAZA, quien funge como ponente, y los doctores MARÍA OLGA HENAO DELGADO y DIEGO GUILLERMO ANAYA GONZÁLEZ en calidad de acompañantes, dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 13 de la Ley 2213 del 13 de junio de 2022 , procede a proferir sentencia escrita dentro del proceso sumario

acompañantes, dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 13 de la Ley 2213 del 13 de junio de 2022 , procede a proferir sentencia escrita dentro del proceso sumario promovido por el señor DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS contra NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. – NUEVA EPS S.A., en la que se resolverá el recurso de apelación interpuesto por el demandante contra la sentencia No. S2023-000711 del 29 de junio de 2023 proferida por la Superintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud.

Es de relevar que en la demanda se elevaron las siguientes:

PRETENSIONES

El demandante solicita que se declare y ordene el reconocimiento y pago por parte de NUEVA EPS de la suma de $12.205.353 por concepto de reembolsos de gastos asumidos por él en la intervención quirúrgica CIRUGÍA CISTOSCOPIA TRANSURETRAL, RESECCIÓN O ENUCLEACIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA (RTUP) o ADENOMECTOMIA, HOSPITALARIO y MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, EXÁMENES DE LABORATORIO , MEDICAMENTOS, CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA EN UROLOGÍA. más los intereses legales que correspondan al momento del ree mbolso de la suma por parte de la EPS, debidamente indexada, debido al tiempo transcurrido y la devaluación de la moneda.Consejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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2 Aunado a ello, requiere que se condene en costas a la parte vencida.

ANTECEDENTES

Narra el demandante en la parte histórica del libelo demandatorio que, se encuentra afiliado a la NUEVA EPS S.A, y que como afiliado de aquella estuvo en tratamiento médico debido a que se le diagnosticó una patología que afectaba su uretra. Por ello, fue sometido a una operación, sin que esa intervención quirúrgica mejorara su afectación patológica de salud.

Continúa narrando que, al persistirle la patología de la cual fue diagnosticado, y que la misma se estaba agravando, afectando su salud en general y su estado emocional, dado que al realizar su función fisiológica se le hacía cada vez más difícil. Precisa que, por sugerencia médica , debía atender con prontitud esa situación producto de su misma patología, por lo que tenía que ser sometido a unos exámen es médicos previos a otra intervención quirúrgica.

Esgrime que, a pesar de haber realizado la diligencia necesaria ante NUEVA EPS, nunca le fueron ordenados los exámenes médicos a tiempo, habiendo urgencia manifiesta, debido al delicado estado de salud que presentaba, producto de la patología dictaminada por su médico tratante. En ese mismo sentido, arguye que tampoco fue posible que se le

le fueron ordenados los exámenes médicos a tiempo, habiendo urgencia manifiesta, debido al delicado estado de salud que presentaba, producto de la patología dictaminada por su médico tratante. En ese mismo sentido, arguye que tampoco fue posible que se le ordenara la remisión a un especialista, para efecto de examinar su estado de salud y en consecuencia se le ordenara l a cirugía correspondiente para efecto de mejor su calidad de vida.

El promotor del juicio también señala que, siendo afiliado de la NUEVA EPS, consideró inaudito la falta de diligencia de aquella frente a la patología diagnosticada y el estado grave de salud en el cual se encontraba y ante la desatención y desidia de la EPS, se vio en la necesidad de contratar de forma particular las eventualidades médicas que su salud requería, cubriendo por su parte los gastos quirúrgicos, exámene s de laboratorio, medicamentos, consultas médicas, etc. , que requirió de forma urgente para el mejoramiento de su salud.

Circunstancia que, a su juicio, no debió haber pasado puesto que, al contar con una EPS, la misma sin dilación, ni trabas administrativas, debió cubrir y realizar los tratamientos, cirugía, exámenes médicos, medicamentos etc., que se requería para el mejoramiento de su salud y no sacar de su bolsillo para costear su salud.

Dado lo anterior, manifiesta que solicito el 27 de a gosto de 2021 a NUEVA EPS el reembolso por la suma de $12. 205.353.00, que fue invertida en el mejoramiento de su salud y calidad de vida correspondientes a GASTOS DE CIRUGÍA CITOSCOPIConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico

salud y calidad de vida correspondientes a GASTOS DE CIRUGÍA CITOSCOPIConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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3 TRANSURETRAL, RESECCIÓN O ENUCLEACIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA (RTUP) o ADENOMECTOMIA, HOSPITALARIO y MÉDICOS, QUIRURGICOS, EXÁMENES DE LABORATORIO, MEDICAMENTOS, CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA EN UROLOGÍA, ajuntando la factura y la carta explicando el motivo de la compra.

Solicitud que, aduce fue respondida por la EPS demandada el 15 de septiembre de 2021, mediante oficio No. GRN -CA-06744-21 “Una vez evaluado los documentos que los soportan, le informamos que acuerdo con la Resolución No.5261 de 1994 Art. 14, y las demás normas legales relacionadas, no es posible hacer el re conocimiento por lo siguiente causal: · En los documentos aportados no se demuestra negligencia, negativa, incapacidad o imposibilidad de prestar el servicio por parte de la Nueva EPS S.A., ya que la verificación de nuestro sistema de salud se observa que el día 30/08/2020 se encuentra radicado el servicio RESECCION O ENUCLEACION TRANSURETRAL DE PROSTATA (RTUP) O ADENOMECTOMIA bajo el No. 161674162, el cual fue

encuentra radicado el servicio RESECCION O ENUCLEACION TRANSURETRAL DE PROSTATA (RTUP) O ADENOMECTOMIA bajo el No. 161674162, el cual fue aprobado el día 12/08/2021 bajo la autorización de ser vicio No.131160338 direccionada para el prestador ORGANIZACIÒN CLINICA GENERAL DEL NORTE, la cual ya se encuentra descargada por parte de la IPS. ·Carece de remisión médica expedida por un profesional adscrito a NUEVA EPS. ·Si en algún momento presento algún inconveniente en su salud que pusiera en riego (sic) su vida, debió remitirse a nuestra red prestadora de servicio para definir la conducta médica requerida en su momento. La usuaria accedió de manera libre, voluntaria y articular a la (sic) GASTOS

DE CIRUGIA CISTOSCOPIA TRANSURETRAL, RESECCION O ENUCULACION

TRANSURETRAL DE PROSTTA (RTUP) O ADENOMECTOMIA, HOSPITALARIOS Y

MEDICOS QUIRURGICOS, EXAMENES DE LABORATORIO, MEDICAMENTO,

CONSULKTA MEDICA ESPECIALIZADA EN UROLOGIA PORQUE LAENFERMEDAD DEBIA ATENDERSE PROTO Y NUEVA EPS NO ATENDIA CON DILIGENCIA Y PROTITUD, desconociendo el modelo de atención de NUEVA EPS, S.

A. y lo establecido en los artículos 1,2,3 y 10 de la Resolución 5261 de 1994.”

ACTUACIONES DE PRIMERA INSTANCIA

Mediante Auto A2022-001453 del 9 de junio de 2022, la Superintendencia Delegada de la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud

ACTUACIONES DE PRIMERA INSTANCIA

Mediante Auto A2022-001453 del 9 de junio de 2022, la Superintendencia Delegada de la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud admitió la demanda, ordenó correr el respectivo traslado y mediante el mismo proveído requirió al prestador INSTITUTO UROLOGICO DEL NORTE S.A.S, para que informara y aportara lo siguiente:

 Si el señor DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS, identificado con la cedula de ciudadanía No. 3.683.290 fue atendido como paciente particular, por el servicio de urgencias, por el serv icio de consulta externa, o remitido por suConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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4 entidad seguradora.  Si realizó el proceso de verificación de derechos del usuario , identificando la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demandara y el derecho a ser atendido.  Si hace parte de la red de prestadores de NUEVA EPS, de ser así desde que fecha.  Si el señor DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS, o alguno de sus familiares informó su afiliación a NUEVA EPS.  Sí informó a NUEVA EPS el ingreso del señor DARIO AUGUSTO

FONTALVO IGLESIAS.

familiares informó su afiliación a NUEVA EPS.  Sí informó a NUEVA EPS el ingreso del señor DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS.  En caso de urgencia, si realizó el proceso de referencia y contra referencia del paciente.  Copia de la factura y/o certifique el pago con ocasión a los servicios de salud prestados y requeridos por el usuario.  Copia de la historia clínica del señor DARIO AUGUST O FONTALVO IGLESIAS, identificado con cédula de ciudadanía No. 3.683.290.

A NUEVA EPS, para que informe y allegara:

 Si el señor DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS, identificado con cédula de ciudadanía No. 3.683.290, o alguno de sus familiares, solicitó o requirió el procedimiento de cirugía Cistoscopia Transuretral, Resección o Enucleación Transuretral de Próstata (RTUP) o Adenoctomia.  Si autorizo y garantizo la prestación integral del servicio para el procedimiento, cirugía Cistoscopia Transuretral, Resección o Enucleación Transuretral de Próstata (RTUP) o Adenoctomia.  Al descorrer el traslado de la demanda, aporte proceso copia del registro de citas de urología requerido por el señor DARIO AUGUSTO FONTALVO IGLESIAS, de que trata el artículo 2 de la Resolución 1552 de 20113 del Ministerio de Salud y Protección Social, en el que se registren los siguientes datos: (i) la identificación del usuario y datos de contacto, (ii) la fecha en que el usuario solicita la cita; (iii)la fecha en que el usuario solicita le sea asignada

Ministerio de Salud y Protección Social, en el que se registren los siguientes datos: (i) la identificación del usuario y datos de contacto, (ii) la fecha en que el usuario solicita la cita; (iii)la fecha en que el usuario solicita le sea asignada la cita; (iv) la fecha para la cual se asigna la cita, y (v) la institución prestadora de servicios de a lud donde se asigna la cita, identificándola con el código del REGISTRO Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

Al DEMANDANTE para que aportara:

 Copia de las solicitudes radicadas ante NUEVA EPS, para la realización del procedimiento mencionado.Consejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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5 Auto admisorio que fue notificado en debida forma por estado No. 21 del 10 de junio de 2022.

a la demandada y al demandante para que allegaran soportes, autorizaciones y solicitudes relacionadas con los procedimientos mencionados, mismo que fue notificado en debida forma por estado No. 21 del 10 de junio de 2022.

En atención al requerimiento solicitado por parte del Despacho, el 28 de junio de 2022 se allegó escrito vía correo electrónico del Doctor Luis Enrique Abuchaibe por medio del cual respondió lo siguiente:

INSTITUTO UROLÓGICO DEL NORTE S.A.S

En atención al requerimiento solicitado por parte del Despacho, el 28 de junio de 2022 se allegó escrito vía correo electrónico del Doctor Luis Enrique Abuchaibe por medio del cual respondió lo siguiente:

INSTITUTO UROLÓGICO DEL NORTE S.A.S

Manifestó que el Señor FONTALVO IGLESIAS asistió a consulta externa al INSTITUTO UROLÓGICO DEL NORTE inicialmente el día 7 de abril del 2020, en calidad de paciente particular, motivo por el cual no se le solicitó documentación alguna que lo relacionara con alguna EPS en particular.

Que el INSTITUTO UROLÓGICO DEL NORTE S.A. S., no hace parte de la red de prestadores de la NUEVA EPS y que el señor FONTALVO IGLESIAS ni sus familiares informaron acerca de su afiliación a NUEV A EPS, que no se realizó el proceso de referencia y contra referencia del paciente debido a que no se tenía conocimiento de su afiliación al NUEVA EPS.

NUEVA EPS

Dentro de la oportunidad pertinente la llamada a juicio, contesto aceptando como ciertos los hechos relacionados a la calidad de afiliad o que ostenta el demandante, que estuvo en tratamiento médico por haber presentado patología que afectaba su uretra. el rechazo de la solicitud de reembolso de la suma de dinero requerida por no acreditarse que la EPS incurrió en negativa justificada, negligencia o imposibilidad de prestar el servicio, además de observarse inconsistencias en las facturas presentadas con la solicitud.

Por otro lado, en cuanto a lo indicado en la demanda, respecto de que no se le ordenó al actor la remisión a un especialista , precisó que no es cierto, dado que, a la verificación del sistema autorizador de NUEVA EPS, se observó registro de radicación para

Por otro lado, en cuanto a lo indicado en la demanda, respecto de que no se le ordenó al actor la remisión a un especialista , precisó que no es cierto, dado que, a la verificación del sistema autorizador de NUEVA EPS, se observó registro de radicación para autorización del procedimiento RESECCIÓN o ENUCLEACIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA, a utorizada el día 12 de agosto de 2021, bajo No. de autorización 131160338 lo que permitía inferir que fue causada. Enfatizó que no existen más radicaciones en sistema autorizador con relación a ese procedimiento, por lo que concluyó que posteriormente el demandante no solicitó posteriormente el servicio a NUEVA EPS. Aunado a el lo, indica que tampoco es cierta la afirmación que se haceConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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6 respecto de la desidia y desatención, ya que el promotor del juicio no solicito autorización de servicios para el procedimiento del cual está solicitando reembolso y no se allega a la demanda prueba que acredite la negación del servicio.

Se opuso a todas y cada una de las pretensiones de la demanda, por cuanto el reembolso reclamado no materializa las causales dispuestas por el artículo 14 de la Resolución5261 de 1994 y del literal b numerales 1, 2 y 3 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007,

reclamado no materializa las causales dispuestas por el artículo 14 de la Resolución5261 de 1994 y del literal b numerales 1, 2 y 3 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, careciendo así de fundamentos facticos y jurídicos.

Finalmente, propuso las excepciones de inexistencia de la obligación a cargo de NUEVA EPS S.A, ausencia de soportes probatorios para acreditar hechos y pretensiones, el procedimiento reclamado en reembolso es electivono deviene de una urgencia, falta de requisito para autorizar el reembolso conforme al artículo 41 literal b de la Ley 1122 de 2007, inconsistencias en los soportes de facturas y la que llamo genérica.

En este punto, se advierte que, el demandante no allego respuesta al requerimiento realizado en el auto admisorio de la demanda de fecha 9 de junio de 2022.

Una vez contestada la demanda, la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, que conoció del presente proceso en primera instancia, profirió sentencia el 29 de junio de 2023, mediante la cual resolvió:

“PRIMERO: RECONOCER PERSONERIA al doctor Luis Fernando Bernal Jaramillo, identificado con cedula No. 11.322.462 y Tarjeta Profesional No. 162.188 del Consejo Superior de la Judicatura, como apoderado especial de Nueva EPS, en los términos del poder conferido.

SEGUNDO: NO ACCEDER a la pretensión formulada por el doctor Ramiro Rafael Diaz Barreto, identificado con cedula de ciudadanía No. 72.150.456 y Tarjeta Profesional No. 78.979 del Consejo Superior de la Judicatura, en

SEGUNDO: NO ACCEDER a la pretensión formulada por el doctor Ramiro Rafael Diaz Barreto, identificado con cedula de ciudadanía No. 72.150.456 y Tarjeta Profesional No. 78.979 del Consejo Superior de la Judicatura, en calidad de apoderado especial del señor Darío Augusto Fonta lvo Iglesias,

identificado con cedula de ciudadanía No. 3.683.290, interpuso demanda en contra de NUEVA EPS, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de este proveído.

TERCERO: APELACIÓN. La presente sentencia puede ser objeto del recurso de apelación para que de ella conozca, en segunda instancia, el Tribunal Superior del Distrito Judicial, Sala Laboral, del domicilio del apelante. El recurso de apelación deberá interponerse ante este despacho, dentro del término de tres (3) días, contados a partir del día siguiente a la notificación de la sentencia, de conformidad con lo dispuesto en el parágrafo 1° del artículo 41 deConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico

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7 la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 6° de la Ley 1949 de 2019.

En cuanto a las razones que motivaron a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación a emitir tal decisión, aquellas obedecen a que, dentro

En cuanto a las razones que motivaron a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación a emitir tal decisión, aquellas obedecen a que, dentro de los soportes de prestación de servicios de salud que se reclaman, observ ó una breve historia clínica que únicamente da cuenta de las fechas de prestación de esos servicios de salud, y que, de otra parte, el actor indicó en los hechos que la entidad demandada fue negligente e inoportuna en la prestación de los servicios de salud que el señor FONTALVO IGLESIAS requería para atender su patología; no obstante, indicó que no se especificó de qué forma la EPS cayó en esas conductas contrarias a sus obligaciones dentro del SGSSS, ni aportó al plenario pruebas fehacientes de las mismas.

Arguyó igualmente, que pese a que el demandante fue requerido para que allegara prueba de las solicitudes impetradas a la NUEVA EPS para la garantía de los servicios cuyo reconocimiento reclama, no allegó respuesta a dicho requerimiento. Aunado a ello, precisó que, de las facturas aportadas al plenario, así como de la historia clínica del señor FONTALVO IGLESIAS y concordante con lo dicho entre los hechos, se concluyó que todos los servicios ahí aportados fueron recibidos y costeados particularmente.

Así pues, señaló la Superintendencia que, el médico no adscrito a la EPS o entidad que obre como tal, también hace parte del Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal forma que todo servicio prestado por est é se integra armónicamente con el que ha prestado la EPS o entidad que obre como tal, y deben considerarse entonces, como un solo proceso de atenci ón en salud. Ello justifica que el médico externo, en calidad de “médico

que todo servicio prestado por est é se integra armónicamente con el que ha prestado la EPS o entidad que obre como tal, y deben considerarse entonces, como un solo proceso de atenci ón en salud. Ello justifica que el médico externo, en calidad de “médico tratante” de determinado paciente, pueda impartir ordenes sobre su tratamiento que deben ser acatadas por la EPS o en los casos en que la EPS o entidad que obre como tal, al tener conocimiento del concepto emitido por el médico externo, no se opone o guarda silencio respecto al mismo.

Empero, señaló que, no obra en el expediente soporte alguno que permita concluir que las ordenes que motivaron la toma de los diferentes exámenes médicos, los medicamentos y las cirugías por el profesional no adscrito a la red de la aseguradora demandada, se pusieran en conocimiento de NUEVA EPS para su autorización, gestión o para someter el caso a una evaluación médica por personal de dicha red para efectos de establecer la pertinencia del servicio y la viabilidad de su financiación con recursos de la UPC. Así las cosas, señaló que, no puede endilgarse a la demandada la obligación de reconocer económicamente unos servicios de salud ordenados en ámbito particular los cuales desconoció previa práctica, advirtiendo por demás que no obra prueba alguna de que se tratara de una atención de urgencia la prestación d e alguno de ellos; por el contrario, se tra taron de servicios programados; aclarando, que el hecho de acudir a servicios médicos particulares no er a de reproche en esa instancia, pero que no podíaConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

servicios médicos particulares no er a de reproche en esa instancia, pero que no podíaConsejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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8 atribuirse a la EPS demandada, ni pretender el reconocimien to de los gastos que se causaron con ocasión a esos servicios particulares; toda vez, que se ocasionaron bajo el libre albedrio y la decisión que el señor FONTALVO IGLESISAS tomó y no porque se encontrara probado que la demandada incurriera en alguna de la s causales de procedencia del reconocimiento económico.

Que, en efecto de la respuesta de la entidad requerida, INSTITUTO UROLÓGICO DEL NORTE, se concluyó que el demandante acudió a título particular a los servicios prestados objet o de reembolso, advirti endo que, la asistencia del paciente se dio en condiciones particulares e indicando que la institución no hace parte de la red de NUEVA EPS. Y, que por su parte la demandada en su contestación expuso, entre otras cosas, los servicios autorizados para el de mandante indicando que fueron aquellos tramitados ante la entidad sin que obrara soporte de negaciones en torno a la patología respecto de la cual se desprendieron los servicios cuyo reconocimiento reclama.

Enfatizó en que, no se evidenció que previo a la garantía de los servicios reclamados, el actor y/o sus familiares, hubieren solicitado a su aseguradora, la autorización de tales

respecto de la cual se desprendieron los servicios cuyo reconocimiento reclama.

Enfatizó en que, no se evidenció que previo a la garantía de los servicios reclamados, el actor y/o sus familiares, hubieren solicitado a su aseguradora, la autorización de tales servicios o puesto en conocimiento y notificado la realización de los procedimientos quirúrgicos ordenados con antelación por médico particular tratante; así como tampoco obraba formato de negación de servicios por parte de la EPS o su red de prestadores, lo que hacía evidente que el demandante de manera deliberada y voluntaria decidió acudir a los servicios médicos particulares sin trámite previo ante su aseguradora.

Al respecto indicó, que la finalidad de la prueba es llevar al juez a la certeza o conocimiento de los hechos que se relatan en la demanda o en su contestaci ón y que su objetivo es soportar las pretensiones o las razones de la defensa. En tal sentido, las pruebas aportadas al proceso deben llevar certeza al juez acerca de las circunstancias que constituyen el objeto del proceso y este a su vez debe examinar si el medio probatorio aportado tiene vocación de generar convicción. Y, que, en ese entendido, no corresponde al operador jurídico investigar lo que se quiso probar, su función debe apuntar a la pertinencia de la prueba, que lleve a demostrar sin más la ocurrencia de lo alegado por la defensa o de lo pretendido por el demandante. Que si bien, la demanda dirigida a la Superintendencia para el desarrollo de su función jurisdiccional se caracteriza por su informalidad, no por ello, quien pretende un pronunciamiento favorable, se encuentra exento de probar sus afirmaciones soportando la carga de la

dirigida a la Superintendencia para el desarrollo de su función jurisdiccional se caracteriza por su informalidad, no por ello, quien pretende un pronunciamiento favorable, se encuentra exento de probar sus afirmaciones soportando la carga de la prueba establecida legalmente. Deber probatorio que, desde ningún punto de vista resulta caprichoso, ya que el mismo se encuentra gobernado no sólo por disposiciones legales sino por principios básicos a saber “onus probandi incumbit actori” al demandante le incumbe probar los hechos en que se funda su acción; y “actore non probante, reus absolvitur” según el cual el demandado debe ser absuelto de los cargos si el demandante no logra probar los hechos fundamento de su acción. Luego entonces,Consejo Superior de la Judicatura Consejo Seccional de la Judicatura del Atlántico Tribunal Superior de Barranquilla Despacho Noveno Sala Laboral

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9 consideró pertinente precisar que, cuando es el afiliado quien deliberadamente y a mutuo propio decide acudir a los servicios médicos requeridos de manera particular, no es procedente el reconocimiento económico, no sólo porque no se encuentra la demandada incursa dentro de los supuestos jurídicos, sino porque tal situación no admite una interpretación extensiva ni analógica en tanto ello significaría transformar el sentido natural del reembolso, cual es el de responsabilizar a las EPS o entidades que actúen como tal, los cuales en un primer momento serán los obligados en prestarle los servicios

interpretación extensiva ni analógica en tanto ello significaría transformar el sentido natural del reembolso, cual es el de responsabilizar a las EPS o entidades que actúen como tal, los cuales en un primer momento serán los obligados en prestarle los servicios requeridos. Si ello no ocurre, y la circunstancia de no prestación del servicio obedece a los presupuestos mencionados, entonces ahí sí habría lugar al reconocimiento del reembolso anotado; por ende, no es procedente el reembolso deprecado, pues no se encontró que los hechos narrados en la demanda encajen dentro de los supuestos del artículo 6 de la Ley 1949 de 2019.

MOTIVOS QUE GENERAN LA ALZADA - APELACIÓN

DEMANDANTE

Inconforme con la decisión adoptada, la parte demandante presentó recurso de apelación el cual sustento, esgrimiendo que es inaudito y no creíble que existiendo un cumulo de pruebas, como lo es la historia clínica, que de forma clara esboza con gran claridad cuál era el dictamen grave de su patología, así como la urgencia que esta merecía, sin dilación alguna ni retrasos injustificados por procesos administrativos de la EPS el a-quo no haya tenido en cuenta la respuesta al derecho de petición que la NUEVA EPS dio en cuanto al no pago de los gastos médicos en los cuales se incurrió de forma particular.

Más adelante, manifestó “Ahora, dice el A-quo en la motivación de su sentencia, que no existe dentro del proceso, una solicitud a la EPS al respecto que autorizare tales tramite (ordenes medicas del médico tratante de l a E. P. S.) en otras entidades medicas

existe dentro del proceso, una solicitud a la EPS al respecto que autorizare tales tramite (ordenes medicas del médico tratante de l a E. P. S.) en otras entidades medicas particulares no adscritas a la E. P. S., pero fíjese usted señor A-quo con todo el respeto, criterio tiene la EPS en decir que no medio autorización por parte del médico adscrito a la EPS para que se autorizara la realización delos procedimientos médic os de forma particular y no en las IPS adscritas a esa EPS; sea lo primero en anotar señor A -quo, que si usted analiza el lapso de tiempo que la Nueva EPS demoro para dar autorización a los exámenes y trata mientos médicos quirúrgicos al paciente usurario y teniendo en conocimiento de la gravedad de la patología, hubiese sido pertinente la solicit ud o requerimiento a la EPS de la autorización para que el usuario o paciente se realizara los exámenes y tratamientos en clínicas o IPS particulares n o adscritas a la Nueva EPS; si