TSDJ BARRANQUILLA - TT- 2009-023-0. REEMBOLSO. SUMAS CANCELADAS POR OPERACIÓN PART.

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

SALA DE DECISIÓN LABORAL

MAGISTRADO PONENTE: FRANCISCO JAVIER TAMAYO TABARES

Pereira, catorce de diciembre de dos mil diez. Acta número 158 del 14 de diciembre de 2010.

Hora: 2:40 p.m.

TEMA: Reembolso de sumas p or atención quirúrgica. El afiliado está legitimado para pedir el reembolso de sumas sufragadas directamente por atención quirúrgica en estos casos: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuario s.

En la fecha y hora señalada, la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior de Pereira se constituye en audiencia pública para resolver el recurso de apelación interpuesto por el portavoz judicial de la parte demandada , contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de esta capital, el 18 de junio hogaño, dentro del proceso ordinario que promueve la señor a LUZ MARINA ORTIZ ZAPATA contra la EPS SURA.

La Sala en sesión previa revisó y aprobó el proyecto elaborado por el Ma gistrado Ponente, que corresponde a la siguiente,

ISENTENCIA.

a. Lo que se pretende.

La Sala en sesión previa revisó y aprobó el proyecto elaborado por el Ma gistrado Ponente, que corresponde a la siguiente,

ISENTENCIA.

a. Lo que se pretende.

Contando con asesoría de mandatario judicial, pretende la demandante que se declare que los tratamientos médicos iniciados por POS debe asumirlos la EPS Sura; que por la demora en la orden de cirugía, esa entidad es la encargada de cancelar los gastos en que incurrió la actora al tener que haber sido atendidas por urgencias, viéndose obligada a asumir ella misma los gastos médicos y, enTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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consecuencia, pide que se reinte gren los valores que por intervención, ella misma debió asumir, que alcanzan la suma de $3.620.564, debidamente indexadas más las costas del proceso.

b. Sustento fáctico.

La demandante está vinculada como cotizante al SGSSS en la EPS SuSalud desde el 1º de mayo de 2007; dicha EPS fue abrogada por la EPS Sura, asumiendo ésta la prestación de los servicios POS.

Desde el 31 de enero de 2009, la EPS inició a prestarle servicios a la actora, debido a molestias abdominales, detectándosele colecistitis y coleli tiasis, requiriendo cirugía, según dictamen del 28 de febrero de 2009, sin embargo, no se la habían ordenado, debiendo consultar nuevamente por dolores agudos, detectándose colecistitis aguda por cálculos en la vesícula biliar. A partir del 7 de mayo de es e

ordenado, debiendo consultar nuevamente por dolores agudos, detectándose colecistitis aguda por cálculos en la vesícula biliar. A partir del 7 de mayo de es e mismo año, se iniciaron las valoraciones y exámenes tendientes a la realización de la cirugía, sin que se librará aún la respectiva orden para cirugía.

Por cuestiones laborales, la demandante debió viajar el 24 de mayo de 2009 a la ciudad de Cali, debiendo ser atendida de urgencia en dicha ciudad en la Clínica de Nuestra Señora de los Remedios, solicitándose la respectiva autorización a la EPS para la intervención, sin que fuera atendido el pedido. En aquella data se adelantó la cirugía, obteniéndose com o informe de patología la existencia de múltiples cálculos de 1.5 cm de diámetro, los cuales son fruto de la colecistitis, colesterolosis y colelitiasis.

Teniendo en cuenta que la EPS no autorizó el servicio, el valor de los honorarios de los galenos y de más gastos médicos debió ser asumido por la demandante, alcanzando el valor de $3.620.564, el cual se intentó recobrar ante la EPS sin resultados positivos. c. Actuación procesal.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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Por medio de providencia del 17 de noviembre del año 2009, se admitió la demanda y se dio traslado a la entidad demandada, obteniéndose de ella contestación por intermedio de apoderado judicial, que se pronunció respecto a las pretensiones, oponiéndose a la prosperidad de todas ellas, en cuanto a los hechos,

demanda y se dio traslado a la entidad demandada, obteniéndose de ella contestación por intermedio de apoderado judicial, que se pronunció respecto a las pretensiones, oponiéndose a la prosperidad de todas ellas, en cuanto a los hechos, aceptó únicamente el alusivo a la afiliación de la demandante, negando los restantes o manifestando no constarle. Como medios exceptivos de fondo, se presentaron los de “Inexistencia de la obligación”; “Falta de legitimación en la causa por pasiva”, “Cumplimiento del derecho y buena fe”, “Capacidad de pago” e “Inexistencia de los requisitos exigidos por la normativa vigente para la procedencia de reembolsos de costos de servicios de salud”.

Seguidamente se adelantó la audiencia de que trata el artículo 77 del Estatuto Procesal Laboral, sin que fuera posible llegar a un acuerdo conciliatorio, no se adoptaron medidas de saneamiento y se tuvo por probada la afiliación de la actora con la EPS demandada. A continuación se decretaron las pruebas que interesaron a las partes, declaración de parte, testimonios y documentales.

d. Sentencia de primer grado.

La Jueza a-quo encontró probada la urgencia del procedimiento, con apoyo en la historia clínica, así mismo, la negligencia de la EPS, pues la señora efectuó varias visitas a los gal enos, sin embargo, por situaciones administrativas no se había adelantado la cirugía de la demandante, a pesar que desde el mes de febrero de 2009 se había señalado la necesidad de atención prioritaria por cirujano, sin embargo, habían pasado 3 meses sin que se logrará la misma. Tales argumentos le sirven de base para declarar que la EPS está en la obligación de reconocer las

2009 se había señalado la necesidad de atención prioritaria por cirujano, sin embargo, habían pasado 3 meses sin que se logrará la misma. Tales argumentos le sirven de base para declarar que la EPS está en la obligación de reconocer las sumas canceladas por la actora en su tratamiento, imponiendo condena por la suma solicitada en la demanda, destacando que la cancelac ión de honorarios al galeno, que aparece relacionado en dos facturas distintas, correspondeTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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–efectivamentea dos eventos distintos. Accede igualmente al pedido de indexación y, para ello, acude a la fórmula comúnmente utilizada.

e. Argumentos de la apelación.

La parte demandada se mostró inconforme con el fallo, por lo que interpuso recurso de apelación contra el mismo, sustentándolo en forma oportuna y con los siguientes argumentos:

El primer punto de inconformidad tiene que ver con el valor de la devolución a pagar, pues estima que la demandante canceló en la Clínica de Cali la suma de $2.620.564 y no $3.620.564 como se ordenó en la sentencia. Lo anterior, teniendo en cuenta que el médico cirujano y el doctor Franco son la mi sma persona, por lo que no es posible separar los honorarios de uno y otro. Reitera que, según la historia clínica y la prueba testimonial el Dr. Franco fue el que operó a la demandante.

El segundo punto de discordia con el fallo apelado, es que el proc edimiento no fue producto de una urgencia, sino de una cita que, previamente, la actora había

demandante.

El segundo punto de discordia con el fallo apelado, es que el proc edimiento no fue producto de una urgencia, sino de una cita que, previamente, la actora había programado con el galeno. Para ello, acude nuevamente a la historia clínica, en la que se observa que el ingreso de la demandante fue por consulta externa y no po r urgencias, en buenas condiciones generales, aspectos todos que descartan la necesidad inmediata del procedimiento médico. Igualmente se apoya en la declaración del señor Carlos Ortiz, quien da cuenta que la actora ya conocía al galeno y la directora de l a Clínica Los Remedios ya se lo había recomendado. Destaca que la EPS Sura, en todo momento, había prestado los servicios requeridos en forma oportuna. Refiere que la accionante sabía que la clínica no tenía convenio con la EPS.

Indica que esa EPS no aut orizó la cirugía, porque la misma no fue solicitada a esa entidad, toda vez que la actora debía llevar unos exámenes al médico y no lo hizo.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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Finalmente, destaca que el reembolso no es procedente, toda vez que no se presentó ninguna de las hipótesis plante adas por el canon 14 de la Resolución 5261 de 1994, esto es, no se trató de una urgencia y tampoco hubo negligencia de la EPS, pues itera que ésta siempre le prestó los servicios requeridos.

Concedido el recurso, se remitieron las diligencias a esta Sala, donde se dispuso el trámite propio de la instancia.

Se procede a resolver lo que en derecho corresponda, con base en las siguientes,

Concedido el recurso, se remitieron las diligencias a esta Sala, donde se dispuso el trámite propio de la instancia.

Se procede a resolver lo que en derecho corresponda, con base en las siguientes,

IICONSIDERACIONES.

a. Competencia.

Resulta competente esta Colegiatura para decidir lo que en derecho correspo nda, en virtud del recurso de alzada presentado por el vocero judicial de la parte demandada, conforme a los factores territorial y funcional.

b. Problema jurídico.

Existen en este caso dos puntos a analizar, uno neurálgico o estructural y uno secundario. Se sintetizarán en los siguientes interrogantes:

Problema jurídico principal:

¿Cuáles son los presupuestos para que una EPS esté obligada a reembolsarle a uno de sus usuarios los gastos en que éste incurrió por un tratamiento médico?

Problema secundario: TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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¿Cómo debe probarse y valorarse el monto de los gastos en qué incurre una persona por un tratamiento que debió suministrarle la EPS?

Para solucionar el primero de los puntos de debate, es indispensable empezar por analizar el soporte legislativo de l a petición de reembolso, que no es otro que el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, que en su tenor literal expresa:

“ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocer le los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de

“ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocer le los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios . La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta de l paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto”.

Se derivan de este canon 3 eventos –no dos como lo refiere el apelante - en los que el usuari o está legitimado para exigirle a la EPS que le reembolse las sumas que debió cancelar por un procedimiento médico:

• Atención de urgencias en una IPS que no tenga convenio con la EPS a la que está afiliada la persona.

que debió cancelar por un procedimiento médico:

• Atención de urgencias en una IPS que no tenga convenio con la EPS a la que está afiliada la persona.

• Por autorización de la EPS a real izarse un tratamiento específico en una IPS determinada y,TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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• Demostrada negligencia, incapacidad o negativa injustificada de prestar un determinado servicio médico.

Verificada una de esas causales, ya mencionadas, es obligación de la respectiva EPS reemb olsar al usuario las sumas en que éste hubiere incurrido, atendiendo obviamente, que el servicio fuera de obligatoria prestación para el ente de seguridad social, esto es, que formara parte del POS.

Así las cosas, es evidente que le corresponde a quien pr etende el reembolso, acreditar que bien estaba en medio de una urgencia o que mediaba la autorización de la EPS o que ésta fu negligente en el servicio prestado.

Allegando lo dicho al caso concreto, se tiene que se ha dicho que la atención que recibió la señora Ortiz Zapata en la Clínica de Nuestra Señora de los Remedios de Cali fue producto de una urgencia y, además, del actuar negligente de la EPS Sura que no dispuso la prestación de los servicios de salud en forma pronta y adecuada. Por su parte, este e nte refiere que no se trata de una urgencia, pues al revisar la historia clínica se observa que el ingreso de la paciente no fue por urgencia sino por consulta externa. Igualmente, indica que siempre estuvo prest a a atender los requerimientos y que si no s e había dispuesto la realización de la cirugía, era

historia clínica se observa que el ingreso de la paciente no fue por urgencia sino por consulta externa. Igualmente, indica que siempre estuvo prest a a atender los requerimientos y que si no s e había dispuesto la realización de la cirugía, era porque la misma no había sido solicitada.

Pues bien, al revisar la historia clínica, remitida por la Clínica Los Remedios –fls. 89 y ss-, se observa que, efectivamente el ingresó de la señora Ortiz Zapat a fue por consulta externa y no por urgencias, lo que, en principio, daría la razón al ente de salud. Sin embargo, analizando los demás medios probatorios, consistentes en las varias constancias de atención médica, en la que se observa que la paciente vení a presentando un cuadro de colelitiasis más colecistitis, debido a unos cálculos que presentaba en la vesícula –fl. 12 febrero 28 de 2009-, siendo remitida para cirugía. A partir de ese momento, la actora inició una serie de visitas a varios galenos,TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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tanto programadas como no programadas, por la misma situación que se venía agravando –fls. 14 y 15 -, hasta que finalmente, el 5 de mayo de 2009, fue valorada por cirujano general, después de varios aplazamientos, en la que se confirmó el diagnóstico y se ordenó la realización de unos exámenes pre

quirúrgicos –fls. 18 y ss -, los que se efectuaron en los días siguientes, mayo 11 – fls. 26 y 27 - y mayo 14 –fl. 28-. Sin embargo, la valoración de los mismos no se llevó a cabo por tardanza en la concesión de la cita.

Tal situación permitió que la enfermedad siguiera su curso , generando aún mayores daños abdominales, hasta que el 26 de mayo de 2009, cuando la demandante se encontraba en la ciudad de Cali, por los fuertes malestares que presentaba, se vio obligada a acud ir a la mencionada clínica, donde fue remitida a la EPS Su Salud –sustituida por SURA-, con el fin de que se lograra la autorización del procedimiento Colecistectomía laparoscópica prioritaria “CONSULTA POR DOLOR” –fl. 29-, sin embargo, según lo narran los testigos Ruth Mendoza de Ruiz y Carlos Alberto Ortiz Zapata –fls. 105 y 108-, tal autorización no fue concedida, lo que motivó que, ante la premura y el constante malestar que presentaba la actora, acudiera nuevamente a la citada clínica y se recibiera la atención requerida que, no era otra, sino la mencionada operación.

Tal devenir, en concepto de la Judicatura, sí constituye una urgencia que merece atención inmediata. Por ello, independiente de que la historia clínica indique un ingreso por consulta ext erna, en manera alguna desdice la premura del procedimiento practicado.

Para este Despacho, urgencias no son únicamente aquellas en las cuales la persona está al borde del deceso, sino aquellas en las que la persona requiere una atención prioritaria, que es precisamente lo que ocurre en el sub-judice.

Para este Despacho, urgencias no son únicamente aquellas en las cuales la persona está al borde del deceso, sino aquellas en las que la persona requiere una atención prioritaria, que es precisamente lo que ocurre en el sub-judice.

Pero, por si fuera n poco s los anteriores argumentos, también se vislumbra una clara negligencia de la EPS Sura, pues el diagnóstico que se hizo a la señora LuzTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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Marina fue a finales de febrero del 2009 y apen as en mayo fue valorada por el cirujano, quien la remitió para la realización de unos exámenes pre quirúrgicos, los cuales no alcanzaron a ser valorados por el galeno, debido a que no se programó la cita y se presentó la urgencia en la atención de la paciente.

Donde la EPS hubiera actuado con la diligencia debida, hubiera estado solicita a fijar prontamente la cita con el cirujano y disponer lo necesario para la realización de la cirugía requerida, evitando así los gastos del propio peculio de su afiliada.

No hay duda que la entidad, según lo narrado, no fue diligente en la atención que hizo a la demandante, por lo que, en concepto de la Colegiatura, también por este aspecto es razonable el reembolso de las sumas pagadas por la señora Luz Marina Ortiz Zapata.

Resuelto este primer punto del debate, pasará la Sala a analizar lo tocante a la prueba de los valores cancelados por la demandante. Para ello, lo primero que debe decirse es que de conformidad con el canon 177 del Estatuto Procesal Civil,

Resuelto este primer punto del debate, pasará la Sala a analizar lo tocante a la prueba de los valores cancelados por la demandante. Para ello, lo primero que debe decirse es que de conformidad con el canon 177 del Estatuto Procesal Civil, dicha carga corresponde por entero al interesado . Y a pesar de que en laboral existe la posibilidad de acreditación medi ante cualquier medio probatorio –libertad probatoria-, en estos casos, es claro que la prueba idónea para tal fin no es otra que la documental, pun tualmente, los recibos y facturas de cancelación de los servicios, en los que se exprese con claridad meridiana el valor pagado y el concepto del mismo que, obviamente, debe ser por el servicio médico. En este caso, la actora se ocupó de demostrar los valo res cancelados, con sendas facturas visibles a folios 34 y ss, siendo el único punto de discusión el valor cancelado por honorarios al galeno que aparece, según lo dicho por el censor, reportado en dos facturas.

Al estudiar las facturas, se observa lo siguiente:TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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A folio 34, se encuentra factura expedida por la Clínica Nuestra Señora de los Remedios, por valor de $1.000.000, describiéndose el concepto o detalle así: “Cancelación de hrios –sicmédicos al Dr. Franco”.

A continuación se encuentra factura de venta No. 4011 expedida por el Cirujano General Jorge Enrique Franco G ., por valor de $1.000.000, por concepto de Honorarios médicos de cirujano DX colecistectomía laparoscópica.

A continuación se encuentra factura de venta No. 4011 expedida por el Cirujano General Jorge Enrique Franco G ., por valor de $1.000.000, por concepto de Honorarios médicos de cirujano DX colecistectomía laparoscópica.

Según se constata en la historia clínica, el galeno que intervino a la seño ra Ortiz Zapata fue Franco G. Por ello, resulta bastante extraño que exista una doble facturación por los honorarios de este galeno, pues se desconoce si el valor de los honorarios fue de $2.000.000, carga demostrativa que evidentemente le correspondía a l a parte actora y que no cumplió debidamente, pues no fue clara totalmente en indicar los conceptos de los valores. Ello sin importar que las facturas tengan fechas diferentes, argumento central de la sentencia impugnada, pues los conceptos son los que dete rminan la razón de ese pago y, se itera, en este asunto, no son claros.

Por ello, le asiste razón a la parte apelante en este caso, por lo que se rebajará la condena en $1.000.000, quedando en $2.620.564. Esta modificación, implica la variación también de la condena por indexación, por lo que aplicando la misma fórmula tenida en cuenta por la a-quo y hasta la fecha de esta providencia, el valor de la indexación es de $57.225,39. En síntesis, se confirmará la decisión, en lo tocante a la obligación de pagar por parte de la EPS, modificándose en la cuantía de la condena.

Las costas en esta instancia, serán a cargo de la parte apelante, en un 60% de las causadas.

IIIDECISIÓN.TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

Las costas en esta instancia, serán a cargo de la parte apelante, en un 60% de las causadas.

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En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pereira , administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,

FALLA:

CONFIRMA la sentencia apelada, MODIFICÁNDOLA en el valor de la condena, la que quedará en $2.620.564 y por concepto de indexación la suma d e $57.225,39.

Costas en esta sede a cargo de la parte demandada, en 60% de las causadas.

No siendo otro el objeto de la presente audiencia, se da por terminada y en constancia se firma el acta por quienes en ella intervinieron.

Notificada EN ESTRADOS.

Los Magistrados,

FRANCISCO JAVIER TAMAYO TABARES

ANA LUCÍA CAICEDO CALDERÓN ALBERTO RESTREPO ALZATE

Con permisoTRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO

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ALONSO GAVIRIA OCAMPO

Secretario