TSDJ BOG SC - 2005 383 01-(20-10-2010)

TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL

DE BOGOTÁ D.C.

SALA CIVIL DE DECISIÓN

Magistrado Ponente: ARIEL SALAZAR RAMÍREZ

Bogotá D. C., veinte (20) de octubre de dos mil diez (2010)

REF: Ordinario de DIANA MARIELA CAICEDO

QUIMBAYO contra CAFESALUD EPS S.A.

Proyecto discutido y aprobado en sesión de 22 – IX – 2010

Radicación: 2005 383 01 ___________________________________ Resuelve el Tribunal el recurso de apelación formulado por la parte demandante contra la sentencia de 30 de abril de 2010 proferida por el señor Juez Primero Civil del

Circuito de Descongestión de Bogotá.

I. ANTECEDENTES

A. Las pretensiones Diana Mariela Caicedo Quimbayo, a través de apoderado, promovió demanda ordinaria de responsabilidad civil contractual contra Cafesalud EPS, a fin de que se declare a esta última civilmente responsable por los2005 383 01 2 quebrantos de salud y demás perjuicios generados por el acto médico defectuoso realizado en el parto que tuvo lugar el 24 de diciembre de 2001 en la Clínica Santa Bibiana.

Como consecuencia de la anterior declaración solicitó se condene a la demandada al pago de los perjuicios materiales por concepto de daño emergente y lucro cesante, los cuales estimó en el orden de los $100.000.000. De igual modo solicitó para sí el pago de 1.000 salarios mínimos mensuales por concepto de perjuicios

morales, y 1.000 por el mismo concepto para su menor hijo. También solicitó una indemnización de $200.000.000 por concepto de perjuicios fisiológicos. Todas esas sumas con su respectivo reajuste monetario e intereses comerciales.

B. Los hechos.

1. La demandante se encuentra afiliada al régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud a través de la EPS Cafesalud.

2. Mediante prueba de embarazo realizada el 30 de abril de 2001, se determinó su estado de gravidez.

3. El 25 de mayo de 2001, con algo más de 92005 383 01 3 semanas de embarazo, se le diagnosticó hipermesis gravídica, por lo cual fue hospitalizada hasta el día 27 del mismo mes y año [folio 13]. El resumen final de epicrisis diagnosticó “otra hiperemesis que complica el embarazo”.

[Folio 15]

4. El 5 de junio del mismo año se le volvió a diagnosticar hiperemesis gravídica, deshidratación GI y depresión, solicitándose valoración por psiquiatría. En la consulta la paciente manifestó no desear el embarazo. [Folios 11 y 12]

5. El 26 de junio de 2001 se le practicó ecografía obstétrica que mostró 12.3 semanas de embarazo. [Folio 14]

6. El 24 de diciembre de 2001 la demandante llegó a la Clínica Santa Bibiana, donde dio a luz a eso de las 11:44 a.m. El resumen final de obstetricia indicó un parto en

condiciones normales sin ningún tipo de complicaciones. [Folio 17]

7. Manifestó la actora que este resumen de obstetricia es completamente desvirtuado por la realidad, pues sufrió una endometritis posparto (infección por haber quedado parte de la placenta dentro del útero) y un desagarro perineal de grado III que afectó su salud al punto de disminuir considerablemente su nivel de vida.

8. Con ocasión de ese desgarro le tuvieron que2005 383 01 4 practicar 16 procedimientos invasivos, sin que hasta el momento pueda decirse que ha obtenido una completa recuperación.

C. El trámite de la primera instancia.

1. La demanda fue admitida mediante auto de 19 de septiembre de 2005, ordenándose su notificación y traslado a la parte demandada de conformidad con los artículos 315 a 320 del Código de Procedimiento Civil. [Folio 94, cuaderno 1]

2. Dentro del término del traslado, la sociedad demandada, por medio de abogado, contestó la demanda y formuló las excepciones que denominó y sustentó de la siguiente forma: a) “Ausencia de responsabilidad”. Por cuanto la lesión que se presentó en la demandante obedeció a una circunstancia propia del trabajo de parto no imputable a culpa contractual. [Folio 132] b) “Inevitabilidad de iatrogenia – causa extraña”.

Dado que el daño sufrido por el paciente se debió a una predisposición de la paciente, no obstante haber actuado el

médico según las reglas de su profesión y con la terapéutica adecuada. [Folio 132] c) “Ausencia de nexo causal”. Toda vez que la2005 383 01 5 entidad demandada cumplió a cabalidad las obligaciones asistenciales que estaban a su cargo, prestando en forma oportuna y diligente la atención médica requerida por la paciente. [Folio 133] d) “Temeridad”. Fundamentada en que la demanda carece de sustento fáctico, probatorio y jurídico que respalde las pretensiones planteadas en la misma. [Folio 133]

3. Celebrada la audiencia a que refiere el artículo 101 del Código de Procedimiento Civil, en presencia de las partes y sus apoderados, el juez declaró fracasada la etapa de conciliación por no haberse logrado un acuerdo. [F. 209]

4. En la misma audiencia se decretaron las pruebas las solicitadas por ambas partes. [Folio 210]

5. Agotada la etapa probatoria, se corrió traslado a las partes para que presentaran sus alegatos de conclusión. [Folio 651, cuaderno 2-A]

6. El 30 de abril de 2010 se dictó la sentencia que es objeto de atención en esta sede. En ella se negaron las pretensiones de la demanda y se condenó en costas a la parte actora. [Folio 785] Fundamentó el juez su fallo en la ausencia de elementos probatorios que permitieran establecer más allá de toda duda la culpa de los médicos que atendieron el parto,2005 383 01 6

pues por ningún medio se logró probar que la paciente tuvo un embarazo de alto riesgo, que debía practicársele una cesárea, o que la negligencia profesional fue la causante de la complicación sufrida por la demandante.

7. Inconforme con la decisión, la parte demandante la apeló por considerar que sí existen en la actuación los elementos de prueba suficientes para endilgar responsabilidad a la demandada. Adujo que el juez de instancia no tuvo en cuenta el dictamen de medicina legal; que está demostrado que hubo violación de reglamentos; que hubo impericia por parte de la médico que atendió el parto; además de negligencia e imprudencia por la deficiente atención del parto.

8. El abogado de la parte demandada, a su vez, solicitó a esta instancia la confirmación de la sentencia de primer grado, con sustento en que no existe en cabeza de su representada obligación de responder por la enfermedad de la actora, pues se probó que el desgarro es un riesgo inherente al trabajo de parto, y que durante este último se prestaron a la paciente todos los cuidados y tratamientos por ella requeridos.

II. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL

1. Ninguna duda se tiene respecto de la demostración de la relación jurídico-procesal que demanda la ley adjetiva civil para sustentar una decisión de mérito, tal2005 383 01 7 como lo estimara el señor juez que pronunció la sentencia.

2. En tratándose de responsabilidad civil por el ejercicio de la actividad médica, como la que aquí se acusa en la entidad demandada, no ha sido pacífica la posición de

la doctrina ni de la jurisprudencia con relación a cuál es la especie de contrato que se celebra y que da origen a la reclamación de indemnización por perjuicios. En realidad la ley civil no calificó la naturaleza jurídica de esta especie de contratos, limitándose a señalar que éstos se sujetarían a las normas del mandato, como igualmente a las reglas relativas al arrendamiento de servicios inmateriales en lo que no fuere contrario a aquella reglamentación. Y esto ha aparejado la afirmación de que no es posible, en derecho estricto, calificar como un mandato esa clase de convenciones, así se apliquen a ésta las típicas reglas de ese contrato. Habría que aceptar, con ALESSANDRI RODRÍGUEZ, que si la ley asimiló estos servicios al mandato, “fue porque creyó desdoroso reglamentarlos en el arrendamiento” , sin que ello signifique en manera alguna que tales servicios sean mandatos, sino “que simplemente ha determinado las reglas que se aplicarán en cuanto a los efectos de una obligación de esa clase, sin modificarles su carácter esencial”.1

1 ALESSANDRI RODRIGUEZ, Arturo. Derecho Civil. Contratos. Santiago de Chile: Editorial Zamorano y Caperán, 1976, pág. 189.2005 383 01 8 2.2. Pero independientemente de la naturaleza que ostente el contrato de asistencia médica, lo cierto es que la responsabilidad que del mismo se derive adquirirá una connotación diferente dependiendo de si la misma es de

medio o de resultado. A tal respecto, ha sido ya legendaria y tradicional la distinción entre estas dos clases de obligaciones. Y si bien no han faltado voces que han criticado esa clasificación, no es menos cierto que hoy en día tiene más actualidad que nunca, sobre todo cuando se trata de juzgar la responsabilidad civil de los profesionales del arte de curar, caso en el cual la prestación comprometida es de medios. La ley 23 de 1981 (código de ética médica) en su artículo 1° establece: “La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades…”; de donde se deduce que la medicina es una ciencia que impone a quien la ejerce una obligación de medios y no de resultados. Lo anterior quiere decir que el médico está comprometido con el paciente a aplicar todos los medios que se encuentren a su alcance para brindarle el mejor servicio, pero en ningún momento se obliga a ofrecerle resultados. La obligación del médico consiste, por tanto, en poner al servicio del paciente el caudal de conocimientos científicos que el título acredita y prestarle la diligente asistencia que su estado requiere.2005 383 01 9 En sentencia de 3 de noviembre de 1977 la Corte Suprema de Justicia consideró que por lo regular las obligaciones que para los médicos surgen son de medio, de ahí que éstos no se obliguen, según se dijo “a sanar el enfermo, sino a ejecutar correctamente el acto o serie de actos que, según los principios de su profesión, de ordinario deben ejecutarse para conseguir el resultado. El haber puesto estos medios, con arreglo a la ciencia y a la técnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones”.2

Y más recientemente, en sentencia de 30 de

deben ejecutarse para conseguir el resultado. El haber puesto estos medios, con arreglo a la ciencia y a la técnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones”.2

Y más recientemente, en sentencia de 30 de enero de 2001 señaló: “ hoy no se discute que el contrato de servicios profesionales implica para el galeno el compromiso si no exactamente de curar al enfermo, sí al menos de suministrarle los cuidados concienzudos, solícitos y conformes con los datos adquiridos por la ciencia, según expresiones con que la jurisprudencia francesa describe su comportamiento. Por tanto el médico tan sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamación, éste deberá probar la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curación”.3 El hecho de considerar que la obligación asumida por los médicos es de medios implica necesariamente la presencia de un factor de atribución subjetivo (culpabilidad) para que quede comprometida su responsabilidad civil. Sin

2 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia de 30 de enero de 2001.

M.P.: José Fernando Ramírez Gómez. Ref.: Exp. 5507. 3 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia de 30 de enero de 2001.

M.P.: José Fernando Ramírez Gómez. Ref.: Exp. 55072005 383 01 10 culpa (comprensiva de la culpa latu sensu y del dolo) no hay

responsabilidad civil médica. 2.3. Por culpa contractual –afirman PLANIOL y RIPERT– “hay que entender un acto sujeto a reproche, en el sentido de que el deudor incurre en una reprobación por un hecho preciso de acción o de comisión. La cuestión consiste en saber si la culpa así entendida es necesaria para que haya lugar a responsabilidad contractual.”4 Luego, por cuanto la culpa contractual consiste en un error de conducta a causa del cual se produce un daño patrimonial a otra persona, este error se ubica en la actuación del médico en sí misma y no en el resultado concreto de la acción. Lo anterior significa que para que el comportamiento del médico pueda configurarse como error de conducta capaz de producir un daño, debe ser de tal índole que otro profesional del área médica no hubiese incurrido en él si estuviese en las mismas circunstancias externas. Ello encuentra mayor claridad en la siguiente cita de SERRANO ESCOBAR: “del médico se espera todos los cuidados de un buen profesional de su especialidad: diligencia y prudencia máxima, en razón de la naturaleza de su misión; y es responsable cuando ha faltado a sus deberes, que dista mucho de ser una falta grave, por lo que debemos decir que hay falta médica cuando el profesional de la medicina asume una conducta contraria al deber preexistente

4 Citado por TAMAYO JARAMILLO, Javier. De la responsabilidad civil. Tomo I. Teoría general de la responsabilidad contractual. Bogotá: Temis, 1999. pág. 284.2005 383 01 11

en el contrato o en la ley, en que no incurriría un buen profesional de esta disciplina colocado en las mismas circunstancias del autor del daño.”5 En síntesis, habrá culpa médica cuando pueda imputarse a la conducta del profesional dolo, imprudencia, impericia, negligencia o violación de reglamentos que impidan un correcto cumplimiento de su obligación. Hay dolo “cuando el autor del hecho u omisión obra con el propósito deliberado de causar daño, cuando el móvil de su acción o abstención, el fin que con ella persigue es precisamente dañar a la persona o propiedad de otro”.6 Consiste la impericia en la falta de habilidad o destreza para realizar determinado trabajo o procedimiento; es la insuficiente capacidad profesional que conlleva inexorablemente al fracaso. “Hay impericia cuando faltan la capacidad, habilidad, experiencia y conocimiento de quien emprende un tratamiento, particularmente cuando éstas no han sido certificadas por alguna institución reconocida legalmente. Consiste pues en la incapacidad técnica para el ejercicio de la profesión médica y que equivale a la ‘ inobservation des regles d’art ’ de la doctrina francesa, a la ‘ malpractice’ de los anglosajones y al ‘ kunstfelher’ de los

5 SERRANO ESCOBAR, Luís Guillermo. Nuevos conceptos de responsabilidad médica. Ediciones Doctrina y Ley, pág. 119. 6 ALESSANDRI RODRÍGUEZ, Arturo. De la responsabilidad extracontractual en el derecho civil. Tomo I. Santiago de Chile: Imprenta Universal, 1987. pág. 163.2005 383 01 12

alemanes.”7 Se habla de negligencia “cuando a pesar del conocimiento de lo que debe hacerse, no se aplica y por lo tanto se produce un daño. Equivale a descuido u omisión. Aquí entran gran número de posibilidades, entre las que se incluyen todos los registros defectuosos en las historias clínicas. Se parte de la idea de que se comporta con negligencia quien viola un deber de atención. El artículo 2.356 del C.C. señala: ‘... por regla general todo daño que pueda imputarse a malicia o negligencia de otra persona, debe ser reparado por ésta... ’. En el caso de los médicos, la negligencia ha sido el medio para determinar la responsabilidad, generadora frecuente de culpa profesional. La Corte Suprema de Justicia manifiesta a este respecto: ‘el médico tiene el deber de poner todo cuidado y diligencia siempre que atienda o beneficie a sus pacientes con el fin de probar su curación o mejoría; el que por negligencia, descuido u omisión cause perjuicio en la salud de aquellos incurre en una conducta ilícita que será calificada por el juez según su magnitud’.”8 Mientras que por imprudencia se entiende “una acción temeraria que se efectúa a pesar de haberse previsto el resultado adverso que ocasiona el daño en el enfermo. Esto equivale a efectuar un acto médico sin las debidas precauciones. Es la conducta opuesta a la que aconsejaría la

7 GUZMÁN, Fernando y otros. De la responsabilidad civil médica. Bogotá: Ediciones rosaristas, Diké, 1995. pág. 81. 8 GUZMÁN, Fernando y otros. Op. Cit. Pág. 213.2005 383 01 13 experiencia y el buen sentido de un especialista en determinado aspecto de la medicina.”9

rosaristas, Diké, 1995. pág. 81. 8 GUZMÁN, Fernando y otros. Op. Cit. Pág. 213.2005 383 01 13 experiencia y el buen sentido de un especialista en determinado aspecto de la medicina.”9 2.4. El fundamento de la responsabilidad en esta clase de obligaciones encuentra su núcleo esencial en el concepto de culpa probada , lo que de suyo descarta su presunción dado que, de admitirse, sería suficiente con establecer el daño ocasionado al demandante sin que existiera necesidad de demostrar los hechos que lo causaron. En concreto, demostrado aquél se presumiría la culpa del demandado. Paralelamente al principio general de la culpa probada, se ha abierto camino la tesis de la denominada “culpa virtual” y la teoría de la “probabilidad suficiente”, que han encontrado campo abonado en alguna parte de la jurisprudencia, para paliar el rigor probatorio que pesa sobre el demandante y encaminada, más específicamente aún, a satisfacer los daños producidos por un error médico durante una intervención o las consecuencias colaterales de la misma. El aforismo romano res ipsa loquitor o “las cosas hablan por sí solas” ha sido la fuente de estas construcciones teóricas. Al igual que en la culpa probada, se parte de la base que al demandante le corresponde la carga de la prueba, mas soportada en una cadena de hechos y circunstancias que lleven al juez la certeza o la convicción

9 GUZMÁN, Fernando y otros. Op. Cit. Pág. 215.2005 383 01 14 íntima de que el demandado se comportó culposamente y el daño por tanto no encuentra una explicación distinta a la comisión de la conducta culposa.

9 GUZMÁN, Fernando y otros. Op. Cit. Pág. 215.2005 383 01 14 íntima de que el demandado se comportó culposamente y el daño por tanto no encuentra una explicación distinta a la comisión de la conducta culposa. Igualmente se ha buscado, dentro del campo probatorio, obligar a las partes en el conflicto a aportar los medios que estimen conducentes para lograr el conocimiento de la verdad real de los hechos, sin que la teoría implique invertir la carga de la prueba. Es la consideración de la regla de distribución de la carga de la prueba la que orienta la teoría para que la asuma quien esté en mejores condiciones para producirla, dependiendo de las circunstancias de cada caso concreto. Se ha advertido por la doctrina y la jurisprudencia, en efecto, que si bien por norma general al actor le corresponde la demostración de los hechos y cargos que fundamentan sus pretensiones, con frecuencia se advierten situaciones que tornan extremadamente difícil, si no imposible, aquellas comprobaciones de lo que son ejemplo las intervenciones médico-quirúrgicas ya que, por su naturaleza, exclusividad y privacidad se constituyen, en determinado momento, en una infranqueable barrera para el demandante obligado a establecer aspectos científicos o técnicos profesionales que son soporte de los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula al demandado. De allí que sería inocultable beneficio para la administración de justicia en general que, en lugar de requerir los medios de

prueba de esa conducta exclusivamente del actor, se2005 383 01 15 procurara que los médicos fueran los que, por encontrarse en condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan. De esta suerte –y en el sentir del Consejo de Estado, de donde se han tomado estas consideraciones– podrán los médicos exonerarse de responsabilidad demostrando que actuaron con la eficacia, prudencia e idoneidad requeridas por las circunstancias propias del caso concreto, y llevando al sentenciador, de forma tal, un mejor conocimiento de las causas, procedimientos, técnicas y motivos que condujeron al profesional a asumir determinada conducta o tratamiento. Es inocultable que esa tesis, calificada dentro del marco probatorio como la “carga dinámica de la prueba” y aplicada esencialmente en presencia de una falla del servicio por el derecho administrativo, podría ser un instrumento idóneo al servicio del sentenciador para apoyar sus decisiones en aquellos supuestos en que la demanda tuviera como sustento una responsabilidad civil extracontractual, en donde es evidente que se parte de una presunción de culpa. Mas cuando ésta proviene de una relación ajustada entre las partes, sería admisible la teoría pero atendiendo al valladar impuesto por las normas que regulan el mandato. La otra tesis que en materia de responsabilidad2005 383 01 16 médica se ha ventilado en la jurisprudencia nacional es la que se ha denominado como teoría de la “probabilidad suficiente”; conforme a la cual, dada la dificultad que representa para el demandante la demostración de la relación de causalidad entre el comportamiento del profesional y el daño irrogado, se autoriza al sentenciador para estos eventos

se ha denominado como teoría de la “probabilidad suficiente”; conforme a la cual, dada la dificultad que representa para el demandante la demostración de la relación de causalidad entre el comportamiento del profesional y el daño irrogado, se autoriza al sentenciador para estos eventos una excepción a la regla de que la finalidad de la prueba es la convicción, la certeza del juez; permitiéndose su aceptación con la alta probabilidad de su existencia. Así lo expresó la sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia de 1999, que en lo pertinente señaló: “...El Juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante...” (...)2005 383 01 17 “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no

sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esta materia ‘el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia...”10 A su vez, la Corte Suprema de Justicia en un primer momento consideró que en el preciso campo de la responsabilidad médica, lo determinante era establecer la presencia o no de la culpa del galeno, independientemente de que la causa de la misma fuera de estirpe contractual o extracontractual. Posteriormente, en reciente jurisprudencia, se precisó por la Alta Corporación que el núcleo del problema radicaba, “antes que en la demostración de la culpa, en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente”. En dicho pronunciamiento la Corte, además de concretar el punto de análisis en estos supuestos, puso de presente la necesidad de apelar al memorado principio de la “carga dinámica de la prueba”, dicha doctrina se sintetizó en los siguientes términos:

10 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia de 3 de mayo de 1999. C.P.: Dr. Ricardo Hoyos Duque.2005 383 01 18 “Aunque para la Corte es claro que los presupuestos de la responsabilidad civil del médico no son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de

asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado), y que en torno a ese panorama axiológico debe operar el principio de la carga de la prueba (artículo 177 del Código de Procedimiento Civil), visto con un sentido dinámico, socializante y moralizador, esto es, distribuyéndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que están en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues éste es el principio implícito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negacione s indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente , porque como desde 1940 lo afirmó la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamente importante, “el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio causado”. Y, seguidamente agregó:2005 383 01 19 “En conclusión y para ser coherentes en el estudio del tema, se pudiera afirmar que en este tipo de

responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación del servicio médico, de la atención y el cuidado. Igualmente, corresponde al paciente, probar el daño padecido (lesión física o psíquica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, como antes se explicó, que lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa. Pero es precisamente en este sector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también aquellos donde cobre vigencia ese carácter dinámico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de

lealtad y colaboración, y dadas las circunstancias de hecho,2005 383 01 20 la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisión. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las características particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la corrección del acto médico (lex artix).11

3. Habiendo analizado hasta este punto el tipo de responsabilidad que subyace al contrato de servicios médicos; y quedando consignado que por tratarse de un contrato que involucra una obligación de medios el régimen de la carga de la prueba exige que se demuestre la culpa del profesional de la salud, resulta ahora pertinente proceder a examinar el grado de responsabilidad de los diferentes sujetos que de una u otra manera intervinieron en la prestación del servicio médico. 3.1. No en todos los casos, y probablemente solo en muy pocos de ellos, la responsabilidad médica recaerá exclusivamente en el facultativo, pues es innegable que en los contratos de servicios médicos celebrados en la actualidad interviene una pluralidad de personas que torna complejas, en grado sumo, las relaciones jurídicas que subyacen a este tipo de obligaciones. Y es que la inclusión del servicio de salud dentro de un sistema de seguridad social integral ha hecho inevitable la mediación de distintas

11 Corte Suprema de Justicia., Sala de Casación Civil. M.P. Dr. José Fernando Ramírez

Gómez. Sentencia del 30 de enero de 2001., Expediente No. 55072005 383 01 21 entidades o personas en la prestación del servicio médico, cada una de las cuales asume una función diferente que incide en el resultado final y permite endilgarles responsabilidad según hayan cumplido o no las obligaciones a ellas asignadas por virtud de la ley o del contrato. Así las cosas, habrá de dilucidarse en cada caso particular la relación jurídica que existe entre las diferentes personas que conforman el servicio de salud, y la que surge entre éstas y el paciente, a fin de poder establecer con precisión y justicia el grado de responsabilidad que atañe a cada uno de los sujetos que de una u otra manera se encuentran inmersos en la prestación del servicio médico. En tal sentido, será diferente la responsabilidad del profesional de la salud que labora en forma independiente, de la de aquél que lo hace al servicio de una entidad o institución. Como también serán diferentes las circunstancias si el paciente contrata con la institución prestadora, con el médico de modo directo, o si lo hace con la entidad promotora de salud, siendo esto último lo que más ocurre, dada la generalización del principio de la obligatoriedad que inspira el régimen de seguridad social en salud y según el cual la afiliación al sistema general de salud es obligatoria para todos los habitantes de Colombia (artículo 153, Ley 100 de 1993). En este último evento el paciente no escoge ni la cl