TSDJ BOG - Sentencia 11001 2205 000 2025 01306 01 de 2026

LORENZO TORRES RUSSY Magistrado Ponente SUMARIO –APELACION PROVIDENCIAPROMOVIDO POR JOSE VICENTE HERNANDEZ MARTINEZ CONTRA SANITAS EPS S.A.S EXPEDIENTE N° 11001 2205 000 2025 01306 01 Bogotá D.C., Veintisiete (27) de marzo de dos mil veintiséis (2026). SENTENCIA Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por SANITAS EPS S.A.S contra el fallo emitido el 24 de julio de 2025, por la Superintendencia Nacional de Salud – Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación-, impugnación concedida por auto del 28 de agosto de 2025 (fl. 44) y remitido el expediente a esta Corporación el 27 de octubre de 2025 (C2 fl. 1).2 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas I. OBJETO DE LA ACCIÓN El señor José Vicente Hernández Martínez, mediante apoderado judicial, solicitó que se ordenara a la accionada Sanitas EPS S.A.S, el reconocimiento económico de $7.325.500, por concepto de los gastos en que incurrió derivados de consultas, exámenes, honorarios médicos, material de osteosíntesis y procedimiento quirúrgico de osteosíntesis de fractura compleja del radio como consecuencia del accidente padecido el día 12 de noviembre de 2022, así como a la indexación de las sumas y la condena en costas procesales a la parte demandada. Fundamentó sus pretensiones en síntesis y para lo que interesa al proceso en que el señor José Vicente Hernández Martínez encontrándose afiliado a la EPS Sanitas, el día 12 de noviembre de 2022, requirió atención médica inmediata del servicio de urgencias de la Clínica

sus pretensiones en síntesis y para lo que interesa al proceso en que el señor José Vicente Hernández Martínez encontrándose afiliado a la EPS Sanitas, el día 12 de noviembre de 2022, requirió atención médica inmediata del servicio de urgencias de la Clínica Medilaser S.A.S., en la ciudad de Tunja con motivo de un accidente sufrido en su muñeca izquierda; que una vez fue valorado fue diagnosticado con fractura de la epífisis inferior del cúbito y del radio, contusión de otras partes de la muñeca y de la mano; que en razón de lo anterior, se le indicó que debía ser sometido a procedimiento quirúrgico de reducción abierta de epífisis separada de radio y cúbito con fijación, solicitándose la autorización a Sanitas EPS S.A.S. para llevar a cabo dicho procedimiento; que pasado un mes desde la ocurrencia de los hechos no contaba con notificación de autorización alguna de parte de la EPS SANITAS S.A., para llevar a cabo el procedimiento, motivo por cual decide acudir a un servicio3 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas médico particular; que el 14 de diciembre de 2022, fue sometido a un procedimiento quirúrgico osteosíntesis de fractura compleja radio distal izquierdo, el cual se realizó por medio de servicios particulares con el Dr. Manuel Alejandro Torres Aguirre y debió sufragar los gastos referentes a tales procedimientos $7.325.500 (honorarios, gastos administrativos, material osteosíntesis). II. RESPUESTA DE LA DEMANDADA Sanitas

EPS S.A.S., contestó la demanda oponiéndose a cada una de las pretensiones y rebatió los argumentos del demandante aduciendo que el actor no cumplió los requisitos legales previstos en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 para que prospere la solicitud de reembolso, asimismo, indicó que garantizó todos los servicios requeridos por el accionante emitiendo las autorizaciones correspondientes, no obstante, el actor decidió asumir los costos sin previa autorización de la EPS. Propuso entre otras las excepciones de mérito que denominó: prestación integral del servicio de salud por parte de EPS sanitas al demandante, incumplimiento de los presupuesto legales para el reconocimiento económico de gastos asumidos por el afiliado, ausencia de obligación de Eps sanitas en el reconocimiento de reembolsos por procedimientos médicos y cobro de lo no debido. III. DECISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA La Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación, en sentencia del 24 de julio de 2025, resolvió lo siguiente:4 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas

Como fundamento de la decisión concluyó que el cuadro clínico de fractura de la epífisis inferior del cúbito y radio; contusión de otras partes de la muñeca y de la mano presentado por el actor constituía una atención de urgencia, tal y como se acreditaba en la historia clínica correspondiente a su ingreso en la IPS Clínica Medilaser de la ciudad de Tunja, el día 12 de noviembre de 2022. Asimismo, enfatizó que la atención inicial de urgencias constituía una prestación cierta que se encontraba expresamente consagrada en el Plan de Beneficios de Salud como un derecho que le asistía a todos los beneficiarios de dicho plan, que implicaba la efectividad del derecho a la salud como derecho fundamental.5 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas IV. RECURSO DE IMPUGNACIÓN EPS Sanitas, presentó recurso de apelación con el fin de revocar la sentencia No. S2025-000850 del 24/07/2025, fundamentando el mismo en que se había acreditado que la EPS garantizó al usuario los servicios de salud requeridos y ordenados por los médicos tratantes en cumplimiento al principio de integralidad a través del servicio de urgencias suministrado por la Clínica Medilaser S.A.S. así como con la expedición de las autorizaciones de los servicios requeridos. igualmente, enfatizó que se pasaron por alto los siguientes aspectos relevantes: que se dejó como observación en la orden medica del 12/11/2022 por la IPS Clínica Laser que la cirugía debería ser programada como urgencia diferida, es decir, que no requería solución de forma

inmediata, que los servicios médicos ordenados en la Clínica Medilaser S.A.S. el 12 de noviembre de 2022, fueron autorizados por EPS SANITAS con vigencia a partir del 16 y 17 de noviembre de 2022; que desde el 17 de noviembre de 2022, se emitió autorización para el suministro de material de osteosíntesis, en estado Anulado por no uso del volante, y el 27 de noviembre de 2022 se expidió nuevamente orden respecto al “SUMINISTRO MATERIAL OSTEOSINTESIS y a pesar de ello el 23 de noviembre de 20212 el paciente desistió de la cirugía. V. CONSIDERACIONES Para resolver, conviene recordar lo señalado en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 y en el artículo 14 de la Resolución6 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas N° 5261 de 1994 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, se colige que el reconocimiento de reembolsos por gastos de servicios de salud procede en los siguientes casos: 1. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen. 2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica. 3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. Así mismo, se tiene que para el reconocimiento de dichos

específica. 3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. Así mismo, se tiene que para el reconocimiento de dichos reembolsos se requiere: i) que la solicitud se realice en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y ii) adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Verificado el soporte documental allegado tanto por la parte actora como por la EPS demandada no es posible concluir situación distinta a la determinada por el a quo, nótese como7 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas el actor recibió atención de urgencias el día 12/11/2022, por especialista en ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA de la clínica IPS Medilaser Tunja por el diagnostico de fractura en la muñeca izquierda, oportunidad en la que se registró en las observaciones: programación urgencia diferida y se señaló surtido completo instrumental y soporte, asimismo, se observa que transcurridos 4 días desde el evento se emitió la respectiva orden de autorización No. 204058887 para la práctica de la cirugía (16/11/2022) y hasta el 27 de noviembre de 2022, se emitió la autorización No. 205171072 para el suministro del material de osteosíntesis, pero sin que existiera soporte de la programación de la fecha de cirugía. Adicionalmente, se aprecia que en la historia clínica expedida por la IPS HEALTH – BONES el 9 de diciembre de 2022, el médico tratante señaló que el actor requería en forma prioritaria cirugía de radio distal y que entre mas pasara el tiempo sin

de cirugía. Adicionalmente, se aprecia que en la historia clínica expedida por la IPS HEALTH – BONES el 9 de diciembre de 2022, el médico tratante señaló que el actor requería en forma prioritaria cirugía de radio distal y que entre mas pasara el tiempo sin cirugía el pronostico de la movilidad articular podría ser perjudicial tal y como se observa a continuación:8 Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas Lo anterior, evidencia claramente la negligencia con la que la EPS, dio manejo al caso, por lo que no es posible encontrar que el servicio requerido se brindó con la oportunidad que el mismo exigía, debiéndose recordar que las EPS de conformidad con lo señalado en el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, tienen como función básica asignada por la Ley “(…) garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados (…)” y dentro de las funciones que le compelen a la misma de acuerdo con lo establecido en el numeral 6 del artículo 178 Ibidem, se encontraba “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. Bajo las anteriores consideraciones se procederá a confirmar la decisión de la Superintendencia Nacional de Salud. Sin costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, D. C., administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE: PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de9

Sumario Apelación Providencia N° 2025 01306 01 José Vicente Hernández Martínez EPS Sanitas

Conciliación de fecha 24 de julio de 2025, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva.

SEGUNDO: Sin COSTAS en esta instancia.

Esta decisión se notificará por edicto.

Los Magistrados,

LORENZO TORRES RUSSY

RHINA PATRICIA ESCOBAR BARBOZA

ELCY JIMENA VALENCIA CASTRILLÓN